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Tabac

Par Douglas E. Jorenby, PhD, Professor of Medicine; Director of Clinical Services, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health; University of Wisconsin Center for Tobacco Research and Intervention

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Le tabagisme est un problème majeur de santé publique et individuelle. La dépendance se développe rapidement. Les conséquences majeures comprennent le décès prématuré et la morbidité par maladie coronarienne, le cancer du poumon, la BPCO et d'autres troubles. On doit proposer aux fumeurs des interventions de sevrage tabagique.

Le tabagisme, bien qu'en baisse aux États-Unis, reste très fréquent. Le tabac est utilisé pour les effets agréables de son principal ingrédient actif, la nicotine. La nicotine peut être toxique, et les produits de combustion du tabac contiennent d'autres substances susceptibles de causer une morbidité et une mortalité significatives.

Épidémiologie

Le tabac est presque toujours fumé, principalement sous forme de cigarettes. Le tabagisme est la forme la plus dangereuse de consommation du tabac. Cependant, tous les produits à base de tabac contiennent des toxines et des cancérogènes possibles; même des produits à base de tabac sans fumée ne sont pas des alternatives sûres à l'usage du tabac.

Cigarettes

Depuis 1964, le nombre de fumeurs a diminué aux États-Unis, suite aux déclarations du responsable des services de Santé établissant un lien entre le tabagisme et certaines maladies. Cependant, près de 20% des adultes continuent de fumer. Le tabagisme touche davantage les hommes, les sujets à faible niveau d'éducation, les personnes qui vivent à la limite ou sous le seuil de pauvreté, les personnes souffrant de troubles psychiatriques (dont la consommation d'alcool et de drogues) les Amérindiens et les Alaskiens. Les Américains d'origine asiatique et hispanique fument moins.

La plupart des fumeurs commencent durant l'enfance. Les enfants peuvent commencer à fumer dès l'âge de 5 ans. Environ 31% deviennent dépendants avant l’âge de 16 ans et plus de la moitié avant 18 ans et l’âge de consommation de la première cigarette continue à diminuer. Plus l'âge de début du tabagisme est faible, plus il est probable qu'il se maintiendra. Les facteurs de risque d'initiation pendant l'enfance sont les suivants

  • Les enfants commencent à fumer pour imiter leurs parents, leurs amis et leurs modèles (p. ex., les célébrités)

  • Mauvais résultats scolaires

  • Une mauvaise relation avec les parents ou une famille monoparentale

  • Dans le cadre d'un comportement à risque (p. ex., un régime excessif, en particulier chez les filles; les bagarres et la conduite en état d'ébriété, en particulier chez les garçons)

  • La disponibilité des cigarettes

  • Difficulté à résoudre les problèmes

Autres formes d'utilisation du tabac

Très peu de personnes fument exclusivement la pipe aux États-Unis (< 1% des personnes de 12 ans), bien que cette proportion ait augmenté chez les étudiants depuis 1999. En 2008, environ 5,3% des sujets > 12 ans fumaient le cigare; ce pourcentage a décliné depuis 2000. Les sujets de < 18 ans constituent le groupe le plus important de nouveaux fumeurs de cigares. Fumer la pipe ou le cigare est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires; de BPCO; de cancers de la cavité orale, du poumon, du larynx, de l’œsophage, du côlon et du pancréas; et de maladie parodontale et de perte des dents.

Les E-cigarettes fournissent un liquide vaporisé dont la nicotine peut être un composant souhaité. L'utilisation des e-cigarettes ne provoque aucune combustion car la «fumée» émise par le dispositif est composée de vapeur d'eau et peut ou non contenir de la nicotine et des arômes; ainsi bon nombre des produits toxiques présents dans la fumée de cigarette classique sont absents des e-cigarettes. L'utilisation de l'E-cigarette chez les collégiens et les lycéens a triplé, passant de 4,5% en 2013 à 13,4% en 2014, selon le Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les risques à long terme des e-cigarettes sont inconnus.

