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Trouble d'abus des opiacés et réhabilitation

Par Gerald F. O’Malley, DO, Professor of Emergency Medicine, Sidney Kimmel School of Medicine, Thomas Jefferson University and Hospital ; Rika O’Malley, MD, Attending Physician, Department of Emergency Medicine, Einstein Medical Center

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Le mot " opiacé " correspond à un grand nombre de substances naturelles (à l'origine dérivées du pavot à opium) et à leurs analogues synthétiques et semi-synthétiques qui se lient à des récepteurs spécifiques des opiacés. Les opiacés sont des antalgiques puissants et également des médicaments courants faisant l'objet d'abus du fait de leur grande disponibilité et de leurs propriétés euphorisantes. Voir aussi Analgésiques opiacés et Intoxication et sevrage par les opiacés.

L'abus d'héroïne est fréquent et l'abus d'opiacés antalgiques prescrits (p. ex., morphine, oxycodone, hydrocodone, fentanyl) est en augmentation; une partie de l'augmentation représentant des patients qui les prennent de manière médicalement légitimée. Le patient souffrant de douleur chronique nécessitant une utilisation à long terme ne doit pas être systématiquement étiqueté comme toxicomane, bien qu'il ait souvent des problèmes de tolérance et de dépendance physique. Les sujets qui prennent des opiacés par voie parentérale sont à risque de toutes les complications de l'utilisation de drogues injectables.

Trouble de l'utilisation des opiacés

Le trouble de l'utilisation des opiacés comprend l'auto-administration compulsive et à long terme d'opiacés à des fins non médicales. Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), le sujet présente un trouble de l'utilisation des opiacés si son mode d'utilisation entraîne des anomalies ou une souffrance cliniquement significatives, comme en témoigne la présence de ≥ 2 éléments suivants sur une période de 12 mois:

  • La prise d'opiacés en grandes quantités ou sur une période plus longue que prévue

  • Le désir persistant ou l'incapacité à réduire la consommation d'opiacés

  • Passer un temps considérable à se procurer de l'alcool, à utiliser ou à se remettre de la consommation d'opiacés

  • Désirs d'opiacés

  • Le fait de ne pas remplir ses obligations au travail, à la maison, ou à l'école de façon répétée à cause des opiacés

  • Continuer d'utiliser des opiacés en dépit de problèmes interpersonnels ou sociaux récurrents dus aux opiacés

  • Abandonner des activités sociales, professionnelles ou de loisirs à cause des opiacés

  • Avoir recours aux opiacés dans des situations physiquement dangereuses

  • Continuer à avoir recours aux opiacés en dépit d'un trouble physique ou mental provoqué ou aggravé par les opiacés

  • Tolérer les opiacés (ce n'est pas un critère lorsque l'utilisation est médicalement appropriée)

  • Présenter des symptômes de sevrage des opiacés ou utiliser des opiacés en raison du sevrage

Traitement

Les médecins doivent être parfaitement informés de la réglementation en vigueur en matière de consommation des opiacés destinés à traiter un toxicomane. Pour respecter la réglementation, le médecin doit établir l'existence d'une dépendance physique aux opiacés. Aux États-Unis, le traitement est encore compliqué par les attitudes sociales négatives envers les toxicomanes (notamment l'attitude des policiers, des médecins et d'autres professionnels de santé) et envers les programmes de traitement, dont certains considèrent qu'ils favorisent la consommation de drogues. Dans la plupart des cas, le médecin doit adresser les toxicomanes ayant une addiction aux opiacés aux centres spécialisés de traitement. S'ils ont été formés, les médecins peuvent un traitement au domicile des patients sélectionnés.

En Europe, l'accès à la méthadone ou aux programmes d'entretien de buprénorphine et à des stratégies de maintenance alternatives est plus facile et de la stigmatisation liée à la prescription de médicaments psychotropes est moins marquée.

Entretien

Entretien à long terme en utilisant un opiacé po tel que la méthadone ou la buprénorphine (un opiacé agoniste-antagoniste) est une alternative à la substitution à la diminution des opiacés. Les opiacés oraux suppriment les symptômes de sevrage et le besoin irrésistible de se procurer la drogue sans sédation excessive et, en éliminant les problèmes d'approvisionnement des toxicomanes, et en leur permettant d'être productifs socialement.

Aux États-Unis, des milliers de toxicomanes aux opiacés suivent des programmes d'entretien à la méthadone. Pour beaucoup, de tels programmes fonctionnent. Cependant, les participants continuant de prendre un opiacé, beaucoup de personnes désapprouvent ces programmes.

