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Amphétamines

Par Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Yale University School of Medicine

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Les amphétamines sont des médicaments sympathomimétiques stimulant le SNC et qui ont des propriétés euphorisantes dont les effets indésirables comprennent un syndrome confusionnel, une HTA, des convulsions et une hyperthermie (qui peut entraîner une insuffisance rénale et une rhabdomyolyse). Le surdosage est pris en charge par des soins de support, par des benzodiazépines IV (pour l'agitation, l'HTA et les convulsions) et des techniques de refroidissement (pour l'hyperthermie). Il n'y a pas de syndrome de sevrage stéréotypé.

Le médicament d'origine dans cette catégorie, l'amphétamine, a été modifié par diverses substitutions sur son noyau phényle, résultant en de nombreuses variantes, y compris la méthamphétamine, la méthylène-dioxyméthamphétamine (MDMA ou Ecstasy), méthylène-dioxyéthylamphétamine (MDEA), et de nombreux autres.

Certaines amphétamines, y compris la dextroamphétamine, méthamphétamine et le méthylphénidate liés, sont largement utilisées en médecine pour traiter le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel, l'obésité et la narcolepsie, ainsi entraînant le sujet à en détourner l'usage à des fins illicites. La méthamphétamine est facilement fabriquée illicitement.

Physiopathologie

Les amphétamines améliorent la libération de catécholamines, l'augmentation des taux de noradrénaline intrasynaptiques, de dopamine et de sérotonine. La stimulation marquée des récepteurs adrénergiques α et β et l'excitation générale du SNC sont les effets de vigilance accrue " souhaités ", d'euphorie et l'anorexie, ainsi que les effets indésirables de syndrome confusionnel, HTA, hyperthermie et convulsions. Les effets des amphétamines sont similaires, variables en intensité et en durée des effets psychoactifs; le MDMA et les substances proches améliorent l'humeur, peuvent être liés à un plus grand impact sur la sérotonine. Les amphétamines peuvent être prises po sous forme de gélules, inhalées, fumées ou injectées.

Effets chroniques

La prise répétée d'amphétamines induit une dépendance. La tolérance apparaît lentement, mais des quantités de plusieurs 100 fois plus importantes que les quantités prises à l'origine peuvent finalement être ingérées ou injectées. La tolérance aux divers effets indésirables apparaît fréquemment de manière inégale. La tachycardie et l'hypervigilance diminuent, alors que les hallucinations et les idées délirantes peuvent survenir.

Les amphétamines entraînent généralement un dysfonctionnement érectile chez l'homme, mais augmentent le désir sexuel. La prise est associée à des pratiques sexuelles dangereuses et l'utilisateur a des risques importants de contracter des infections sexuellement transmissibles, y compris l'infection au VIH. La toxicomanie aux amphétamines prédispose aux blessures, car la drogue produit de l'excitation et des idées de grandeur suivies de fatigue importante et d'insomnie.

Symptomatologie

Effets aigus

De nombreux effets psychologiques de la prise d'amphétamines sont similaires à ceux produits par la cocaïne; ils comprennent une augmentation de la vigilance et de la concentration, une euphorie et un sentiment de bien-être et de toute puissance. Des palpitations, des tremblements, une transpiration et une mydriase peuvent également survenir pendant l'intoxication.

Des consommations excessives de substance " binges " (éventuellement sur plusieurs jours) entraînent un syndrome d'épuisement, une fatigue intense et le besoin de dormir après la phase d'excitation.

Intoxication ou surdosage

Les symptômes sont une tachycardie, des troubles du rythme, une douleur thoracique, une HTA, des vertiges, des nausées, des vomissements et une diarrhée. Les effets sur le SNC comprennent un syndrome confusionnel et une psychose par intoxication. Le surdosage peut également causer un accident vasculaire cérébral (habituellement hémorragique), des convulsions, une rigidité musculaire et une hyperthermie (> 40° C); tous ces effets peuvent déclencher une rhabdomyolyse, qui peut induire une insuffisance rénale.

Effets chroniques

Une psychose de type paranoïde peut se développer en cas de consommation chronique; rarement, cette psychose peut être déclenchée par une dose unique importante ou par des doses modérées chroniques. Les signes comprennent des idées délirantes de persécution, d'idées de référence (les événements quotidiens ont une signification ou une importance spéciales pour le patient) et des sentiments de toute puissance. Certains consommateurs entrent dans un état dépressif prolongé avec risque suicidaire. Le retour à la normale d'une psychose amphétaminique, même prolongée, est habituel mais est lent. Les symptômes les plus patents s'estompent en quelques jours ou en quelques semaines, bien que quelques troubles confusionnels ou amnésiques, ainsi que des idées délirantes, persistent souvent pendant des mois.

L'utilisateur a un taux élevé de caries dentaires touchant plusieurs dents; les causes sont une diminution des sécrétions salivaires, des produits de combustion acides ou une mauvaise hygiène buccale.