Le tabac sans fumée (tabac à chiquer et à priser) est utilisé par environ 3,3% des sujets de 18 ans et environ 7,9% des élèves du secondaire. La toxicité du tabac à chiquer varie selon la marque. Les risques sont les pathologies cardiovasculaires, les pathologies buccales (p. ex., cancers, récession gingivale, gingivite, parodontites et leurs conséquences), et la tératogénicité.

L'exposition orale accidentelle au tabac est rare mais elle peut provoquer une intoxication grave. Les jeunes enfants ingèrent parfois des cigarettes laissées sans surveillance ou des mégots de cigarettes restés dans des cendriers ou des gommes à la nicotine. Par exemple, de 2006 à 2008, > 13 700 cas d'exposition potentiellement toxique aux produits du tabac chez les enfants de < 6 ans ont été signalés à l'American Association of Poison Control Centers (AAPCC); la source la plus fréquente était les cigarettes et le groupe d'âge le plus fréquemment touché était < 1 an.

L'exposition cutanée au tabac peut être toxique. Les exploitants et les transformateurs de tabac qui manipulent du tabac brut (surtout s'il est humide) sans protection peuvent absorber de la nicotine à travers la peau et développer des symptômes d'intoxication par la nicotine, un syndrome appelé maladie du tabac vert.

On parle d'exposition passive à la fumée de tabac lorsque les sujets inhalent la fumée d'un fumeur à proximité. La quantité inhalée (et donc ses effets) varie avec la proximité et la durée de l'exposition, ainsi que avec l'environnement (p. ex., l'espace fermé) et la ventilation.

Physiopathologie

La nicotine est une substance très addictive présente dans le tabac et elle est l'un des composants essentiels de la fumée de cigarette. Le désir intense de la substance (" craving ") peut commencer dans les jours suivant sa première utilisation. La nicotine stimule les récepteurs choligerniques nicotiniques du cerveau, libérant de la dopamine et d'autres neurotransmetteurs qui activent le système de récompense cérébral lors d'activités agréables d'une manière semblable à celle de la plupart des autres drogues addictives ( Revue générale des troubles liés aux substances). La dopamine, le glutamate et l'acide γ-aminobutyrique (GABA) sont des médiateurs importants de dépendance à la nicotine.

La dépendance psychologique existe quand les sujets fument pour modifier leur humeur ou éviter les symptômes de sevrage; elle peut se développer au cours des 2 semaines suivant le début du tabagisme et se produit dans une proportion allant jusqu'à 25% des adolescents qui commencent à fumer. La dépendance physique (c'est-à-dire, l'apparition de symptômes de sevrage à l'arrêt) se développe également dans les 2 semaines. Les individus fument pour satisfaire leur dépendance à la nicotine, mais ils inhalent également des milliers de cancérigènes, de gaz nocifs et d'additifs chimiques contenus dans la fumée de cigarette. Ces composants toxiques, plutôt que de la nicotine, sont responsables des conséquences sanitaires multiples du tabagisme. La nicotine induit son enzyme de métabolisation, CYP2A6, ce qui conduit à de multiples interactions médicamenteuses potentielles.

Effets chroniques du tabagisme

Fumer nuit à presque tous les organes. Le tabac est la principale cause de mortalité évitable aux États-Unis, et représente environ 435 000 décès/an, soit environ 20% de tous les décès. Environ la moitié de tous les fumeurs actuels meurent prématurément d'une maladie directement provoquée par le tabagisme, ils perdent entre 10 et 14 ans de vie (7 min/cigarette) en moyenne.

