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Anxiolytiques et sédatifs

Par Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Yale University School of Medicine

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Les anxiolytiques et les sédatifs (hypnotiques) comprennent les benzodiazépines, barbituriques et les médicaments associés. Des doses élevées peuvent provoquer la stupeur et une dépression respiratoire, qui peut être traitée par une intubation et une ventilation mécanique. Les utilisateurs chroniques peuvent avoir un syndrome de sevrage de l'agitation et des convulsions, si la dépendance est régulée par une diminution lente avec ou sans de substitution (c.-à-d., avec pentobarbital ou phénobarbital).

Le bénéfice thérapeutique des anxiolytiques et des sédatifs est bien établi, mais leur intérêt pour alléger le stress et l'anxiété est aussi probablement la raison pour laquelle ils sont également de manière abusive. Les anxiolytiques et les sédatifs qui font l'objet d'abus comprennent les benzodiazépines, les barbituriques et d'autres médicaments pris pour favoriser le sommeil.

Physiopathologie

Les benzodiazépines et les barbituriques potentialisent l'acide γ-aminobutyrique (GABA) à des récepteurs spécifiques est supposé être situé à proximité des récepteurs GABA. Le mécanisme exact de ce processus de potentialisation reste mal connu mais peut être lié à l'ouverture des canaux de chlore, produisant un état d'hyperpolarité dans le neurone post-synaptique.

Effets chroniques

Le patient qui absorbe des doses élevées de sédatifs a souvent des difficultés de la pensée, une lenteur de l'élocution et de la compréhension (avec un certain degré de dysarthrie), une perte de mémoire, une atteinte du jugement, une diminution du pouvoir de concentration et une labilité émotionnelle. Chez le patient sensible, la dépendance psychologique au médicament peut se développer rapidement. L'importance de la dépendance physique est liée à la posologie et la durée d'utilisation; p. ex., le pentobarbital à des doses de 200 mg/j prises pendant plusieurs mois peut ne pas induire de tolérance importante, mais 300 mg/j pendant > 3 mois ou 500 à 600 mg/j pendant 1 mois peuvent induire un syndrome de sevrage à l'arrêt du médicament. La tolérance et la tachyphylaxie se développent irrégulièrement et incomplètement; aussi les troubles importants du comportement, de l'humeur et les troubles de la connaissance persistent même chez un utilisateur régulier, en fonction de la posologie et des effets pharmacodynamiques de la drogue. Certaines tolérances croisées existent entre l'alcool et les barbituriques et entre les anxiolytiques non barbituriques et les sédatifs, dont les benzodiazépines. (Les syndromes de dépendance, de sevrage et d'intoxication chronique aux barbituriques et à l'alcool sont très semblables.)

Grossesse

L'utilisation prolongée de barbituriques pendant la grossesse peut causer un syndrome de sevrage du nouveau-né ( Exposition prénatale aux drogues : Barbituriques).

Symptomatologie

Intoxication ou surdosage

Les signes de l'intoxication progressive par les anxiolytiques et les sédatifs sont une diminution des réflexes superficiels, un nystagmus horizontal discret, une diminution modérée de la vigilance avec un nystagmus intense ou rapide, une ataxie, un discours bredouillant et une instabilité posturale.

Une toxicité peut entraîner un nystagmus direct, un myosis, une somnolence, une ataxie marquée associant chutes, confusion, stupeur, dépression respiratoire et enfin mort. Le surdosage de benzodiazépines provoque rarement une hypotension, et ces médicaments ne provoquent pas de troubles du rythme.

Sevrage

Lorsque l'absorption de doses thérapeutiques d'anxiolytiques et de sédatifs est interrompue ou réduite en dessous d'un niveau critique, un syndrome autolimité de sevrage léger peut s'ensuivre. Après quelques semaines seulement, les tentatives pour interrompre le médicament peuvent exacerber l'insomnie et aboutir à l'agitation, aux cauchemars, aux réveils fréquents et à un sentiment de tension le matin.

