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Maîtriser le coût de la santé

Par Amal Trivedi, MD, MPH, Associate Professor, Department of Health Services, Policy and Practice and Department of Medicine, Brown University

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l’éducation des patients

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Conceptuellement, les dépenses de santé ne peuvent être maîtrisées ou diminuées que par une association des facteurs suivants:

  • Diminuer l'utilisation des services de soins

  • Diminuer le remboursement des services qui sont utilisés

  • Diminuer les coûts généraux (payeurs et/ou professionnels de santé)

Certaines stratégies affectent négativement l’accès aux soins ou les résultats; d’autres peuvent améliorer les soins. L'évaluation des différentes stratégies est difficile, en partie parce que mesurer avec précision les résultats en terme d'état de santé du patient (p. ex., morbidité et mortalité, années de vie ajustées sur la qualité des soins [QALY]) tend à être cher et à exiger un grand nombre de patients et de longues périodes de suivi. Par conséquent, la plupart des mesures utilisées pour évaluer la qualité des soins reflètent des processus (comment les soins ont été délivrés) plutôt que des résultats. Il n'est pas toujours évident de savoir dans quelle mesure ces processus prédisent les résultats finaux sur le plan clinique.

Diminuer l'utilisation des services de soins

Plusieurs stratégies peuvent diminuer le recours aux services de soins. Beaucoup impliquent une limitation de l'accès aux soins (visant les soins inutiles mais parfois affectant aussi les soins nécessaires), mais certaines limitent les besoins en améliorant la santé.

Limiter l'accès aux soins

Traditionnellement, la limitation de l'accès aux soins a été la stratégie utilisée pour limiter les dépenses de santé.

Les compagnies d’assurances peuvent limiter l’accès aux soins en refusant une couverture aux personnes susceptibles d'avoir besoin de soins (p. ex., personnes atteintes de maladies préexistantes) et en diminuant la couverture des grands utilisateurs (rescision). Aux États-Unis, l'Affordable Care Act, qui est entrée en vigueur en 2014, a interdit ces pratiques.

Le gouvernement peut resserrer les critères d'admissibilité aux programmes d'assistance médicale.

Les payeurs peuvent augmenter le montant des contributions individuelles, incitant économiquement les patients à limiter leur consommation de soins. Par exemple, les payeurs peuvent

  • Limiter le type et le nombre de consultations qui sont remboursées (p. ex., soins liés à la santé mentale, kinésithérapie)

  • Augmenter les franchises et les co-paiements

  • Diminuer les montants alloués aux procédures couvertes

Ces stratégies affectent probablement défavorablement les résultats en termes de santé car il est prouvé que de nombreux patients évitent les soins nécessaires comme les soins inutiles. Par exemple, les femmes peuvent éviter les examens de dépistage (p. ex., test de Papanicolaou, mammographie) et consulter ensuite à un stade avancé du cancer; les patients à risque peuvent éviter la vaccination contre la grippe.

En érigeant des obstacles administratifs aux soins (p. ex., en imposant une autorisation pour les tests, la consultation d’un patient par un confrère et des procédures; imposer des procédures d'inscription et des règlements complexes), les patients, bien que ne refusant pas techniquement les soins, ont recours aux soins à une moindre fréquence.

Les organismes d'État peuvent limiter la délivrance des permis de construction pour de nouveaux établissements et laboratoires (appelés certificats d'urbanisme).

Limiter l'accès aux soins peut poser des problèmes. Par exemple, quand un sujet qui s'est vu refuser l'accès aux soins devient gravement malade (ce qui est plus fréquents lorsque les soins standards sont déficients), il est souvent traité à l'hôpital une fois le trouble arrivé à un stade avancé. Ces soins sont largement non compensés (non payés par le patient, l'assurance ou autres sources), augmentant la charge sur les personnes qui cotisent au système de soins et peuvent être plus chers que si des soins standards avaient été prodigués.

Éliminer les soins inutiles

Les soins inutiles sont faciles de définir (soins qui ne s'améliorent pas le pronostic des patients) mais sont souvent difficiles à reconnaître et encore plus à éliminer. Les premières étapes incluent la conduite de meilleures et plus nombreuses études comparatives d'efficacité et de coût-efficacité, afin que de meilleures pratiques puissent être identifiées. Des études comparatives d'efficacité permettent d'évaluer des domaines autres que médicamenteux, tels que les effets de l'exercice, des thérapies physiques et des différents prestataires de services, systèmes, environnements de soins médicaux et systèmes de remboursement. L'éducation et la surveillance des professionnels de santé peuvent diminuer les variations des pratiques et augmenter la rentabilité. Éliminer l'incitation économique pour fournir plus de soins intensifs (modèle de paiement à l'acte) en utilisant des systèmes de paiement prospectifs (voir plus loin) et des modèles de paiement à la performance peuvent encourager les professionnels de santé à éliminer les processus de soins non rentables.