Les principaux effets chroniques sont une probabilité accrue de ce qui suit:

La maladie coronarienne représente environ 30 à 40% de tous les décès liés au tabac. Le risque d'infarctus du myocarde est augmenté de probablement > 200% si le tabagisme est < 1 paquet/jour et le risque de mortalité cardiovasculaire est augmenté de > 50% sur une période de 35 ans. Les mécanismes peuvent comprendre des lésions des cellules endothéliales, des augmentations transitoires de la PA et du rythme cardiaque, l'induction d'un état prothrombotique, et des effets indésirables sur les lipides sériques.

Le cancer du poumon représente environ 15 à 20% des décès liés au tabac. Le tabac est la cause la plus fréquente du cancer du poumon en Amérique du nord et en Europe. Les carcinogènes inhalés sont directement exposés aux tissus pulmonaires.

Les BPCO sont responsables d'environ 20% des décès liés au tabac. Fumer altère les mécanismes de défense des voies respiratoires, en particulier chez les sujets génétiquement prédisposés, et tend à accélérer déclin des fonctions pulmonaires. Une toux et une dyspnée à l'effort sont fréquentes.

Des maladies moins fréquentes liées au tabagisme sont des maladies vasculaires non cardiaques (p. ex., accidents vasculaires cérébraux, anévrismes aortiques), à d'autres cancers (p. ex., de la vessie, du col de l'utérus, de l'œsophage, du rein, du larynx, de l'oropharynx, du pancréas, de l'estomac, de la gorge, la leucémie myéloïde aiguë) et à des pneumopathies.

En outre, le tabagisme est un facteur de risque d'autres maladies qui sont cause de morbidité et d'incapacité, comme les infections fréquentes des voies respiratoires supérieures, la cataracte, l'infertilité, la ménopause précoce, l'ulcère gastroduodénal, l'ostéoporose et la parodontite.

Exposition passive à la fumée

L'exposition passive à la fumée de cigarette (tabagisme passif, environnement enfumé) a de graves répercussions sur la santé. Dans le cas des adultes, le tabagisme passif est responsable des mêmes maladies cardiovasculaires, respiratoires et néoplasiques que les fumeurs actifs. Le risque de maladie est inférieur à celui des fumeurs actifs et est fonction de l'exposition. Par exemple, entre les conjoints, le risque moyen est augmenté d'environ 20% pour le cancer du poumon et d'environ 20 à 30% pour la maladie coronarienne.

Les enfants exposés à la fumée de cigarette ratent plus de cours que les enfants non exposés. On estime que le coût annuel des traitements des maladies liées au tabagisme chez l'enfant est de 4,6 milliards de dollars/an.

Aux États-Unis, on estime que le tabagisme passif cause la mort d’environ 50 000 à 60 000 personnes par an (entre 2% et 3% de tous les décès). Ces constatations ont conduit les États et municipalités aux États-Unis à interdire de fumer dans les lieux de travail dans le but de protéger la santé des travailleurs et d'autres personnes contre les risques liés à la fumée de tabac présente dans l'environnement. Actuellement, > 50% de la population des États-Unis vivent dans un État qui a mis en place une approche globale sans fumée à l’intérieur.

Le tabagisme pendant la grossesse est une forme particulièrement risquée d'exposition passive, susceptible de provoquer un avortement spontané, une grossesse extra-utérine et une naissance prématurée ( Drogues sociales et illicites pendant la grossesse). Les nourrissons nés de mère fumeuse ont souvent un poids de naissance inférieur aux autres et ont un risque plus élevé de

Effets indirects du tabagisme

Les effets indirects du tabagisme peuvent être graves.

Les incendies liés aux cigarettes tuent probablement > 350 personnes chaque année et en blessent > 900; ces incendies sont la principale cause de décès résultant d'incendies accidentels aux États-Unis. Chaque année, 43 000 enfants perdent une ou plusieurs personnes de leur entourage à cause de maladies liées au tabagisme.

