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Sevrage tabagique

Par Douglas E. Jorenby, PhD, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health;UW -Center for Tobacco Research and Intervention

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La plupart des fumeurs veulent arrêter de fumer et ont essayé de le faire avec un succès limité. Les interventions efficaces comprennent des conseils pour arrête de fumer et un traitement médicamenteux, comme la varénicline, le bupropion, ou un produit de remplacement de la nicotine.

Environ 70% des fumeurs aux USA disent qu’ils veulent arrêter de fumer et ont déjà essayé d’arrêter au moins 1 fois. Parmi, les barrières se trouvent les symptômes de sevrage

Sevrage

Les symptômes de sevrage sont souvent si puissants que, même en ayant conscience des risques pour la santé, de nombreux fumeurs ne sont pas disposés à arrêter de fumer. Le sevrage tabagique peut entraîner des symptômes importants, notamment un désir intense de fumer, mais aussi souvent un état d’anxiété, une dépression (dans la plupart des cas légère, mais parfois sévère), des troubles de la concentration, une irritabilité, une agitation, une insomnie, une sensation de faim, des céphalées, des troubles gastro-intestinaux et des troubles du sommeil. Ces symptômes sont plus importants durant la première semaine (lorsque la plupart des fumeurs essaient d'arrêter après une rechute), et la plupart s'amendent en 2 semaines chez la plupart des fumeurs, mais certains symptômes peuvent continuer pendant des mois. La prise de poids est fréquente; les personnes qui arrêtent de fumer prennent en moyenne 4 à 5 kg, et la prise de poids est une autre raison de recommencer à fumer. Une toux et des ulcères buccaux peuvent se développer temporairement après avoir arrêté le tabagisme.

Pronostic

Environ 20 millions de fumeurs aux USA essayent d’arrêter de fumer chaque année (presque la moitié des fumeurs), habituellement en utilisant des techniques non validées, aboutissant à une rechute en quelques jours, semaines ou mois. Beaucoup passent par plusieurs périodes de rechute et de rémission. Le taux de réussite à long terme de l'arrêt du tabac sans aide est d'environ 5%. En revanche, des taux de succès à 1 an allant jusqu’à 20 à 30% sont obtenus chez les fumeurs qui utilisent les méthodes d’efficacité prouvée et les médicaments recommandés.

La plupart des fumeurs de < 18 ans pensent qu’ils auront arrêté d’ici à 5 ans et plus de 40 à 50% affirment avoir déjà essayé d’arrêter de fumer lors de l’année précédente. Cependant, selon des études transversales, 73% des lycéens fumant tous les jours continuent de le faire 5 à 6 ans plus tard.

Interventions

Le conseil basé sur les preuves et le traitement médicamenteux sont deux traitements efficaces de la dépendance au tabac; l’association du conseil et d’un traitement médicamenteux est plus efficace que chacune des modalités prises isolément. (V. aussi information sur l'arrêt du tabac de l'US Department of Health and Human Services Public Health Service Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.)

Le tabagisme a beaucoup des caractéristiques d'une maladie chronique. L'approche optimale fondée sur les preuves, des fumeurs, en particulier de ceux peu disposés à arrêter ou de ceux qui n'ont pas encore envisagé d'arrêter, doit être guidée par les mêmes principes que ceux guidant la prise en charge des maladies chroniques, c.-à-d.,

  • Constamment évaluer et surveiller le statut tabagique

  • Utiliser différentes interventions basées sur les preuves (ou une association de ces pratiques) chez différents patients et en s'appuyant sur leurs expériences antérieures et leurs préférences de traitements

  • Encourager l'abstinence temporaire et la réduction de la consommation dans le cas des patients qui n'arrêtent pas de fumer tout en soulignant que l'abstinence est le but ultime

Bien que la réduction de la consommation puisse augmenter la motivation à arrêter (en particulier lorsqu'elle est associée à des substituts nicotiniques), il faut rappeler aux fumeurs que diminuer le nombre de cigarettes fumées peut ne pas améliorer la santé, car lorsqu'ils diminuent le nombre quotidien de cigarettes, le plus souvent les fumeurs inhalent plus la fumée de leur cigarette (et donc plus de toxines) pour maintenir l'apport de nicotine.