Une meilleure coordination des services entre les professionnels de santé (p. ex., par une plus grande communication et l'utilisation de dossiers médicaux électroniques universellement accessibles) peut rendre l'évaluation et le traitement plus efficaces (p. ex., en éliminant la duplication des tests).

Encourager les soins palliatifs, lorsqu'ils sont indiqués, permet de diminuer l'utilisation de technologies coûteuses.

Améliorer la santé

Une utilisation accrue des services préventifs relativement peu coûteux (p. ex., le dépistage, le diagnostic et le traitement du diabète, de l’HTA et de l’hyperlipidémie; le dépistage des cancers du sein et du côlon) peut diminuer le besoin ultérieur de traitements coûteux (p. ex., pour infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ou le cancer à un stade tardif). Cependant, il peut arriver que les mesures préventives ne diminuent pas les coûts d’une compagnie d’assurance privée donnée, parce que, souvent, les économies ne sont pas réalisées avant plusieurs années; à ce moment-là, de nombreux patients ont changé de régime d'assurance. Aux États-Unis, les personnes restent avec une compagnie d'assurances donnée pendant une durée moyenne d'environ 6 ans (habituellement déterminée la fréquence des changements d'emploi), trop courte pour réaliser des économies par le biais de soins préventifs.

Les stratégies visant à augmenter les soins préventifs comprennent

  • Des mesures incitatives pour augmenter le nombre de médecins généralistes (qui peuvent souvent fournir des mesures de dépistage appropriées et éviter les complications)

  • Des mesures de rémunération à la performance qui récompensent financièrement l'observance des lignes directrices de soins préventifs

  • L'élimination des co-paiements pour les services de soins préventifs

  • Des services de prévention gratuits, en particulier pour les personnes nécessiteuses

On ignore si les programmes de gestion des soins qui visent à améliorer l'observance des patients à leur traitement et l'observance des médecins aux lignes directrices peuvent améliorer les résultats ou réduire les coûts (p. ex., d’hospitalisation potentiellement évitable ou de complications); certaines études ne montrent pas de bénéfices.

Diminuer le remboursement des soins

Même lorsque des soins sont prodigués, des stratégies peuvent être utilisées pour limiter les remboursements.

Honoraires moins élevés

Les payeurs (publics et privés) peuvent négocier une baisse des honoraires avec les établissements de soins et les professionnels de santé ou tout simplement imposer de tels honoraires. Aux États-Unis, les taux de remboursement fixés par Medicare et Medicaid ont tendance à influencer les taux de remboursement des autres plans, parfois diminuant le remboursement.

Utilisation accrue des soins de médecine générale

Des mesures permettent de favoriser l'augmentation de soins de médecine générale, moins coûteux que des soins spécialisés. Par exemple, dans le modèle des maisons de santé centré sur le patient, les médecins généralistes coordonnent et intègrent tous les aspects des soins médicaux, y compris les spécialités et les soins interdisciplinaires, dans divers contextes (p. ex., à domicile, hôpital, établissements de long séjour). De nombreuses autorités pensent que ce modèle peut diminuer les soins spécialisés inutiles, les soins redondants et les soins qui peuvent être inappropriés pour des objectifs de santé de l'individu (p. ex., soins palliatifs, plutôt que diagnostic).

Des mesures visant à accroître l'offre de médecins généralistes ont été proposées. Elles comprennent l'augmentation du remboursement des soins de médecine générale, le basculement de davantage de fonds gouvernementaux des programmes d'internat vers la formation en médecine générale, et l'augmentation de l'attrait pour la médecine générale chez les étudiants en médecine, bien que l'on ignore comment mettre en place cette dernière stratégie.

Systèmes de paiements prospectifs

Dans ces systèmes, les professionnels de santé sont payés un montant fixe indépendamment du nombre de soins prodigués. Le montant peut être basé sur un soin précis ou un remboursement forfaitaire annuel par patient. Par exemple, quelques remboursements de Medicare sont basés sur des groupements de diagnostics (DRG); dans de tels cas, Medicare paie un montant fixe basé sur le diagnostic. Dans les systèmes de capitation, les professionnels de santé reçoivent une somme annuelle fixe pour prodiguer des soins aux patients indépendamment de l'acte effectué.