Les interactions médicamenteuses avec la nicotine sont fréquentes. Les taux et parfois les effets cliniques des médicaments suivants sont diminués par le tabagisme chronique, dans la plupart des cas par l'induction d'enzymes du CYP2A6:

  • Antiarythmiques (certains): flécaïnide, lidocaïne, mexilétine

  • Les antidépresseurs (certains): clomipramine, fluvoxamine, imipramine, trazodone

  • Antipsychotiques (certains): chlorpromazine, clozapine, fluphénazine, halopéridol, mésoridazine, olanzapine, thiothixène

  • Benzodiazépines

  • Bêtabloqueurs

  • Caféine

  • Œstrogènes (po)

  • Insuline (absorption retardée provoquée par une vasoconstriction cutanée)

  • Pentazocine

  • Théophylline

Symptomatologie

Effets aigus

La nicotine augmente légèrement la fréquence cardiaque, la PA, et la fréquence respiratoire. Les fumeurs peuvent se sentir plus énergiques, davantage capables de se concentrer, de surmonter la fatigue et ils peuvent ressentir un sentiment de bien-être. La nausée est fréquente lors de la première exposition d'une personne à la nicotine. La nicotine réduit l'appétit et peut être un substitut comportemental à la prise alimentaire. La tolérance à l'effort tend à diminuer en raison de l'irritation des voies respiratoires. Une intoxication bénigne au monoxyde de carbone peut également limiter la tolérance à l'exercice, mais ceci n'est probablement significatif que chez les athlètes d'élite.

Intoxication ou surdosage

L'intoxication aiguë à la nicotine est habituellement provoqué par l'exposition orale (p. ex., les enfants qui mangent une cigarette ou une gomme à la nicotine) ou cutanée, et non par le fait de fumer.

Une intoxication légère, comme cela est fréquent dans la maladie du tabac vert et les ingestions mineures par des enfants (p. ex., < 1 cigarette ou 3 mégots), se manifeste généralement par des nausées, des vomissements, des céphalées, et une faiblesse. Les symptômes disparaissent spontanément, généralement 1 à 2 heures après l'ingestion, si l'intoxication est peu importante; cependant, les symptômes peuvent persister pendant 24 h si l'intoxication est grave.

L'empoisonnement à la nicotine provoque un sévère toxidrome cholinergique avec des nausées, des vomissements, une hypersalivation, un larmoiement, de la diarrhée, des mictions, des fasciculations, et une faiblesse musculaire. Généralement, le patient a des crampes abdominales et, en cas d'intoxication très sévère, des troubles du rythme, une hypotension, des convulsions et un coma. La dose de nicotine mortelle est d'environ 60 mg chez l'adulte non fumeur, 120 mg chez l'adulte fumeur et 10 mg seulement chez le jeune enfant. Chaque cigarette contient environ 8 mg de nicotine (seul environ 1 mg est absorbé en fumant). Cependant, la quantité ingérée par les enfants est généralement difficile à déterminer par l'anamnèse parce que l'ingestion est rarement observée; toute ingestion doit être considérée comme potentiellement dangereuse.

Effets chroniques

Les signes dus au tabagisme lui-même comprennent des taches jaunes sur les dents et les doigts et, par comparaison avec des contrôles appariés pour l'âge, le poids est légèrement inférieur (≤ 5 kg de différence), la peau est plus sèche et ridée, et les cheveux sont plus minces.

D'autres symptômes sont ceux des maladies pulmonaires liées au tabagisme et les maladies cardiovasculaires. La toux chronique et la dyspnée à l'effort sont fréquentes. Les déficiences circulatoires et respiratoires diminuent la tolérance à l'effort, ce qui entraîne souvent un mode de vie plus sédentaire et abaisser ainsi ultérieurement la tolérance à l'exercice.

Sevrage

L'arrêt du tabac provoque souvent d'intenses symptômes de sevrage de la nicotine, surtout une envie de cigarettes, mais également d'autres symptômes (p. ex., anxiété, difficultés de concentration, troubles du sommeil, dépression, Sevrage tabagique : Sevrage) et une finalement prise de poids.