Conseil basé sur les preuves (evidence-based counseling)

Le conseil repose sur les 5 points suivants:

  • Demander à chaque consultation si le patient fume et documenter la réponse.

  • Conseiller à tous les fumeurs d'arrêter avec des termes clairs, personnalisés et précis qu'ils peuvent comprendre.

  • Évaluer la volonté du fumeur d'arrêter dans les 30 j.

  • Aider les fumeurs qui ont envie d'arrêter avec des conseils brefs et un traitement médicamenteux.

  • Organiser un suivi, de préférence au cours de la première semaine suivant l'arrêt.

Pour les fumeurs disposés à arrêter, les médecins doivent établir une date d'arrêt, de préférence dans les 2 semaines et insister sur le fait qu'il vaut mieux arrêter complètement plutôt que de réduire la consommation. On peut évoquer les précédentes expériences d'arrêt du tabac pour identifier ce qui a et ce qui n'a pas aidé et il faut identifier les causes d'une éventuelle reprise ou proposer des défis pour l'arrêt. Par exemple, la consommation d'alcool est associée à la rechute, raisons pour laquelle la restriction ou l'abstinence d'alcool doivent être discutées. En outre, l’arrêt est plus difficile si le patient vit avec un autre fumeur à domicile; les conjoints et les autres personnes partageant le domicile peuvent être encouragés à arrêter en même temps. En général, les fumeurs doivent avoir reçu pour instruction de rechercher un soutien social parmi leur famille et leurs amis durant leur tentative de sevrage du tabac, et les médecins doivent renforcer leur disponibilité et leur assistance pour soutenir cette tentative.

En plus des conseils concis prodigués par le médecin au patient fumeur, des programmes de counseling peuvent aider. Habituellement, des techniques cognitivo-comportementales sont utilisées comme on en trouve dans divers programmes de santé, payants ou gratuits. Les taux de succès sont plus élevés dans ce type de programme que dans ceux d'autogestion. Tous les États des USA ont mis en place des services téléphoniques de soutien qui peuvent fournir une assistance supplémentaire aux fumeurs essayant d'arrêter de fumer (et parfois des traitements nicotiniques de substitution). On peut appeler 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) sans frais partout aux USA. Les "QUIT LINES" semblent être au moins aussi efficaces que le conseil interpersonnel.

Médicaments

Les médicaments ayant démontré leur efficacité et sécurité dans le sevrage tabagique sont la varénicline, le bupropion à libération prolongée et les 5 types de nicotine (sous forme de gommes, de pastilles, de timbres, d'inhaleurs et de spray nasal, Médicaments d'aide au sevrage tabagique). Le mécanisme d'action du bupropion serait l'augmentation du relargage dans le cerveau de la noradrénaline et la dopamine. La varénicline agit au niveau du récepteur nicotinique de l'acétylcholine (la sous-unité α-4β-2), où il agit comme un agoniste partiel, avec des effets nicotiniques et comme un antagoniste partiel, bloquant les effets de la nicotine. La cytisine, un médicament qui n'est pas encore couramment utilisé, semble fonctionner par le biais d'un mécanisme similaire, et les données préliminaires sont encourageantes. Certaines preuves suggèrent que la varénicline est le traitement disponible en monothérapie, le plus efficace dans le sevrage tabagique.

La recherche suggère que les associations de différents produits de remplacement de la nicotine sont plus efficaces que les produits simples. Par exemple, l'association d'un timbre à la nicotine avec un médicament à la nicotine à plus courte durée d'action (p. ex., une pastille, une gomme, un spray nasal, un inhalateur) est plus efficace que la monothérapie. Utilisé en association, le patch permet de maintenir des niveaux constants de nicotine dans le sang, et l'utilisation de gommes, de pastilles, ou d'inhaleurs permet au patient d'augmenter rapidement le taux de nicotine en réponse aux sensations de besoins immédiates et intenses.

Certains fumeurs peuvent s’inquiéter de rester dépendants à la nicotine après utilisation de produits de substitution à la nicotine pour le sevrage tabagique; cependant, une telle dépendance persiste rarement. Le choix des médicaments est guidé par les habitudes du médecin, les préférences du fumeur et ses expériences précédentes (positives ou négatives) et les contre-indications possibles.