Les systèmes de paiement prospectif rétribuent moins les soins onéreux (et ainsi font habituellement appel à moins d'actes), contrairement aux systèmes de rémunération à l'acte, qui rémunèrent le recours à davantage d'actes. Cependant, le paiement prospectif crée une désincitation économique aux soins pour les patients aux pathologies complexes (p. ex., ceux qui ont des troubles multiples ou qui sont gravement malades) et peut freiner la prestation de soins nécessaires. La diminution du nombre d'actes prodigués ayant le potentiel de réduire la qualité des soins, des systèmes de contrôle qualité (p. ex., organisations de contrôle professionnels) sont souvent également mis en place.

Organismes de soins responsables

Les Accountable Care Organizations (ACOs) sont des organisations intégrées de fournisseurs de soins qui acceptent de prendre la responsabilité des coûts et de la qualité des soins pour un groupe défini de bénéficiaires qui leur sont assignés. Leur remboursement est basé sur des mesures de la qualité des soins et de réduction du coût des soins plutôt que sur le volume des services fournis. Le montant du remboursement à l'organisme de soins responsable est basé sur le coût des soins dispensés aux patients ayant les mêmes pathologies et ne faisant pas partie des organismes de soins responsables. Les organisations de soins responsables partagent les différences entre ces coûts (gains et pertes) avec l'assureur. L'organisation de soins responsable peut utiliser différents modèles de paiement pour ses propres fournisseurs, dont la capitation et parfois des honoraires de service.

Déni des revendications

Aux États-Unis, contrairement à la plupart des pays développés, les compagnies d'assurances refusent régulièrement un pourcentage important de demandes d'actes offerts aux patients. Dans une étude réalisée en Californie, le taux de refus était en moyenne de près de 30% en 2009; quelques-unes des demandes ont été payées après appel juridique, mais faire appel est assez coûteux en temps et efforts pour les patients, les professionnels de santé comme pour les payeurs.

Compétition

La concurrence entre les professionnels de santé vis-à-vis des patients et parmi les compagnies d'assurance à la recherche de souscripteurs est considérée comme favorisant la baisse des charges (p. ex., pour ceux qui font payer plus que leurs concurrents pour un acte semblable). Cependant, le consommateur final (c'est-à-dire, les patients) ne connaît habituellement pas les honoraires des professionnels de santé à l'avance et s'ils les connaissent, ils n'ont souvent aucun moyen d'action (p. ex., parce que les patients sont souvent limités à certains professionnels de santé et limités dans leur capacité à juger la qualité des soins). De plus, parce que le coût des soins médicaux est subventionné pour la plupart des consommateurs (p. ex., par le biais d'assurance médicale payée par l'employeur, de déductions fiscales et de comptes de dépenses flexibles ou de comptes d'épargne médicaux), les consommateurs font moins attention aux coûts que pour la plupart de leurs autres achats. Ainsi, la concurrence est plus efficace pour abaisser les coûts et le maintien de la qualité lorsqu'elle est partagée par de grandes organisations. Par exemple, les compagnies d’assurances peuvent concourir pour des contrats auprès des employeurs tels que les sociétés ou le gouvernement; les prestataires tels que les groupements de praticiens et les hôpitaux peuvent concourir pour des contrats avec des compagnies d'assurances.

La concurrence a quelques inconvénients. Il en résulte des systèmes multiples d'évaluation et de soumission de demandes de remboursement, qui requièrent plus de temps aux professionnels de santé et/ou à leur personnel administratif. De plus, les processus tels que la détermination de l'admissibilité, l'aiguillage par un confrère, les co-paiements et la codification doivent être coordonnés entre un grand nombre de systèmes de compagnie d'assurance incompatibles. Ainsi, la concurrence accroît les charges administratives du système de soins.

Diminution du coût des médicaments

L'utilisation de médicaments génériques ou, si indiqué, de médicaments princeps à meilleur rapport qualité-prix peut permettre de diminuer les coûts liés aux médicaments. Les stratégies comprennent

  • Éduquer les professionnels de santé sur la consommation rentable de médicaments

  • Restreindre le marketing sur les médicaments

  • Établir des formulaires et utiliser des gestionnaires de soins pharmacothérapeutiques

  • Permettre au gouvernement de négocier le prix des médicaments chez les patients couverts par une assurance gouvernementale

  • Permettre l'importation aux États-Unis de médicaments achetés dans d'autres pays

Effets négatifs sur la recherche médicale

Dans beaucoup de centres médicaux universitaires, les revenus de la pratique clinique ont permis aux médecins et aux établissements de soins de participer à la recherche médicale. De même, les revenus provenant des ventes de médicaments soutiennent la recherche pharmaceutique. Ainsi, la diminution des remboursements des soins et des ventes de médicaments peut entraîner un déclin de la recherche médicale. Si d'autres sources (p. ex., subventions gouvernementales ou privées) sont utilisées pour financer la recherche, ces fonds doivent être considérés comme des dépenses de soins et ainsi peuvent compenser les économies réalisées sur la diminution des remboursements.

