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Causes des coûts élevés de la santé

Par Amal Trivedi, MD, MPH, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

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Les coûts de la santé aux USA sont anormalement élevés pour de nombreuses raisons.

Utilisation de nouvelles technologies et de médicaments coûteux

Une telle utilisation peut être le plus important facteur augmentant à lui seul les coûts de la santé. Cette utilisation peut être adaptée ou inadaptée, mais dans les deux cas, le coût est augmenté. Un exemple de traitement approprié mais coûteux est l’utilisation de la fibrinolyse ou de l’angioplastie dans le traitement de l’IDM; avant les années 1980, lorsque ces traitements ont commencé à être utilisés couramment, traiter un IDM est apparu beaucoup moins coûteux (mais également moins efficace). D'un autre côté, de nombreux traitements nouveaux et coûteux, y compris certains d'utilisation populaire, sont inefficaces, n'offrent que des avantages marginaux ou sont utilisés de façon inappropriée chez des patients peu susceptibles d'en tirer bénéfice. Un exemple est l’utilisation de la fusion vertébrale lombaire pour traiter la lombalgie chronique; de nombreux experts pensent que ce traitement est inefficace ou nettement sur-utilisé.

L’utilisation de plusieurs de ces traitements coûteux a tendance à varier considérablement d’une région géographique à une autre et d’une pratique médicale à une autre dans une zone géographique (variation appelée différence de pratique). Pour certains troubles spécifiques (p. ex., coronaropathies), les résultats en termes de santé ne sont pas meilleurs dans les régions où les dépenses de santé ajustées sont élevées comparativement aux régions où elles sont basses.

Augmentation des coûts des biens et services de santé

Les coûts des médicaments ont augmenté. Une des raisons est l'augmentation du coût de développement d'un nouveau médicament, coût souvent près de $ 1 milliard de dollars. Le coût de développement des médicaments diminue l'incitation économique à développer des médicaments pour des profits plus faibles, même des médicaments qui pourraient bénéficier de façon substantielle à certains groupes de patients (p. ex., médicaments pour traiter des maladies rares) ou à la santé publique d'une manière générale (p. ex., vaccins, antibiotiques).

Marketing des nouveaux médicaments et dispositifs médicaux

Le marketing intensif auprès des médecins et consommateurs (avec publicité directe auprès des consommateurs) a été suggéré comme une des causes de la sur-consommation de nouvelles technologies et médicaments coûteux. Certaines de ces nouvelles mesures pourraient ne pas être pas plus efficaces que les anciennes, moins coûteuses.

Abus de soins spécialisés

Les spécialistes procurent de plus en plus de soins; les raisons pourraient inclure un nombre décroissant de médecins généralistes et un désir accru des patients de consulter un spécialiste.

Les soins spécialisés sont souvent plus coûteux que les soins de médecine générale; les spécialistes ont des frais plus élevés et peuvent faire plus de tests (recourant souvent à des tests diagnostics moins fréquents) que les médecins généralistes. De plus, l'évaluation et le traitement d'un patient qui aurait pu être géré par un seul médecin généraliste peuvent nécessiter plus d'un spécialiste.

Coûts administratifs élevés

Le pourcentage des dépenses de santé consacrées à l'administration est estimé entre 20 et > 30%. La plupart des coûts administratifs sont engendrés par les assurances privées et la majeure partie de ces coûts administratifs sont générés par le marketing et la souscription, processus qui n'améliorent les soins médicaux. De plus, l'existence de nombreux plans d'assurance privée dans une même zone géographique augmente généralement les coûts des professionnels de santé en rendant leur traitement (p. ex., demande de paiement, codification) compliqués et consommateur de temps.

Honoraires des médecins

Les médecins aux USA sont plus fortement rétribués comparativement aux professionnels de santé autres que médecins dans de nombreux autres pays. Cette disparité se produit en partie parce que les médecins dans d'autres pays dépensent généralement beaucoup moins pour leur formation médicale et pour une assurance contre la faute professionnelle que les médecins aux USA et ont des frais généraux plus faibles. Puisque les honoraires des médecins ne représentent qu’environ 20% des coûts de santé totaux, même une réduction significative des honoraires des médecins n’aurait qu’un effet modeste sur les coûts globaux.