Malgré leur efficacité prouvée, les médicaments du sevrage tabagique ne sont utilisés que par < 25% des fumeurs qui essaient d'arrêter de fumer. Ce faible taux s'explique par le faible taux de remboursement, les préoccupations des médecins quant aux dangers d'un tabagisme concomitant à l'utilisation d'un substitut nicotinique, et le découragement lié à des tentatives précédentes ayant échoué.

Des traitements sont actuellement à l'étude pour faciliter le sevrage tabagique dont un vaccin qui fait que la nicotine est interceptée avant qu'elle n'atteigne le cerveau et des médicaments, la sélégiline, la bromocriptine et le topiramate.

Médicaments d'aide au sevrage tabagique

Médicament

Posologie

Durée

Effets indésirables

Commentaires

Bupropion à libération prolongée

150 mg chaque matin pendant 3 j (début 1–2 semaines avant d'arrêter le tabac), puis 150 mg bid

7–12 semaines initialement (pendant jusqu'à 6 mois)

Insomnie

Sécheresse de la bouche

Éventuellement symptômes neuropsychiatriques graves* (p. ex., changement de comportement, agitation, humeur dépressive, idées et comportements suicidaires)

Sur ordonnance seulement

Contre-indiqué en cas d'antécédent de convulsions, de troubles de la prise alimentaire et en cas d'administration d'IMAO au cours des 2 semaines précédentes

Gommes à la nicotine

Si tabagisme > 30 min après le réveil: 2 mg

Si tabagisme < 30 min après le réveil: 4 mg

Horaire de prises pour les deux dosages:

1 q 1–2 h sem 1–6

1 q 2–4 h sem 7–9

1 q 4–8 h sem10–12

Jusqu'à 6 mois

Maux de bouche

Dyspepsie

Seulement en vente libre

Une lente mastication est recommandée afin d'optimiser le passage vers la circulation sanguine et de réduire l'irritation gastrique et œsophagienne

Comprimés de nicotine

Si tabagisme > 30 min après le réveil: 2 mg

Si tabagisme < 30 min après le réveil: 4 mg

Horaire de prises pour les deux dosages:

1 q 1–2 h sem 1–6

1 q 2–4 h sem 7–9

1 q 4–8 h sem10–12

Jusqu'à 6 mois

Nausées

Insomnie

Seulement en vente libre

Un inhaleur de nicotine

6–16 cartouches/j durant les 6–12 premières sem, ensuite réduits au cours de 6–12 semaines

3–6 mois suivants

Irritation locale de la bouche et de la gorge

Sur ordonnance seulement

La nicotine pulvérisation nasal

8–40 des doses/j

(1 dose = 1 vaporisation dans chaque narine)

14 semaines

Irritation nasale et pharyngée

Sur ordonnance seulement

Le pic plasmatique est atteint plus tôt (dans les 10 min) qu'avec d'autres produits de substitution nicotinique

Timbre à la nicotine

21 mg/24 h pendant 6 semaines, puis 14 mg/24 h pendant 2 semaines, puis 7 mg/24 h pendant 2 semaines

Si tabagisme > 10 cigarettes/j: 21 mg comme dose initiale

Si tabagisme < 10 cigarettes/j: 14 mg comme dose initiale durant

10 semaines

Réaction cutanée locale

Insomnie

Vendus avec et sans prescription

Réactions cutanées locales peut-être moins probables si l'emplacement du patch est modifié chaque jour

Varénicline

0,5 mg po 1 fois/j pendant 3 j, puis 0,5 mg bid pendant 4 j, puis 1 mg bid

12–24 semaines

Le plus souvent, troubles du sommeil et nausées

Éventuellement symptômes neuropsychiatriques graves* (p. ex., changement de comportement, agitation, humeur dépressive, idées et comportements suicidaires)

Sur ordonnance seulement

*Des troubles neuropsychiatriques ont été rapportés, mais les données des essais cliniques n'ont pas confirmé une relation de cause à effet; la détection d'une telle association peut être confondue avec la présence de manifestations en lien avec le sevrage en nicotine.