Diminution des frais généraux

Les frais généraux correspondent aux paiements qui ne reviennent pas aux professionnels de santé (p. ex., coûts administratifs, assurance contre les fautes professionnelles, bénéfices des entreprises pour les hôpitaux et compagnies d'assurance à but lucratif).

Diminution des frais généraux payés par les payeurs

Les plans gouvernementaux de soins des pays développés (y compris les États-Unis) et les plans des régimes privés à l’extérieur des États-Unis ont des frais généraux qui représentent habituellement 3 à 5% du total des coûts (c'est-à-dire, 95% de toutes les dépenses de santé vont à la fourniture de soins). Cependant, aux États-Unis, les assureurs privés ont des frais généraux d’environ 20 à 30%, en partie parce que ces assureurs ont besoin de personnel pour obtenir de nombreuses souscriptions (identification et rejet de candidats susceptibles de nécessiter des soins coûteux, y compris ceux qui présentent des pathologies préexistantes ou à haute probabilité de développement de troubles), pour évaluer les revendications pour refus de remboursements et pour statuer sur des appels juridiques des professionnels de santé; ils ont également besoin de prouver un bénéfice. Il n'existe aucune preuve indiquant que ces activités et leurs coûts administratifs plus élevés améliorent les soins cliniques ou leurs résultats. L'Affordable Care Act exige à présent que les assureurs dépensent 80% (pour les assureurs des particuliers ou des petits groupes) ou 85% (pour les assureurs de grands groupes) de la prime en remboursements, ne laissant que 20% ou 15%, respectivement, pour les coûts administratifs et les bénéfices.

Les stratégies qui permettent de minimiser les frais généraux comprennent

  • Utilisation accrue des dossiers médicaux électroniques normalisés

  • Utilisation accrue des plans gouvernementaux et éventuellement des plans non lucratifs, qui présentent moins de frais généraux que les plans lucratifs

La concurrence entre les payeurs est considérée encourager une plus grande efficacité administrative, mais elle augmente également les incitations à nier les revendications et les couvertures de soins (qui elles-mêmes nécessitent une vaste bureaucratie).

Diminuer les frais généraux des professionnels de santé

Toute réforme des payeurs éliminant la nécessité de nombreuses facturations et les revendications personnelles qui gèrent la facturation de multiples payeurs et négocient les appels juridiques et justifient les revendications diminuera les frais généraux des professionnels de santé. Par exemple, certains pays qui ont de multiples compagnies d'assurances rivalisant avec les affaires (p. ex., Allemagne, Japon) exigent ce qui suit:

  • Les montants des paiements et les règles sont les mêmes pour toutes les compagnies d'assurances.

  • Dans de nombreux cas, les payeurs sont tenus de payer toutes les factures des professionnels de santé.

  • Le coût d'un même acte est le même dans tous les pays.

Bien que les coûts pour faute professionnelle représentent une petite fraction des coûts globaux, les coûts pour faute professionnelle pour certains peuvent représenter grande partie de leur revenu annuel. Les réformes qui réduisent considérablement le nombre de poursuites et d'indemnités permettront de diminuer finalement les primes, ce qui sera au bénéfice de ces médecins; ces réformes peuvent aussi diminuer la médecine défensive, ces examens et soins non nécessaires destinés à protéger le praticien.

Points clés

  • En raison de la réforme sanitaire, limiter l'accès aux soins, ce que les payeurs ont toujours fait pour contenir les coûts, diminuera probablement aux États-Unis comme solution.

  • La définition des soins médicaux inutiles est plus aisée que leur suppression et même leur reconnaissance.

  • On ne sait pas si améliorer la santé permet de réduire le coût des soins.

  • De nombreuses stratégies utilisées pour diminuer les remboursements des soins (p. ex., diminuer les honoraires, utiliser des systèmes de paiement prospectifs, bloquer les demandes, encourager la concurrence, baisser le prix des médicaments) présentent des inconvénients importants.

  • Théoriquement, la baisse des coûts généraux des payeurs et des fournisseurs et la réforme des lois en matière de faute professionnelle pourraient réduire considérablement les coûts.