Sevrage

Bien qu'aucun syndrome de sevrage caractéristique ne se manifeste à l'arrêt des amphétamines, des troubles de l'EEG apparaissent, qui pour certains experts satisfont les critères physiques d'une dépendance. L'arrêt brutal de l'utilisation peut démasquer ou exacerber une dépression sous-jacente ou déchaîner une réaction de dépression sérieuse. L'abstinence est suivie de 2 à 3 j de fatigue intense ou d'insomnie et de dépression.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Examens complémentaires pour éliminer les troubles graves non liés à l'usage de drogue (p. ex., causes d'altération de l'état mental)

Le diagnostic est habituellement clinique, bien que si l'anamnèse de prises de produits et le diagnostic ne sont pas clairs, des tests seront effectués comme indiqué par l'état mental, l'hyperthermie ou les convulsions. Le bilan comporte alors généralement une TDM cérébrale, une ponction lombaire et des examens de laboratoire pour identifier les infections et les anomalies métaboliques. Les amphétamines sont habituellement détectées lors d'un test de dépistage dans les urines ( Dépistage de la prise de drogues), qui est pratiqué sauf si les antécédents d'absorption sont évidents; le taux de la substance spécifique n'est pas mesuré. Les tests immunoenzymatiques de dépistage urinaire des amphétamines peuvent produire des faux positifs et ne pas détecter la méthamphétamine et le méthylphénidate.

Traitement

  • Benzodiazépines IV

  • Dérivés nitrés IV pour l'HTA ne répondant pas aux benzodiazépines, en cas de besoin

  • Refroidissement en cas d'hyperthermie si nécessaire

Intoxication ou surdosage

Quand une intoxication orale significative est récente (p. ex., < 1 à 2 h), du charbon activé peut être administré pour limiter l'absorption, bien que cette intervention n'a pas montré une réduction de la morbidité ou de la mortalité. L'acidification urinaire accélère l'excrétion d'amphétamines, mais elle peut aggraver les précipitations myoglobine dans les tubules rénaux raison pour laquelle n'est pas recommandée.

Les benzodiazépines sont le traitement initial préféré de l'excitation du SNC, des convulsions, de la tachycardie et de l'HTA. Lorazépam 2 à 3 mg IV q 5 min titré jusqu'à obtenir un effet. Des doses élevées ou une perfusion continue peuvent être nécessaires. Le propofol, avec ventilation artificielle peut être nécessaire en cas d'agitation sévère. L'HTA qui ne répond pas aux benzodiazépines est traitée par des dérivés nitrés (parfois par le nitroprussiate) ou d'autres antihypertenseurs, au besoin, selon la sévérité de l'hypertension. Les β-bloqueurs (p. ex., métoprolol 2 à 5 mg IV) peuvent être utilisés dans les troubles du rythme ventriculaires graves ou les tachycardies ventriculaires.

L'hyperthermie peut menacer le pronostic vital et doit être prise en charge énergiquement avec une sédation, plus un refroidissement par évaporation, des sachets de glace et le maintien de la volémie ainsi que du débit urinaire grâce à une solution physiologique IV e.

Les phénothiazines abaissent le seuil de convulsion et leurs effets anticholinergiques peuvent perturber le refroidissement; elles ne sont donc pas privilégiées pour la sédation.

Sevrage et rééducation

Aucun traitement spécifique n'est nécessaire. La PA et l'humeur doivent être surveillées initialement. Les patients dont la dépression persiste après une brève période après arrêt des amphétamines peuvent répondre aux antidépresseurs.

La thérapie comportementale et cognitive (une forme de psychothérapie) est efficace chez certains patients. Il n'y a pas d'autres traitements à efficacité prouvée pour la récupération et l'entretien après la désintoxication.

Méthylène-Dioxyméthamphétamine (Ecstasy, MDMA)

MDMA (3,4-méthylène-dioxyméthamphétamine) est une substance analogue à l'amphétamine aux effets stimulants et hallucinogènes.

Le MDMA agit principalement sur les neurones qui produisent et libèrent de la sérotonine, mais affecte également les neurones dopaminergiques. Le MDMA est habituellement pris sous forme de comprimés; les effets débutent de 30 à 60 min après l'ingestion et dure typiquement 4 à 6 h. Le MDMA est souvent pris dans les boîtes de nuit, les concerts et les " rave-parties ".

Symptomatologie

L'ecstasy entraîne un état d'excitation et de désinhibition et accentue la sensation physique, l'empathie et le sentiment de lien social. Les effets toxiques sont similaires à ceux des amphétamines mais sont plus rares, peut-être parce que l'utilisation est moins chronique. Cependant, même en usage occasionnel, d'importants problèmes tels qu'une hyponatrémie et une hyperthermie à médiation centrale peuvent survenir. Les effets d'une prise intermittente, occasionnelle sont peu connus. Rarement, une insuffisance hépatique fulminante survient.

La prise chronique et répétée peut entraîner des problèmes similaires à ceux des amphétamines, dont la dépendance. Certains utilisateurs développent une psychose paranoïaque. En cas de prises répétées, fréquentes, un déclin cognitif peut également survenir.

Diagnostic

La MDMA peut ne pas être détectée par les tests urinaires de dépistage immunoenzymatiques standards.

Traitement

Le traitement de l'intoxication aiguë et de la dépendance est semblable à celui utilisé pour les amphétamines, bien que le traitement d'une forte overdose soit rarement nécessaire.