Critères d'admissibilité comprennent ce qui suit:

  • Un dépistage de drogue positif pour les opiacés

  • Une dépendance physique pendant > 1 an de consommation continue d'opiacés ou l'utilisation par intermittence pendant encore plus longtemps

  • Les signes de sevrage ou de symptômes physiques confirmant d'utilisation de drogues

Les médecins et les patients ont besoin de décider si un sevrage (désintoxication) ou un traitement d'entretien aux opiacés est indiqué. Généralement, les patients qui présentent une grave dépendance récurrente chronique s'en sortent mieux avec un traitement d'entretien aux opiacés. Le sevrage et la désintoxication, bien qu'efficaces à court terme, ont des résultats médiocres en cas de dépendance sévère aux opiacés. Quelle que soit la modalité choisie, elle doit être accompagnée par des conseils continus et des mesures de support.

La méthadone est couramment utilisée. Les médecins peuvent commencer la substitution, mais l'utilisation de méthadone à long terme doit être supervisée dans le cadre d'un programme de traitement par la méthadone prescrit par des médecins habilités.

La buprénorphine est de plus en plus utilisée en traitement d'entretien. Son efficacité est comparable à celle de la méthadone et en bloquant les récepteurs, elle inhibe l'utilisation concomitante illicite d'héroïne ou d'autres opiacés. La buprénorphine peut être prescrite en traitement à domicile par des médecins généralistes qui ont reçu une formation spécifique et ont été certifiés par le gouvernement fédéral.

La dose habituelle de buprénorphine est un comprimé sublingual de 8 ou 16 mg po 1 fois/jour. De nombreux patients préfèrent cette option parce qu'elle élimine le besoin de se rendre dans une clinique prescrivant de la méthadone. La buprénorphine est également disponible en association à la naloxone; l'ajout de naloxone peut dissuader de consommer des opiacés illicites. La formulation d'association est utilisée dans le cadre d'un traitement au cabinet.

Le site SAMHSA fournit des informations supplémentaires sur la buprénorphine et sur la formation requise pour bénéficier d'une dérogation pour prescrire le médicament. Les protocoles d'utilisation de la buprénorphine pour le traitement ou l'entretien de désintoxication sont disponibles sur le site de l'US Department of Health and Human Services web.

La naltrexone, un antagoniste des opiacés à biodisponibilité orale, bloque les effets de l'héroïne. La dose habituelle est de 50 mg po 1 fois/jour ou 350 mg/semaine po en 2 ou 3 doses fractionnées. Une formulation retard administrée 1 fois/mois IM est également disponible. Puisque la naltrexone est un antagoniste des opiacés et n'ayant aucun effet agoniste direct sur les récepteurs opiacés, elle est souvent rejetée par les patients dépendants aux opiacés, en particulier ceux qui ont une dépendance chronique récurrente aux opiacés. Chez ces patients, le traitement opiacé d'entretien est beaucoup plus efficace.

La naltrexone peut être utile en cas de dépendance moins sévère, de stade précoce de la dépendance aux opiacés et de patients très motivés pour arrêter leur consommation de drogue. Par exemple, les professionnels de santé opiomanes dont l'avenir de l'emploi est à risque si l'utilisation d'opiacés persiste peuvent être d'excellents candidats pour la naltrexone.

Le lévométhadyl acétate (LAAM), un opiacé à action prolongée liés à la méthadone, n'est plus utilisé parce qu'il provoque des anomalies à intervalle QT chez certains patients. Le LAAM (lévométhadyl acétate) peut être utilisé seulement 3 fois/semaine, diminuant ainsi le coût et les problèmes liés à des consultations journalières ou à une prise à domicile. Une dose de 100 mg 3 fois/semaine est comparable à la méthadone 80 mg 1 fois/jour.

Soutien

La plupart des traitements de la dépendance aux opiacés se produisent en milieu ambulatoire, généralement dans des programmes agréés d'entretien qui prend en charge la dépendance aux opiacés mais a lieu de plus en plus dans les bureaux du médecin.

Le concept de communauté thérapeutique, inauguré par Daytop Village and Phoenix House, comprend un traitement sans médicaments dans des centres résidentiels communautaires, où les utilisateurs de drogues reçoivent instruction, information et une nouvelle direction pour leur permettre de construire une vie nouvelle. Le séjour est habituellement de 15 mois. Ces communautés ont aidé certains utilisateurs et en ont même radicalement changé d'autres. Cependant, le taux d'abandon précoce est extrêmement élevé. Les questions concernant l'efficacité de l'action de ces communautés, le nombre de communautés qui ouvriront et leur financement par la société restent sans réponse.

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