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Revue générale des financements de la santé

Par Amal Trivedi, MD, MPH, Associate Professor, Department of Health Services, Policy and Practice and Department of Medicine, Brown University

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Les soins de santé aux États-Unis sont technologiquement avancés mais chers, représentant un coût d'environ 3 trillions de dollars en 2014 c'est-à-dire, 17,5% du produit national brut (1). Pendant des décennies, les dépenses de santé aux États-Unis ont plus augmenté que le taux de croissance de l’économie globale. Le pourcentage du PIB consacré aux soins aux États-Unis est significativement plus élevé que dans tous les autres pays. Selon l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), en 2013 les États-Unis ont dépensé 16,4% du PIB en soins de santé, comparé à environ 11% pour les pays suivants dans la liste des pays les plus importants, dont les Pays-Bas, la Suisse, la Suède, l'Allemagne et la France (2).

De plus, le montant des dépenses de santé par habitant est plus élevé aux États-Unis que dans d'autres pays. En 2013, les États-Unis ont dépensé 8700$/an par habitant, ce qui représente 2,5 fois plus que les dépenses de santé moyennes par personne des pays de l'Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) et 2 fois plus que celles de pays relativement riches comme la France, la Suède et le Royaume-Uni (3). Le montant absolu des dépenses et le taux d'augmentation observés aux États-Unis sont amplement considérés comme insoutenable. Par conséquent, les soins des États-Unis sont actuellement en pleine mutation, car le gouvernement tente de trouver les moyens de procurer des soins universels et de réduire ses coûts.

Les conséquences de l'augmentation des dépenses consacrées à notre santé incluent ce qui suit:

  • Une augmentation des dépenses publiques (entraînant une dette nationale supérieure et/ou une diminution du financement pour d'autres programmes)

  • Une croissance ralentie ou une baisse réelle des revenus des travailleurs en raison de l'augmentation des paiements de primes d'assurance santé

  • Une augmentation des coûts pour les employeurs (induisant une augmentation des coûts des produits et un transfert des emplois vers des pays à moindres coûts en matière de soins)

Bien qu’aux États-Unis les dépenses de santé par habitant soient les plus élevées au monde, beaucoup aux États-Unis n’ont pas d’assurance maladie, alors que d’autres pays développés, en dépit de dépenses par habitant plus basses, assurent un accès universel aux soins. Par ailleurs, des dépenses élevées peuvent ne pas conduire à des résultats proportionnellement meilleurs; d'après le rapport de l'OCDE, en 2013 les États-Unis se sont classés sous la moyenne de l'OCDE en ce qui concerne de nombreuses mesures de résultats des soins, tels que la mortalité chez le nourrisson et l'espérance de vie à la naissance.

Référence

Financement

Les professionnels de la santé aux États-Unis sont payés de la façon suivante:

  • Assurance privée

  • Programmes d'assurance gouvernementaux

  • Contributions du patient

En outre, le gouvernement fournit directement quelques soins dans les hôpitaux publics et cliniques où travaillent des employés du service public. Les exemples sont l'administration de la santé des anciens combattants et l'Indian Health Service.

Assurance privée

L'assurance privée est souscrite auprès de compagnies d'assurance lucratives ou non-lucratives, qui sont accréditées séparément dans chaque État. Bien qu'il existe de nombreuses compagnies d'assurances santé aux États-Unis, un état donné tend à en avoir un nombre limité.

La plupart des assurances privées sont souscrites par des sociétés pour offrir un avantage à leurs employés. Les primes sont généralement partagées entre l'employeur et l'employé. Mais parce que le coût de l'assurance de santé payée par l'employeur n'est pas considéré comme un revenu imposable pour l'employé, le gouvernement en vigueur accorde des subventions. Les familles peuvent également souscrire elles-mêmes une assurance santé privée.

Le Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA, ou Affordable Care Act [ACA]) est une législation de réforme des soins destinés, entre autres, à augmenter la disponibilité, l'accessibilité et l'utilisation de l'assurance maladie (www.hhs.gov/healthcare/rights/). Beaucoup des dispositions de l'ACA impliquent une expansion du marché de l'assurance privée; elle crée des incitations pour les employeurs à fournir une assurance et oblige à ce que presque tous les individus non couverts par leur employeur ou un programme gouvernemental d'assurance santé (p. ex., Medicare, Medicaid) achètent une assurance santé privée (obligation individuelle).

Pour permettre le regroupement des risques et minimiser les frais généraux, l'ACA a exigé que des échanges soient organisés entre les assurances de santé au sein de chaque État. Ces échanges sont des plans de santé standardisés et réglementés par le gouvernement, gérés et vendus par les compagnies d'assurance privées. Les États peuvent se regrouper afin d'organiser des échanges multi-États. Le gouvernement fédéral peut établir des échanges dans les États qui ne le font pas eux-mêmes. Il y aura des échanges séparés pour les particuliers et les petites entreprises. Pour être admissible à l'inscription pour un échange, un plan doit fournir un taux de couverture défini minimum (ainsi que des taux de couverture plus élevés). Les subventions peuvent être mises à disposition des individus en fonction d'une échelle, selon les revenus.

