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Revue générale des problèmes de consommation et de dépendance aux drogues

Par Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Yale University School of Medicine

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l’éducation des patients

Parmi les patients qui prennent des produits psychotropes, certains le font assez souvent, dans des quantités suffisamment importantes et assez longtemps pour devenir dépendants.

Définitions

Une définition unique de la dépendance aux substances toxiques est difficile à établir. Les concepts qui aident à définir la dépendance médicamenteuse sont la tolérance et la dépendance psychologique et physique.

La tolérance est définie comme le besoin d'augmenter progressivement les doses des produits pour reproduire l'effet initialement obtenu avec de plus petites doses.

La dépendance psychologique comprend la sensation de satisfaction et le désir de répéter l'expérience de la drogue ou d'éviter le manque. Cette anticipation de l'effet est un puissant facteur déterminant l'utilisation chronique de produits psychoactifs et pour certaines substances, elle peut être l'unique raison manifestement associée au désir intense de la substance (" craving ") et à une consommation de type compulsif. Le désir intense et la compulsion à utiliser un produit induisent une utilisation en quantité plus grande, une plus grande fréquence ou sur une plus longue période qu'au début de son utilisation. La dépendance psychologique comprend de renoncer aux activités sociales, professionnelles ou aux loisirs du fait d'une prise médicamenteuse et d'une utilisation persistante malgré la conscience que le produit peut entraîner un problème physique ou mental. Les produits psychoactifs qui causent une dépendance psychologique ont souvent 1 des effets suivants:

  • Réduction de l'anxiété ou de la tension

  • Exaltation, euphorie ou autres modifications agréables de l'humeur

  • Sensation de capacités physiques et intellectuelles augmentées

  • Altération des perceptions sensorielles

  • Modifications de comportement

Les produits qui provoquent une dépendance psychologique comprennent la marijuana, les amphétamines, la 3,4-méthylène-dioxyméthamphétamine (MDMA), et les hallucinogènes, tels que le diéthylamide de l'acide lysergique (LSD), la mescaline et la psilocybine.

La dépendance physique se manifeste par un syndrome de sevrage (abstinence), dans lequel se produisent des effets physiques déplaisants si la prise de drogue est interrompue ou si son effet est neutralisé par un antagoniste spécifique. Les médicaments qui causent une forte dépendance physique comprennent l'héroïne, l'alcool, les benzodiazépines et la cocaïne. Les syndromes de sevrage sont spécifiques du produit ou à la catégorie de substance et peuvent varier considérablement en fonction de la quantité et de la fréquence d'utilisation et des caractéristiques des patients, ce qui peut affecter que l'expérience individuelle du sevrage peut être très variée.

La toxicomanie, concept sans définition précise et universelle acceptée, est utilisée dans ce chapitre pour se référer à l'utilisation compulsive et prépondérante d'un produit, incluant le fait de consacrer de plus en plus de temps à l'obtention du produit, la prise ou le rétablissement de ses effets. Elle peut survenir en l'absence de dépendance physique. La toxicomanie présente des conséquences pathologiques graves et la nécessité d'arrêter l'intoxication, avec ou sans le consentement du patient.

L'abus de drogues n'est définissable qu'en termes de désapprobation sociale. L'abus de drogues peut impliquer:

  • Prise de produits dans un objectif expérimental ou récréatif, qui est habituellement illégal

  • Consommation non autorisée ou illégale de produits psychotropes pour le soulagement de troubles ou de symptômes

  • Prise de médicaments du fait d'une dépendance ou pour éviter les troubles liés au sevrage

La consommation de substances illicites, bien que considérée habituellement comme abusive simplement parce qu'illégale, ne comporte pas toujours de dépendance. L'utilisation de substances légales, telles que l'alcool et les médicaments sur ordonnance, peuvent impliquer une dépendance et un abus. L'abus de médicaments sur ordonnance et de substances illicites est observé dans tous les niveaux socio-économiques.

