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Encéphalopathie de Wernicke

(Encéphalopathie de Wernicke)

Par Gerald F. O’Malley, DO, Professor of Emergency Medicine, Sidney Kimmel School of Medicine, Thomas Jefferson University and Hospital ; Rika O’Malley, MD, Attending Physician, Department of Emergency Medicine, Einstein Medical Center

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L'encéphalopathie de Wernicke est un trouble caractérisé par une confusion de début aigu, un nystagmus, une ophtalmoplégie partielle et une ataxie due à une carence en thiamine. Le diagnostic est principalement clinique. Le trouble peut se résorber sous l'effet du traitement, persister ou dégénérer en une psychose de Korsakoff. Le traitement comprend la thiamine et des mesures de support.

L'encéphalopathie de Wernicke est causée par l'apport ou l'absorption insuffisante de thiamine, associée plus l'ingestion continue, à des glucides. L'alcoolisme sévère est une pathologie sous-jacente initiale. Une ingestion excessive d'alcool perturbe l'absorption de la thiamine par le tube digestif et le stockage hépatique de la thiamine; une malnutrition associée à un alcoolisme exclut une absorption suffisante de thiamine.

Une encéphalopathie de Wernicke peut également entraîner d'autres affections responsables de dénutrition prolongée ou de carence en vitamine (p. ex., dialyse répétée, vomissements, anorexie, gastrite, cancer, SIDA). Une charge glucidique en cas de carence en thiamine (c'est-à-dire, réalimentation après le jeûne ou administration de solutions glucidiques concentrées IV) peut déclencher une encéphalopathie de Wernicke.

Tous les alcooliques déficitaires en thiamine ne développent pas une encéphalopathie de Wernicke, ce qui suggère que d'autres facteurs peuvent être impliqués. Des anomalies génétiques qui entraînent une déficience en transcétolase, une enzyme qui transforme la thiamine, peuvent être impliquées.

Généralement, les lésions du SNC sont distribuées symétriquement autour du 3e ventricule, de l'aqueduc et du 4e ventricule. Les changements des corps mamillaires, du thalamus dorsomédial, du locus ceruleus, de la substance grise péri-aqueductale, des noyaux de la motricité oculaire et des noyaux vestibulaires sont fréquents.

Symptomatologie

Des modifications cliniques surviennent brutalement. Des anomalies oculomotrices, dont un nystagmus horizontal et vertical paralysie et des ophtalmoplégies partielles (p. ex., paralysie du lateral rectus, paralysies partielles conjuguées du regard) sont fréquentes. Les pupilles peuvent être anormales; elles se contractent habituellement mal ou sont inégales.

Un trouble vestibulaire sans perte auditive est fréquent et le réflexe oculovestibulaire peut être atteint. La démarche avec ataxie résulte de troubles vestibulaires, cérébelleux et/ou polynévrite; marche élargie et lente, avec steppage.

Une confusion globale est souvent présente; caractérisée par une profonde désorientation, une indifférence, une inattention, une somnolence ou une obnubilation. Le seuil nociceptif des nerfs périphériques est souvent élevé et nombre de patients souffrent d'un grave dysfonctionnement du système végétatif caractérisé par une hyperactivité du sympathique (p. ex., tremblement, agitation) ou bien par une hypoactivité (p. ex., hypothermie, hypotension orthostatique, syncope). Chez le patient non traité, la stupeur peut progresser jusqu'au coma, puis jusqu'à la mort.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Il n'y a pas d'études diagnostiques spécifiques. Le diagnostic est clinique et est fondé sur l'identification des dénutritions sous-jacentes ou des carences en vitamines. Il n'existe aucune anomalie caractéristique dans le LCR, les potentiels évoqués, l'imagerie cérébrale ou l'EEG. Cependant, ces tests, ainsi que les examens de laboratoire (p. ex., examens sanguins, glycémie, NFS, bilan hépatique, dosage des gaz du sang artériel, dépistage toxicologique), doivent typiquement être effectués pour exclure d'autres étiologies. Les taux de thiamine ne sont pas systématiquement mesurés car les taux de thiamine sériques ne reflètent pas toujours les niveaux dans le LCR et des taux sériques normaux n'excluent pas le diagnostic.

Pronostic

Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic. S'il est commencé à temps, le traitement peut corriger toutes les anomalies. Les symptômes oculaires commencent habituellement à se s'améliorer dans les 24 h suivant l'administration précoce de thiamine. Une ataxie et une confusion peuvent persister quelques jours ou quelques mois. Le déficit de mémorisation et d'apprentissage ne peut pas disparaître complètement. Non traitée, le trouble évolue; la mortalité est de 10 à 20%. Quatre-vingt pourcent des patients qui survivent, développent une psychose de Korsakoff; l'association est appelée syndrome de Wernicke-Korsakoff.

Traitement

  • Thiamine parentérale

  • Magnésium parentéral

Le traitement consiste en l'administration immédiate de thiamine 100 mg IV ou IM, poursuivi quotidiennement pendant au moins 3 à 5 jours. Le Mg est un cofacteur nécessaire au métabolisme thiamine-dépendant et l'hypomagnésémie doit être corrigée en utilisant du sulfate de Mg 1 à 2 g IM ou IV q 6 à 8 h ou oxyde de Mg 400 à 800 mg po 1 fois/jour. Le traitement symptomatique comprend la réhydratation, la correction des troubles hydro-électrolytiques et une approche nutritionnelle générale, dont des polyvitamines. Le patient présentant une maladie avancée requiert une hospitalisation. L'arrêt de l'alcool est indispensable.

L'encéphalopathie de Wernicke pouvant être prévenue, tous les patients dénutris doivent être traités par thiamine parentérale (généralement 100 mg IM suivis par 50 mg po 1 fois/jour) avec en plus de la vitamine B12 et des folates (1 mg po 1 fois/jour pour les deux), en particulier si du glucose IV est nécessaire. Il est également prudent d'administrer de la thiamine avant de débuter tout traitement en cas de trouble de la conscience. Les patients sous-alimentés doivent continuer à recevoir de la thiamine en ambulatoire.