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Trouble d'abus de consommation d'alcool et rééducation

Par Gerald F. O’Malley, DO, Professor of Emergency Medicine, Sidney Kimmel School of Medicine, Thomas Jefferson University and Hospital ; Rika O’Malley, MD, Attending Physician, Department of Emergency Medicine, Einstein Medical Center

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l’éducation des patients

Le trouble de consommation d'alcool comprend un mode de consommation d'alcool qui comprend généralement une avidité et des manifestations de tolérance et/ou de sevrage ainsi que des conséquences psychosociales négatives. L'alcoolisme et l'abus d'alcool sont des termes courants, mais moins rigoureusement définis qui s'appliquent aux sujets ayant des problèmes liés à l'alcool.

Le trouble de consommation d'alcool est assez fréquent. On estime que 8,5% des adultes aux États-Unis présentent un trouble de la consommation d'alcool sur une période de 12 mois. Chez les 18-29 ans, l'estimation de la prévalence sur 12 mois est de 16,2%.

La consommation risquée d'alcool est définie par la quantité et la fréquence de la consommation:

  • > 14 boissons/semaine ou 4 verres par occasion chez l'homme

  • > 7 boissons/semaine ou 3 verres par occasion chez la femme

En comparaison de plus petites quantités, ces quantités sont associées à un risque accru d'une grande variété de complications médicales et psychosociales.

Étiologie

Une habitude mal adaptée à boire qui constitue l'alcoolisme, peut commencer par le désir d'atteindre un sentiment de plénitude. Certains buveurs qui trouvent ce sentiment gratifiant recherchent alors à atteindre régulièrement cet état. De nombreuses personnes qui abusent chroniquement de l'alcool ont certains traits de personnalité: un sentiment d'isolement, de solitude, une timidité, une dépression, une dépendance, une impulsivité hostile et autodestructrice, et une immaturité sexuelle.

L'alcoolique peut être issu d'un milieu familial divisé et peut avoir eu des relations conflictuelles avec sa famille. Les facteurs sociaux, les attitudes culturellement transmises ou l'éducation des enfants, modifient les modalités de la consommation alcoolique et les comportements qui en découlent. Cependant, de telles généralisations ne doivent pas occulter le fait que les troubles de la consommation d'alcool peuvent être observés chez n'importe qui, indépendamment de l'âge, du sexe, des origines, de l'appartenance ethnique ou de la situation sociale. Ainsi, les médecins doivent dépister les problèmes d'alcool chez tous les patients.

Facteurs génétiques

Jusqu'à 40 à 60% de la variance du risque serait dû à des facteurs génétiques. L'incidence de l'alcoolisme et de la dépendance est plus élevée chez l'enfant biologique d'alcooliques que chez l'enfant adoptif et le pourcentage d'enfants biologiques d'alcooliques qui ont des problèmes liés à l'alcool est plus élevé que celui de la population générale. Il existe des éléments en faveur de la prédisposition génétique ou biochimique, incluant les données qui évoquent que certaines personnes devenant alcooliques sont moins facilement intoxiquées; c'est-à-dire, elles ont un seuil plus élevé d'effets SNC.

Symptomatologie

De graves conséquences sociales surviennent habituellement. Une intoxication fréquente est manifeste et destructrice; elle gêne l'intégration sociale et professionnelle. Les blessures sont fréquentes. Finalement, la perte relationnelle et la perte de son travail due à l'absentéisme peuvent survenir.

La personne peut être arrêtée pour état d'ébriété ou être appréhendée pour conduite en état d'ivresse, et perdre son permis de conduire lors d'infractions répétées; dans la plupart des États des États-Unis, le taux maximum de concentration d'alcool autorisé dans le sang (alcoolémie) pendant la conduite est de 80 mg/dL (0,08%), et ce niveau sera probablement réduit à l'avenir.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Dépistage

Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), on est en présence d'un trouble de consommation d'alcool si le sujet présente des anomalies ou une souffrance cliniquement significatives, comme en témoigne la présence de ≥ 2 éléments suivants sur une période de 12 mois:

  • La consommation d'alcool en grandes quantités ou sur une durée plus longue que prévue

  • Le désir persistant ou l'incapacité à diminuer la consommation d'alcool

  • Temps considérable passé à se procurer, à boire ou se rétablir après avoir bu de l'alcool

  • Désir d'alcool

  • Le fait de ne pas remplir ses obligations au travail, à la maison ou à l'école de façon répétée à cause de l'alcool

  • Continuer à consommer de l'alcool malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux récurrents dus à l'alcool

  • Abandonner des activités sociales, professionnelles ou de loisir importantes à cause de l'alcool

  • Consommer de l'alcool dans des situations mettant la vie en danger

  • Continuer à consommer de l'alcool en dépit d'un trouble physique (p. ex., une maladie hépatique) ou mental (p. ex., la dépression) provoqué ou aggravé par l'alcool

  • Présenter une tolérance à l'alcool

  • Présenter des symptômes du sevrage alcoolique ou boire de l'alcool en raison du sevrage

Dépistage

Certains problèmes liés à l'alcool sont diagnostiqués quand les sujets cherchent un traitement médical pour leur consommation d'alcool ou pour des maladies évidemment liées à l'alcool (p. ex., delirium tremens, cirrhose). Cependant, nombre de ces sujets passent inaperçus pendant une longue période. La femme alcoolique a en général tendance à boire de manière solitaire et manifeste moins de symptômes. Donc, de nombreuses organisations gouvernementales et professionnelles recommandent le dépistage de l'alcool lors des consultations systématiques.

