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Revue générale des financements des soins de santé

Par Amal Trivedi, MD, MPH, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

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Les soins de santé aux USA sont technologiquement avancés mais chers, représentant un coût d'environ $ 2,2 milliards de dollars en 2007. Pendant des décennies, les dépenses de soins de santé aux USA ont plus augmenté que le taux de croissance de l’économie globale; elles ont augmenté d’environ 6% par rapport au produit intérieur brut (PIB), dans les années 1960 et de 16,2%, en 2007. Le pourcentage du PIB consacré aux soins de santé aux USA est significativement plus élevé que dans tous les autres pays. Les pourcentages suivants les plus élevés sont 11,6% pour la Suisse et 11,1% pour la France; le pourcentage est de 9,8% au Canada et de 8,0% au Japon. De plus, le montant des dépenses de santé par habitant par rapport au PIB par habitant est également plus élevé que dans d'autres pays (v. 2006 Dépenses en soins de santé par habitant par rapport au produit intérieur brut (PIB) par habitant.). Le montant absolu des dépenses et le taux d'augmentation observés aux USA sont amplement considérés comme insoutenable. Par conséquent, les soins de santé des USA sont actuellement en pleine mutation, car le gouvernement tente de trouver les moyens de procurer des soins de santé universels et de réduire ses coûts.

2006 Dépenses en soins de santé par habitant par rapport au produit intérieur brut (PIB) par habitant.

Les valeurs en dollars sont exprimées en parité de pouvoir d'achat en dollars ($ PPA), corrigées pour tenir compte des différences de pouvoir d'achat des différentes monnaies pour les biens et services réels. Les points dans le graphique représentent 24 pays développés de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Les dépenses de soins de santé par habitant varient considérablement entre ces pays. Mais il existe une forte relation linéaire entre la possibilité de payer (PIB par habitant) et les dépenses par habitant, à l'exception des USA en marge.

Si le PIB par habitant était le seul facteur influant sur les dépenses de santé, la tendance linéaire suggère que les USA auraient dépensé $ 4 819 plutôt que $ 6 714. Ainsi, la différence du PIB par habitant ne représente que $ 1 141 (38%) de la différence entre les dépenses des USA et des Canadiens. Le reste ($ 1 895) est expliqué par des facteurs tels que l'utilisation plus généralisée d'équipements et de procédures coûteux, des coûts plus élevés pour les mêmes biens et services et des coûts administratifs plus élevés. Adapté d'après Reinhardt UE: Why does US health care cost so much ? (part I). Economix November 14, 2008. Disponible à http://economix.blogs.nytimes.com/2008/11/14/why-does-us-health-care-cost-so-much-part-i/. Accessed January 20, 2010; utilisé avec autorisation.

Les conséquences de l'augmentation des dépenses consacrées à notre santé incluent ce qui suit:

  • Une augmentation des dépenses publiques (entraînant une dette nationale supérieure et/ou une diminution du financement pour d'autres programmes)

  • Une croissance ralentie ou une baisse réelle des revenus des travailleurs en raison de l'augmentation des paiements de primes d'assurance santé

  • Une augmentation des coûts pour les employeurs (induisant une augmentation des coûts des produits et un transfert des emplois vers des pays à moindres coûts en soins de santé)

  • Une augmentation du nombre de personnes sans assurance (entraînant une forte augmentation en soins de santé non remboursés, un déplacement de la charge des coûts et un mauvais état de santé)

Bien qu’aux USA les dépenses de santé par habitant soient les plus élevées au monde, près de 46 millions de personnes aux USA n’ont pas d’assurance maladie, alors que d’autres pays développés, en dépit de dépenses par habitant plus basses, assurent un accès universel aux soins de santé. Par ailleurs, des dépenses élevées peuvent ne pas conduire à des résultats supérieurs; les USA se classent relativement mal en ce qui concerne les mesures de la santé, tels que les suivants:

  • Mortalité chez le nourrisson: 30ème

  • Espérance de vie à la naissance: 23ème chez l'homme et 25ème chez la femme

  • Espérance de vie en bonne santé: 24ème

Financement

Les professionnels de la santé aux USA sont payés de la façon suivante:

  • Assurance privée

  • Programmes d'assurance gouvernementaux

  • Contributions du patient

En outre, le gouvernement fournit directement quelques soins de santé dans les hôpitaux publics et cliniques où travaillent des employés du service public. Les exemples sont l'administration de la santé des anciens combattants et l'Indian Health Service.