L'ACA exige que les régimes d'assurance privés, dont ceux disponibles sur les échanges, effectuent ce qui suit:

  • Ne mettre aucune limite annuelle ou à vie à la couverture

  • N'excluent pas des pathologies préexistantes (garantie totale)

  • Permettent aux enfants de rester sur l'assurance maladie de leurs parents jusqu'à 26 ans

  • Fournissent des variations de prix limitées (les primes peuvent varier exclusivement en fonction de l'âge, de la région géographique, du tabagisme et du nombre de membres de la famille)

  • Permettent des dépenses directes limitées (actuellement 5950 $ pour les personnes seules et 11 900 $ pour les familles)

  • N'interrompent pas la couverture (appelée résiliation), sauf en cas de fraude

  • Couvre certains services de prévention définis dans partage des coûts

  • Dépensent au moins 80 à 85% des primes pour les frais médicaux

Programmes d'assurance gouvernementaux

Les principaux programmes gouvernementaux d'assurance comprennent

  • Medicare, qui finance les soins des personnes âgées, des personnes handicapées et des personnes en dialyse à long terme (www.medicare.gov)

  • Medicaid, qui finance les soins de certaines personnes vivant près ou en dessous du seuil de pauvreté et/ou qui souffrent de handicaps (http://www.medicaid.gov)

Les autres programmes gouvernementaux comprennent

  • Le State Children's Health Insurance Program, qui verse une subvention fédérale aux États pour une assurance-maladie aux familles avec enfants et qui a été créé pour assurer la couverture des enfants non assurés lorsque les revenus familiaux sont inférieurs à la moyenne mais trop élevés pour bénéficier de Medicaid

  • Tricare, qui couvre environ 9 millions de militaires en service actif et les retraités militaires et leurs familles (près de 9,5 million d'abonnés Tricare utilisent des soins fournis par le gouvernement)

  • Le Veterans Health Administration (VHA), qui est un système de santé géré par le gouvernement qui fournit des soins complets aux anciens combattants admissibles (environ 9 millions d'anciens combattants sont inscrits)

  • Le Indian Health Service, qui est un système d'hôpitaux publics et de cliniques offrant des services de santé environ 2 millions d'Amérindiens et originaires d'Alaska vivant sur ou près d'une réserve

Globalement près de 30% de la population est couverte par l’assurance gouvernementale ou les soins publics. L'ACA élargit les critères d'admissibilité pour Medicaid et fournit une aide financière fédérale aux programmes Medicaid des États. Cependant, on ne sait pas exactement combien d'États appliqueront Medicaid et le nombre de sujets supplémentaires inscrits reste donc inconnu.

Contribution directe

Les personnes paient avec leurs fonds propres les soins non couverts par d'autres sources, souvent en utilisant leurs économies pour les petites dépenses et par des emprunts (y compris par cartes de crédit) pour les dépenses importantes.

Des comptes pour dépenses flexibles (variables) sont proposés par certains employeurs. Grâce à ces comptes, les employés peuvent choisir de voir déduire de leur salaire une quantité restreinte d'argent afin de pouvoir payer de leur poche les dépenses de santé. L'argent déduit n'est pas assujetti à l'impôt fédéral sur le revenu. Cependant, le compte ne rapporte pas d'intérêts et tout l'argent non utilisé est perdu à la fin de l'année.

Les comptes d'épargne santé peuvent également être utilisés pour payer les dépenses payées avec des fonds propres; ces comptes sont rémunérés par des intérêts et les sommes non utilisées ne sont pas retenues. La plupart des personnes qui sont admissibles à ces comptes sont éligibles parce que leurs plans d'assurance santé limitent suffisamment leurs remboursements pour qu'ils soient classés comme des plans de santé à franchise élevée.

Près de 17% des coûts de santé aux États-Unis sont financés par des fonds propres. Les frais de soins ont tendance à être beaucoup plus élevés pour les individus que pour les gros payeurs tels que les compagnies d'assurance qui peuvent négocier des rabais. Ainsi, les individus qui payent de leur poche des frais qui ne sont pas couverts par les assurances peuvent devoir soutenir des frais très élevés; ces frais peuvent être si élevés qu'il est irréaliste qu'un individu puisse les payer. Ces dépenses financées par des fonds propres pour payer les soins contribuent de manière significative à un grand nombre de faillites aux États-Unis.

L'ACA exige que quasiment tous les individus aient un certain type de couverture d'assurance de santé. Cependant, les sanctions pour ne pas le faire sont seulement financières et sont moins coûteuses que l'assurance de santé, donc un nombre important de personnes sont susceptibles de ne pas être couvertes et de continuer à payer de leur poche les soins.

Points clés

  • Les coûts des soins sont beaucoup plus élevés aux États-Unis que dans d'autres pays, mais les États-Unis sont mal classés en termes de résultats importants tels que la mortalité infantile et d'espérance de vie.

  • Les soins sont payés par les programmes gouvernementaux (p. ex., Medicare, Medicaid), les plans d'assurance de santé privés (généralement par les employeurs), et des fonds personnels.

  • En ne taxant pas l'assurance ou les sommes payées par l'employeur dans les comptes de dépenses ou d'épargne de santé flexibles, le gouvernement subventionne dans une certaine mesure l'assurance maladie privée.