Une approche graduelle (voir Degrés de dépistage des problèmes d'alcool) peut permettre d'identifier les patients qui demandent un questionnaire plus détaillé. Plusieurs questionnaires détaillés validés sont disponibles, dont l'AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) et le questionnaire CAGE.

Degrés de dépistage des problèmes d'alcool

Degré de dépistage

Critères d'utilisation

Technique de dépistage

1

Si une seule question est possible

Lors d'une seule occasion au cours des 3 derniers mois, avez-vous pris > 5 boissons* contenant de l'alcool?

2

Chez tous les patients qui consomment de l'alcool si on dispose du temps nécessaire

ou

Chez les patients qui répondent " oui " à un questionnaire de niveau 1

  • En moyenne, combien de jours par semaine buvez-vous de l'alcool?

  • Pendant une journée typique combien de verres buvez-vous?

  • Quel est le nombre maximum de verres que vous avez bus un jour donné au cours du dernier mois?

3

Si le degré 2 de dépistage identifie un risque de problèmes d'alcool (c'est-à-dire, chez l'homme, > 14 boissons/semaine ou 4 boissons/jour; chez la femme, > 7 boissons/semaine ou 3 boissons/jour)

ou

Si le médecin suspecte que les patients minimisent leur consommation d'alcool

Le test des 10 questions d'identification des troubles liés à la consommation d'alcool (AUDIT)

*Un verre est défini comme 360 mL de bière, 150 mL de vin ou 45 mL de spiritueux.

Adapté d'après Fleming MF: Screening and brief intervention in primary care settings. Disponible sur le site Internet du National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA).

Traitement

  • Programmes de rééducation

  • Conseils ambulatoires

  • Groupes d'entraide

  • Envisager des médicaments (p. ex., naltrexone, disulfirame [Antabuse], acamprosate)

Tous les patients doivent être conseillés pour diminuer leur consommation d'alcool au-dessous des niveaux à risque.

Chez les patients identifiés comme étant buveurs à risque, le traitement peut commencer par une brève discussion sur les conséquences médicales et sociales et une recommandation visant à réduire ou à cesser de boire, avec un suivi du sujet concernant la prescription ( Interventions brèves pour problèmes d'alcool).

Interventions brèves pour problèmes d'alcool

Niveau d'intervention

Critères d'utilisation

Technique d'intervention brève

1

Si les résultats du dépistage déterminent que l'intervention est nécessaire mais le temps est limité

Indiquant simplement une préoccupation que les excès d'alcool du patient dépassent les limites recommandées et pourraient conduire à des problèmes liés à l'alcool; en recommandant au patient de réduire ou d'arrêter de boire

2

Si l'orientation vers un spécialiste n'est pas nécessaire; si l'abstinence n'est pas nécessairement l'objectif

Projet TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment) protocole: 2 séances brèves en face-à-face prévues à 1 mois d'intervalle, par un suivi téléphonique 2 semaines après chaque session

3

Si le patient présente des symptômes d'abus d'alcool ou de dépendance; si l'abstinence constitue l'objectif principal

Motivation d'amélioration; orientation vers un spécialiste

Chez les patients qui présentent des problèmes plus graves, en particulier après que des mesures moins intensives aient été infructueuses, un programme de réhabilitation est souvent la meilleure approche. Les programmes de réhabilitation combinent une psychothérapie individuelle, incluant le traitement de groupe, avec supervision médicale. Pour la plupart des patients, la réhabilitation ambulatoire est suffisante; la durée de ces programmes varie, typiquement des semaines à plusieurs mois, voir plus si nécessaire.

Les programmes de réhabilitation sont réservés aux patients hospitalisés qui présentent une dépendance à l'alcool plus grave et à ceux présentant des problèmes importants de toxicomanie, d'abus de psychotrope et de substance. La durée du traitement est habituellement plus brève (habituellement quelques jours ou semaines) que celles des programmes de soins ambulatoires et peut être et peut être favorisée par la réassurance des patients.

La psychothérapie utilise des techniques qui augmentent la motivation et apprennent au patient à éviter les circonstances qui déclenchent la prise d'alcool. Le soutien social à l'abstinence est important, dont le soutien par la famille et les amis.