Assurance privée

L'assurance privée est souscrite auprès de compagnies d'assurance lucratives ou non-lucratives, qui sont accréditées séparément dans chaque État. Ainsi, bien qu'il existe de nombreuses compagnies d'assurances santé aux USA, un état donné tend à en avoir un nombre limité.

La plupart des assurances privées sont souscrites par des sociétés pour offrir un avantage à leurs employés. Les primes sont généralement partagées entre l'employeur et l'employé. Mais parce que le coût de l'assurance de santé payée par l'employeur n'est pas considéré comme un revenu imposable pour l'employé, le gouvernement en vigueur accorde des subventions.

Les familles peuvent également souscrire elles-mêmes une assurance santé privée. Cependant, contrairement aux assurances fournies par l'employeur, les candidats aux polices d'assurance privées sont généralement soumis à une évaluation approfondie (souscription) visant à identifier et rejeter des candidats susceptibles de nécessiter des soins coûteux, y compris ceux qui présentent des pathologies préexistantes ou une forte probabilité de troubles du développement. On refuse à de nombreux demandeurs une police d'assurance. Certains ne peuvent pas souscrire une assurance privée à n'importe quel prix. Pour les candidats admissibles, les coûts peuvent être beaucoup plus élevés pour une police d'assurance donnée que lorsqu'elle est souscrite par une entreprise ou un autre groupe important, en partie du fait des coûts administratifs (souvent > 30% du total).

Programmes d'assurance gouvernementaux

Les principaux programmes gouvernementaux d'assurance comprennent

  • Medicare ( Medicare), qui finance les personnes âgées, les personnes handicapées et les personnes recevant un traitement de dialyse à long terme

  • Medicaid ( Medicaid), qui finance certaines personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté

Les autres programmes gouvernementaux comprennent

  • Le State Children's Health Insurance Program, qui verse une subvention fédérale aux États pour une assurance-maladie aux familles avec enfants et qui a été créé pour assurer la couverture des enfants non assurés lorsque les revenus familiaux sont inférieurs à la moyenne mais trop élevés pour bénéficier de Medicaid

  • Tricare, qui couvre environ 9 millions de militaires en service actif et les retraités militaires et leurs familles (certains abonnés Tricare utilisent les soins de santé fournis par le gouvernement)

  • Le Veterans Health Administration (VHA), qui est un système de santé géré par le gouvernement qui fournit des soins de santé complets aux anciens combattants admissibles (environ 8 millions anciens combattants sont inscrits)

  • Le Indian Health Service, qui est un système d'hôpitaux publics et de cliniques offrant des services de santé à près de 2 millions d'Amérindiens et originaires d'Alaska vivant sur ou près d'une réserve

Globalement près de 30% de la population est couverte par l’assurance gouvernementale ou les soins publics.

Contribution directe

Les personnes paient avec leurs fonds propres les soins non couverts par d'autres sources, souvent en utilisant leurs économies pour les petites dépenses et par des emprunts (y compris par cartes de crédit) pour les dépenses importantes.

Des comptes pour dépenses flexibles (variables) sont proposés par certains employeurs. Grâce à ces comptes, les employés peuvent choisir de voir déduire de leur salaire une quantité restreinte d'argent afin de pouvoir payer de leur poche les dépenses de santé. L'argent déduit n'est pas assujetti à l'impôt fédéral sur le revenu. Cependant, le compte ne rapporte pas d'intérêts et tout l'argent non utilisé est perdu à la fin de l'année.

Les comptes d'épargne santé peuvent également être utilisés pour payer les dépenses payées avec des fonds propres; ces comptes sont rémunérés par des intérêts et les sommes non utilisées ne sont pas retenues. La plupart des personnes qui sont admissibles à ces comptes sont éligibles parce que leurs plans d'assurance santé limitent suffisamment leurs remboursements pour qu'ils soient classés comme des plans de santé à franchise élevée.

Près de 17% des coûts de santé aux USA sont financés par des fonds propres. Ces dépenses financées par des fonds propres pour payer les soins de santé contribuent de manière significative à un grand nombre de faillites aux USA.

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