Le sevrage des benzodiazépines engage rarement le pronostic vital. Les symptômes peuvent comprendre une tachycardie, une tachypnée, des tremblements, une hyperréflexie, une confusion et des convulsions. Le début peut être lent car les drogues restent dans l'organisme pendant une longue période de temps. Le sevrage peut être des plus sévères chez le patient qui a utilisé des substances à absorption rapide et diminution rapide des concentrations plasmatiques (p. ex., alprazolam, lorazépam, triazolam). Nombre de personnes qui utilisent incorrectement les benzodiazépines ont été ou sont encore de grands consommateurs d'alcool et un syndrome retardé de sevrage aux benzodiazépines peut compliquer le sevrage alcoolique.

L'arrêt de doses importantes de barbituriques produit un syndrome de sevrage brutal mettant potentiellement en jeu le pronostic vital, semblable au delirium tremens. Parfois, même après un sevrage correctement conduit sur 1 ou 2 sem, une crise d'épilepsie peut survenir. Sans traitement, le sevrage aux barbituriques à action rapide entraîne les symptômes suivants:

  • Au cours des 12 à 20 premières heures: agitation croissante, tremblements et faiblesse

  • Au 2ème j: tremblements plus importants, parfois réflexes ostéotendineux augmentés et une faiblesse accrue

  • Lors du 2ème et 3ème j: convulsions (chez 75% des patients qui prenaient 800 mg/j), parfois progressant vers un état de mal épileptique et la mort

  • Du 2ème au 5ème j: syndrome confusionnel, insomnie, hallucinations visuelles et auditives effrayantes et souvent hyperthermie et déshydratation

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic est habituellement clinique. Le taux de la substance n'est pas mesuré. Les benzodiazépines et les barbituriques font habituellement partie dans les dosages immunoenzymatiques de recherche de médicaments/drogues dans les urines ( Dépistage de la prise de drogues).

Traitement

  • Protection des voies respiratoires

  • Flumazénil envisagé

  • Alcalinisation urinaire dans le cas des barbituriques

Intoxication ou surdosage

L'intoxication aiguë généralement ne nécessite rien de plus que l'observation, bien que les voies respiratoires et la respiration doivent être soigneusement examinées. Si l'ingestion a eu lieu dans l'1 h, le réflexe nauséeux est préservé et le patient peut protéger ses voies respiratoires, 50 g de charbon activé peuvent être administrés pour réduire une absorption supplémentaire; cependant, cette intervention n'a pas prouvé qu'elle réduisait la morbidité ou la mortalité. Une intubation et ventilation mécanique sont parfois nécessaires.

Le flumazénil, antagoniste du récepteur des benzodiazépines, peut annuler la sédation grave secondaire au surdosage des benzodiazépines. La dose est de 0,2 mg IV administrée en 30 s; 0,3 mg peut être administrée après 30 s suivie de 0,5 mg q 1 min pour un total de 3 mg. Cependant, son intérêt clinique n'est pas bien défini car nombre de personnes en overdose de benzodiazépines se rétablissent grâce à seulement des soins de support, et parfois le flumazénil entraîne des convulsions. Les contre-indications du flumazénil comprennent l'utilisation prolongée de benzodiazépine (car le flumazénil peut entraîner un syndrome de sevrage), un trouble épileptique sous-jacent, des tics ou d'autres anomalies motrices, un surdosage concomitant d'épileptogènes (en particulier des antidépresseurs tricycliques) et des troubles du rythme cardiaques.

Si un surdosage de barbituriques est diagnostiqué, l'urine doit être alcalinisée pour augmenter l'excrétion.

Sevrage et désintoxication

Un syndrome de sevrage aigu nécessite une hospitalisation, de préférence en USI et l'utilisation de doses appropriées de benzodiazépines IV.

Un des traitements de la dépendance aux tranquillisants, consiste à diminuer les doses, selon un protocole précis, en surveillant l'apparition des signes de sevrage. Souvent, il vaut mieux changer pour un composé à longue durée d'action, qui est plus facile à diminuer.

Pour le sevrage alcoolique, les patients cherchant à se sevrer des anxiolytiques ou des sédatifs ont besoin d'une surveillance étroite, de préférence dans un milieu hospitalier si on s'attend à une réaction modérée à grave due au sevrage.