Coûts des erreurs médicales

La question de la faute professionnelle augmente directement et indirectement les coûts médicaux (en incitant des pratiques de médecine défensive).

Le coût direct est la prime d'assurance contre la faute professionnelle payée par les médecins, les autres professionnels de santé, les établissements de soins et les fabricants de médicaments et de dispositifs médicaux. Ces primes, qui couvrent le paiement des demandes d'indemnisation et les frais généraux et profits des sociétés d'assurance contre la faute professionnelle, doivent en fin de compte être payées par les recettes générées par les soins de santé.

Aussi onéreuses que soient pour les médecins les primes d’assurance et la menace de poursuite (en particulier dans certaines spécialités et les zones géographiques à haut risque), le montant annuel total des primes payées contre la faute professionnelle par les médecins et les établissements de soins était en 2008 d’environ $ 12 milliards, représentant seulement 0,6% environ des coûts annuels totaux en soins de santé. Le montant des indemnisations pour fautes médicales versé en 2008 a été de $ 3,6 milliards (< 0,2% des coûts de la santé). Ainsi, même une réduction importante des indemnisations pour faute professionnelle ne réduirait pas significativement les dépenses de santé, bien qu'elles puissent fortement affecter les pratiques de certains médecins.

Médecine défensive

La médecine défensive correspond à des procédures diagnostiques ou thérapeutiques que les soignants utilisent pour se prémunir contre des litiges, même si ces procédures peuvent ne pas être justifiées sur le plan clinique. Par exemple, un médecin peut hospitaliser un patient qui probablement pourrait bénéficier d'un traitement ambulatoire pour éviter un procès dans le cas improbable d'une évolution défavorable.

Les coûts réels imputables à la médecine défensive sont difficiles à mesurer. Peu d'études rigoureuses ont évalué ce coût et les estimations de ces études varient fortement, allant d'un côut négligeable à substantiel (certains experts estiment que ces coûts sont supérieurs aux coûts directs pour fautes professionnelles). Une partie de l'incertitude réside dans le fait que la médecine défensive est définie subjectivement (c.-à-d., basée sur la raison pour laquelle le médecin fait un test, et non sur le fait que le trouble pour lequel est pratiqué l'examen est peu probable ou rare). La motivation du médecin est difficile à déterminer et différents médecins peuvent raisonnablement évaluer de façon différente la nécessité des tests devant un cas donné (à l'exception de quelques situations relativement rares pour lesquelles il existe des lignes directrices claires, raisonnables et spécifiques). Dans certaines études par sondage sur la médecine défensive, les médecins ont été interrogés pour savoir s'ils pratiquaient et à quel moment une médecine défensive. Cependant, une telle auto-déclaration peut ne pas être fiable, et ces enquêtes ont souvent un faible taux de réponse. Ainsi, l'étendue de la médecine défensive est inconnue.

Par ailleurs, même lorsque des tests liés à la médecine défensive peuvent être identifiés, calculer les économies potentielles sur les coûts n'est pas simple. Diminuer le nombre de tests liés à la médecine défensive implique un changement dans les coûts marginaux (le coût de la prestation ou de la non-prestation d'une unité supplémentaire de service), qui sont différents des frais réels ou des remboursements. En outre, les études d’États qui ont adopté des réformes pour limiter les indemnisations aux patients pour préjudices iatrogéniques ont montré des résultats contradictoires quant à savoir si ces réformes entraînent ou non une baisse des dépenses de santé.

Viellissement de la population

Bien que souvent citée comme un facteur, le vieillissement de la population n’est probablement pas responsable de l’augmentation récente des coûts parce que la génération actuellement âgée n’a pas encore augmenté de manière disproportionnée; de plus, des soins plus efficaces ont eu tendance à retarder les maladies graves dans cette génération. Cependant, le vieillissement des baby-boomers pourrait affecter les coûts lorsque la proportion de la population agée de > 65 ans augmentera, passant d’environ 12% actuellement à environ 20% après 2030.