La consommation récréative de drogues est de plus en plus acceptée par la culture occidentale, bien qu'en général elle soit sanctionnable. Certains utilisateurs semblent indemnes; ils tendent à utiliser les drogues par intermittence et à des doses relativement modérées, évitant ainsi l'apparition d'une intoxication clinique, le développement d'une tolérance et d'une dépendance physique. De nombreuses substances récréatives (p. ex., opium, alcool, marijuana, caféine, champignons hallucinogènes, feuilles de coca) sont " naturelles " (c.-à-d., proches de la plante d'origine); elles renferment un mélange à relativement faible concentration de composés psychoactifs non isolés. Le plus souvent les drogues récréatives sont ingérées ou inhalées. Le fait de prendre ces produits par voie injectable rend la prévision et le contrôle des effets désirés et non désirés plus difficiles.

L'intoxication se réfère au développement d'un syndrome réversible entraînant des changements mentaux et comportementaux qui peuvent altérer la perception, entraîner une euphorie, impliquer des troubles cognitifs, une altération du jugement, une altération des fonctions physiques et sociales, une labilité de l'humeur et de l'agressivité ou plusieurs de ces éléments associés. Poussée à l'extrême, l'intoxication peut conduire à une overdose, à une morbidité importante et à un risque mortel.

Stupéfiants et médicaments classés

Les narcotiques sont des drogues qui induisent une insensibilité ou une stupeur (une narcose), mais le terme est généralement limité à des drogues qui se lient aux récepteurs des opiacés: opium, dérivés de l'opium et leurs analogues synthétiques et semi-synthétiques. Cependant, le gouvernement des USA classe la cocaïne dans les stupéfiants, même si elle ne se lie pas aux récepteurs des opiacés et n'a pas des effets semblables à ceux de la morphine. De nombreux stupéfiants (en particulier les opiacés) sont utilisés en thérapie pour induire l'anesthésie et soulager la douleur, la toux et la diarrhée. Les effets morphiniques des opiacés sont observés dans la plupart des situations cliniques avec une dimension positive recherchée, mais ceci implique aussi le risque de transformation de l'usage vers une consommation abusive.

Aux USA, le Comprehensive Drug Abuse Prevention and Control Act de 1970 ainsi que ses modifications successives exigent que l'industrie pharmaceutique garantisse la sécurité physique et recueille strictement les données concernant certaines de ces catégories de substances (substances contrôlées, v. Exemples de substances contrôlées). Les médicaments contrôlés sont classés en 5 tableaux (ou classes) en fonction de leur capacité à induire un abus, de leurs indications médicales et de leur sécurité approuvée sous surveillance médicale. Le schéma de classification détermine comment une substance doit être contrôlée.

  • Tableau I: ces substances ont un potentiel élevé à induire un abus, n'ont pas d'indication médicale approuvée et leur sécurité n'est pas prouvée. Elles ne peuvent être utilisées que dans des conditions approuvées par les autorités compétentes.

  • Tableau II à IV: du tableau II à IV, ces substances présentent de moins en moins de risque d'induire un abus. Elles ont une accréditation médicale. Aux USA, les prescriptions des médicaments doivent porter le numéro du médecin auprès de la Federal Drug Enforcement Administration (DEA).

  • Tableau V: ces substances sont moins susceptibles d'être prises en excès. Certains médicaments du tableau V ne nécessitent pas de prescription.

Les tableaux propres à chaque État des USA peuvent être différents des tableaux fédéraux.

Exemples de substances contrôlées

Tableau

Exemples

I *

Cannabis, gamma hydroxybutyrate (GHB), héroïne, LSD, MDMA, certains opiacés, psilocybine

II

Amphétamines, barbituriques (à courte durée d'action), cocaïne, hydrocodone, méthadone, méthylphénidate, morphine, d'autres agonistes opiacés puissants, phencyclidine

III

Stéroïdes anabolisants, barbituriques (à action intermédiaire), buprénorphine, dihydrocodéine, kétamine, parégorique

IV

Barbituriques (à longue durée d'action), benzodiazépines, hydrate de chloral, méprobamate, pentazocine, propoxyphène, zolpidem

V

Antitussifs contenant de petites quantités de codéine, de prégabaline

*Ne peut être prescrit.

GHB = gamma hydroxybutyrate (gamma hydroxybutyrate); LSD = diéthylamide de l'acide lysergique; MDMA = méthylène-dioxyméthamphétamine.

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