Une plus longue durée de traitement peut augmenter les chances d'abstinence à long terme chez les patients qui ont arrêté de fumer après 12 semaines d'utilisation de la varénicline.

IMAO = inhibiteur de la monoamine-oxydase.

Sécurité du médicament

Les contre-indications au bupropion comprennent les antécédents de convulsions, les troubles de la prise alimentaire et l'administration d'un inhibiteur de la monoamine-oxydase au cours des 2 semaines précédentes.

Un lien éventuel entre le bupropion et la varénicline et le risque de suicide n'est pas clair. La varénicline et le bupropion peuvent augmenter le risque de troubles graves et d'accidents neuropsychiatriques. En 2009, la FDA a publié une mise en garde appuyée au sujet de ces deux médicaments concernant ces effets indésirables possibles. Cependant, la plupart des experts recommandent pour la majorité des fumeurs, la prescription de varénicline car les risques du tabagisme dépassent largement les risques possibles dus à la prise du médicament. Mais la varénicline doit être évitée chez les fumeurs présentant un risque suicidaire, des troubles psychiatriques non stabilisés ou une possible dépression sévère.

Les traitements nicotiniques substitutifs doivent être utilisés avec précautions chez les fumeurs en présence de certains risques cardiovasculaires (moins de 2 semaines après un infarctus du myocarde, avec troubles du rythme graves ou angor instable); cependant, la plupart des données suggèrent que cette utilisation est sans danger. Les gommes à la nicotine sont contre-indiquées chez les fumeurs en cas de syndrome de l'articulation temporomaxillaire et les timbres à la nicotine sont contre-indiqués chez les fumeurs en cas d'hypersensibilité cutanée sévère.

En raison de données insuffisantes sur la sécurité et/ou leur efficacité, ces médicaments ne sont pas recommandés pour les cas suivants:

  • Femmes enceintes fumeuses

  • Fumeurs légers (< 10 cigarettes/j)

  • Adolescents (< 18 ans)

  • Consommateurs de tabac non à fumer

Sevrage chez l'enfant

Les conseils chez l’enfant sont les mêmes que chez l’adulte; cependant, les médicaments ne sont pas recommandés chez les fumeurs de moins de 18 ans. (V. aussi le guide CDC Youth Tobacco Cessation.)

Il est conseillé de dépister le tabagisme et les facteurs de risque chez l'enfant dès l'âge de 10 ans. Il faut donner des conseils aux parents pour maintenir un environnement domestique sans tabac et pour qu'ils expliquent à leurs enfants de rester non-fumeurs.

Les thérapies cognitivocomportementales, qui consistent à aider le patient à prendre conscience de son tabagisme, à le motiver pour s'arrêter, à l'y préparer et à lui proposer des stratégies pour ne pas reprendre, sont efficaces pour traiter la dépendance à la nicotine. Les approches alternatives à l'arrêt du tabac, comme l'hypnose et l'acupuncture, n'ont pas été suffisamment étudiées et ne peuvent pas être recommandées systématiquement.

Arrêt des produits à base de tabac autres que la cigarette

Il a été démontré que les conseils d'arrêt pour les utilisateurs de tabac sans fumer, comme pour les fumeurs de cigarettes, sont efficaces. Cependant, il n'a pas été démontré que les médicaments sont efficaces chez les utilisateurs de tabac sans fumer.

L'efficacité des traitements de sevrage pour les fumeurs de pipe et de cigare n'est pas bien documentée. En outre, le sevrage peut être affecté par le fait que des cigarettes sont également fumées et par le fait que les fumeurs inhalent ou non.

Points clés

  • Environ la moitié des fumeurs essaient d'arrêter chaque année, mais peu réussissent pleinement.

  • Les méthodes de sevrage tabagique basées sur les preuves augmentent le taux de réussite à 1 an d'environ 5% à 20 à 30%.

  • Utiliser des méthodes de conseil fondées sur des preuves, y compris les conseils de médecin et l'orientation vers des programmes de sevrage, dans le cas de patients désirant arrêter de fumer.

  • Envisager un traitement médicamenteux (p. ex., par la varénicline ou des associations de produits de remplacement de la nicotine).

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