Diagnostic

  • Interrogation directe

L'intoxication aiguë n'est pas toujours évidente à l'anamnèse. Les enfants peuvent ne pas avoir été observés ingérer du tabac ou de la gomme à la nicotine, et les patients qui ont une maladie du tabac vert peuvent ne pas mentionner qu'ils manipulent du tabac. Ainsi, les enfants et les ouvriers agricoles présentant des symptômes typiques, en particulier des manifestations cholinergiques, doivent être interrogés sur une possible exposition au tabac. Les tests ne sont pas nécessaires.

Des > 70% des fumeurs qui consultent en médecine générale chaque année, seule une minorité d’entre eux regagnent leur domicile en ayant reçu conseils et médicaments d’aide au sevrage. Afin de maximiser l'identification des fumeurs et donc l'intérêt pour la santé publique de l'arrêt du tabagisme, tous les patients doivent être interrogés sur le tabagisme au cours des consultations médicales, qu'ils aient ou non des symptômes et tous les patients doivent être interrogés sur le tabagisme notamment lors des consultations pour des symptômes pouvant être liés au tabagisme (p. ex., des symptômes circulatoires ou respiratoires).

Traitement

La peau exposée à la nicotine doit être irriguée. Sinon, le traitement en cas d'intoxication aiguë par la nicotine est un traitement de support. La vidange gastrique est habituellement évitée. En cas de symptômes légers ou de vomissements, on n'administre pas de charbon de bois; certains recommandent charbon en cas de symptômes graves ou d'ingestion de grandes quantités et s'ils ne l'ont pas vomi. La protection des voies respiratoires et la ventilation assistée peuvent être nécessaires si les patients sont obnubilés, ont des sécrétions respiratoires excessives, ou ont une faiblesse des muscles respiratoires. Les convulsions sont traitées par benzodiazépines. Le choc est traité par des liquides IV et, si les liquides sont inefficaces, des presseurs. L'atropine peut être envisagée en cas de sécrétions respiratoires ou de bradycardie excessives; dans les autres cas, les anticholinergiques ne sont pas recommandés.

Les troubles liés au tabagisme sont traités. Tous les fumeurs doivent recevoir le conseil d'arrêter le tabagisme et être aidés pour arrêter de fumer par des conseils antitabagiques et un traitement médicamenteux ( Médicaments d'aide au sevrage tabagique). Les femmes enceintes qui fument doivent être encouragés à arrêter de fumer et aidées à cesser de fumer par un conseil antitabagique intensif. Cependant, en 2015, la 2015 US Preventive Services Task Force a conclu que les preuves étaient insuffisantes pour évaluer les avantages et les inconvénients du traitement médicamenteux dans le cas du sevrage tabagique chez les femmes enceintes (voir Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions).

Points clés

  • Le tabagisme, la principale cause de mortalité évitable aux États-Unis, il tend à commencer tôt dans la vie, avec environ 31% des fumeurs qui deviennent dépendants avant 16 ans et plus de la moitié avant 18 ans.

  • Le désir intense de la substance (" craving ") peut commencer dans les jours suivant sa première utilisation.

  • Les composants de la fumée de cigarette autres que la nicotine (p. ex., substances cancérigènes, gaz nocifs, additifs chimiques) sont responsables de la plupart des effets indésirables des cigarettes sur la santé.

  • Les effets nocifs comprennent des risques augmentés de troubles mortels (p. ex., cancer du poumon, BPCO, maladies des artères coronaires), des effets indirects (p. ex., incendies), et des interactions médicamenteuses.

  • La nicotine agit comme un stimulant léger en aigu aux doses habituelles, mais elle peut provoquer un toxidrome cholinergique en cas de surdosage aigu (généralement dû à une exposition orale ou cutanée).

  • Interroger tous les patients sur le tabagisme, indépendamment des symptômes de présentation.

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