Entretien

Le maintien de la sobriété est difficile. Le patient doit être averti qu'après quelques semaines, lorsqu'il sera remis de sa dernière crise, il trouvera probablement une excuse pour reprendre un verre. Il doit également être informé bien qu'il lui soit possible de boire modérément pendant quelques jours, voire plus rarement pendant quelques semaines, mais qu'inéluctablement il reprendra ses comportements éthyliques antérieurs sans pouvoir se contrôler.

Outre le service d'aide prévu dans les programmes ambulatoires et hospitaliers de traitement de l'alcoolisme, des groupes d'entraide ainsi que certains médicaments permettent d'éviter les rechutes chez certains patients.

Les Alcooliques Anonymes sont les groupes d'entraide les plus connus. Le patient doit trouver un groupe d'AA où il se sente bien. Les Alcooliques Anonymes permettent au patient de rencontrer des amis abstinents toujours disponibles ainsi qu'un lieu de socialisation non alcoolique. Le patient peut également écouter les autres exposer devant le groupe des arguments qu'il a utilisés lui-même pour justifier sa propre consommation d'alcool. L'aide qu'il apporte aux autres alcooliques peut renforcer l'estime de soi et l'assurance qu'il n'obtenait antérieurement que par l'alcool. De nombreux alcooliques sont réticents à entrer dans des groupes d'Alcooliques Anonymes et trouvent l'assistance individuelle, le conseil familial ou les traitements de groupe ou familiaux plus acceptables. Organisations alternatives, telles que LifeRing Secular Recovery (il existe des organisations séculières pour la sobriété), destinées à ceux qui cherchent une autre approche.

Le traitement médicamenteux doit être associé à un conseil et ne doit pas constituer le traitement unique. Le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism(NIAAA) fournit un guide for clinicians (guide destiné aux médecins) qui concerne la prise en charge médicale et la pharmacothérapie de la dépendance à l'alcool; il existe également d'autres publications et ressources destinées aux professionnels de santé et aux patients.

Le disulfirame (antabuse), premier médicament destiné à éviter les rechutes de dépendance alcoolique, perturbe le métabolisme de l'acétaldéhyde (un produit intermédiaire de l'oxydation de l'alcool) qui s'accumule alors. La consommation d'alcool dans les 12 h qui suivent la prise de disulfirame (antabuse) entraîne des bouffées vasomotrices au niveau du visage survenant en 5 à 15 min, puis se produit une intense vasodilatation du visage et du cou associant injection conjonctivale, céphalées pulsatiles, tachycardie, dyspnée et sudations. Avec de fortes doses d'alcool, les nausées et les vomissements peuvent apparaître en 30 à 60 min et peuvent aboutir à une hypotension et parfois aux évanouissements et au collapsus. La réaction peut durer jusqu'à 3 h. Peu de patients se risquent à boire de l'alcool s'ils sont sous disulfirame (antabuse) du fait de la gêne intense ressentie. Les médicaments contenant de l'alcool (p. ex., teintures; élixirs; sirops en vente libre pour la toux et les rhumes, qui contiennent jusqu'à 40% d'alcool) doivent également être évités.

Le disulfirame (antabuse) est contre-indiqué pendant la grossesse et chez le patient cardiaque décompensé. Il peut être administré à un patient en ambulatoire après 4 ou 5 jours d'abstinence. La dose initiale est de 0,5 g po 1 fois/jour pendant 1 à 3 semaines, suivie d'une dose d'entretien de 0,25 g 1 fois/jour. Les effets peuvent persister pendant 3 à 7 jours après la dernière prise. Les consultations médicales périodiques sont nécessaires à la poursuite de la prise du disulfirame (antabuse), qui fait partie du traitement de l'abstinence.

L'efficacité générale du disulfirame (antabuse) n'a pas été établie et beaucoup de patients ne s'y plient pas. L'observance du traitement nécessite habituellement un soutien social adéquat, comme le suivi de la consommation d'alcool. Pour ces raisons, l'utilisation du disulfirame (antabuse) est actuellement limitée. Le disulfirame (antabuse) est plus efficace lorsqu'il est administré sous surveillance étroite à des patients très motivés.

La naltrexone, un antagoniste des opiacés, diminue le taux de rechute et le nombre de jours de prise d'alcool chez la plupart des patients qui en consomment régulièrement. La naltrexone 50 mg po 1 fois/jour est généralement administré, bien qu'il soit prouvé que des doses plus élevées (p. ex., 100 mg 1 fois/jour) soient plus efficaces chez certains patients. Même avec le conseil, les taux d'observance du traitement par la naltrexone orale sont faibles. Une forme à longue durée d'action est également disponible: 380 mg IM 1 fois/mois. La naltrexone est contre-indiquée en cas d'hépatite aiguë ou d'insuffisance hépatique et de dépendance aux opiacés.

L'acamprosate, un analogue synthétique de l'acide γ-aminobutyrique, est administré en dose de 2 g po 1 fois/jour. L'acamprosate peut diminuer le taux de rechute et le nombre de jours de rechute du patient.

Le nalméfène, un antagoniste des opiacés, et le topiramate sont à l'étude pour leur capacité à réduire le besoin intense d'alcool.

Plus d'information

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