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Erreurs cognitives dans la prise de décision clinique

Par Douglas L. McGee, DO, Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center;Albert Einsterin Healthcare Network

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Bien que des modèles mathématiques quantitatifs puissent orienter la décision clinique, les médecins utilisent rarement des calculs formels, dans leur pratique quotidienne, pour prendre des décisions thérapeutiques. Au lieu de cela, une compréhension intuitive des probabilités est associée à des processus cognitifs appelés heuristiques pour guider le jugement clinique. Ces approches heuristiques sont souvent appelées règles empiriques, hypothèses éclairées ou raccourcis mentaux. L'heuristique consiste généralement à reconnaître des schémas et repose sur une intégration subconsciente de données rassemblées de façon erratique sur le patient et d'une connaissance expérimentale préalable plutôt que sur l'établissement conscient d'un diagnostic différentiel rigoureux, formellement évalué et utilisant des données spécifiques de la littérature spécialisée.

De tels raisonnements informels sont souvent fautifs parce que l'heuristique peut générer plusieurs types d'erreurs inconscientes (erreurs cognitives). Des études suggèrent que les erreurs médicales sont plus souvent le fait d'erreurs cognitives que du manque de connaissance ou d'information.

Types d'erreurs cognitives

Il existe de nombreux types d’erreurs cognitives et bien qu’il soit évidemment plus important d’éviter les erreurs que de les classer correctement une fois commises; connaître les types d'erreurs cognitives peut aider les médecins à les reconnaître et à les éviter.

Les erreurs cognitives peuvent être grossièrement classées comme celles impliquant

  • Une évaluation erronée de la probabilité pré-test (surestimer ou sous-estimer la probabilité de la maladie)

  • Ne pas prendre en compte sérieusement toutes les possibilités pertinentes

Les deux types d'erreur peuvent facilement conduire à la pratique d'examens inadéquats (trop ou trop peu) et à passer à côté du diagnostic.

L'erreur de disponibilité se produit lorsque les médecins sous-estiment la probabilité a priori de la maladie du fait d'une expérience récente. L'expérience conduit souvent à surestimer la probabilité d'une maladie quand le médecin se souvient d'un cas qui fut dramatique ou qui a impliqué un patient qui a mal réagi au traitement ou, encore, en cas de poursuites judiciaires. Par exemple, un médecin qui a récemment manqué un diagnostic d'embolie pulmonaire chez une femme jeune en bonne santé qui avait une vague gêne thoracique mais aucun autre signe ou facteur de risque apparent, pourrait surestimer le risque dans des situations similaires et être plus enclin à demander une angio-TDM du thorax en dépit d'une probabilité très faible de la maladie. L'expérience peut également conduire à une sous-estimation. Par exemple, un jeune interne qui n'a vu que quelques patients présentant des douleurs thoraciques, qui se sont toutes révélées avoir des causes bénignes, peut juger et analyser de façon trop sommaire les plaintes de son patient, même si ce dernier appartient aux populations au sein desquelles la prévalence de la maladie est élevée.

L'erreur de représentation survient lorsque les médecins jugent de la probabilité de la maladie en se basant sur la façon dont les résultats du patient correspondent aux manifestations classiques d'une maladie sans tenir compte de la prévalence de la maladie. Par exemple, bien que plusieurs heures de gêne thoracique vague chez un homme de 60 ans, mince, athlétique, d'apparence saine qui n'a pas de problèmes médicaux connus et qui semble aller bien actuellement et se sent lui-même bien, ne correspondent pas au profil typique d'un infarctus du myocarde, il serait imprudent d'écarter cette possibilité parce que l'infarctus du myocarde est fréquent chez l'homme de cet âge et a des manifestations très variables. À l'inverse, on peut suspecter, chez un homme de 20 ans en bonne santé qui présente de graves douleurs thoraciques et du dos d'apparition soudaine, un anévrisme disséquant de l'aorte thoracique parce que ces caractéristiques cliniques sont fréquentes dans la dissection aortique. L’erreur cognitive consiste à ne pas tenir compte du fait que dissections aortiques sont très rares chez un patient de 20 ans, par ailleurs en bonne santé; que les troubles peuvent être rejetés d’emblée et que d’autres causes plus probables (p. ex., pneumothorax, pleurésie) doivent être évoquées. L'erreur de représentation est également en cause lorsque les médecins ne reconnaissent pas que des résultats positifs dans une population dans laquelle la maladie testée est rare, sont plus susceptibles d'être de faux positifs que de vrais positifs.

La fermeture conclusion prématurée est l’une des erreurs les plus courantes; les médecins font un diagnostic rapide (souvent basé sur une reconnaissance de schéma), ne tiennent pas compte d’autres diagnostics possibles et arrêtent la collecte des données (aller directement aux conclusions); souvent, même le diagnostic suspecté n’est pas confirmé par des tests appropriés. Les erreurs de conclusion prématurée peuvent survenir dans tous les cas mais sont particulièrement fréquentes lorsque les patients semblent présenter une aggravation d'un trouble connu, p. ex., si une femme qui a une longue anamnèse de migraine souffre d'une céphalée intense (et a en fait une hémorragie sous-arachnoïdienne), la céphalée peut, à tort, être rapportée à une crise migraineuse. Une variante de la conclusion prématurée se produit lorsque les médecins qui prennent la suite d'un cas (p. ex., des consultants sur un cas compliqué) acceptent de manière non critique un précédent diagnostic de travail sans collecter et analyser indépendamment les données pertinentes.

Les erreurs d'ancrage surviennent lorsque les médecins s'accrochent fermement à une première impression, même devant des données contradictoires qui s'accumulent. Par exemple, un diagnostic de travail de pancréatite aiguë est assez raisonnable chez un homme de 60 ans qui a des douleurs épigastriques et des nausées, qui est penché en avant en serrant son abdomen et qui a une anamnèse de plusieurs épisodes de pancréatite alcoolique qui selon lui ressemblent aux épisodes précédents. Cependant, si le patient déclare qu'il n'a pas pris d'alcool depuis de nombreuses années et que ses taux sanguins d'enzymes pancréatiques sont normaux, les médecins qui simplement rejettent ou écartent (p. ex., le patient est couché, son pancréas est détruit, le laboratoire a fait une erreur) ces données contradictoires vont commettre une erreur d'ancrage. Les médecins doivent considérer les données contradictoires comme une preuve de la nécessité de continuer à rechercher le vrai diagnostic (infarctus du myocarde aigu) plutôt que comme des anomalies devant être ignorées. Il peut n'y avoir aucune preuve à l'appui (c.-à-d., du diagnostic erroné) dans certains cas d'erreurs d'ancrage.

Le biais de confirmation se produit lorsque les médecins acceptent de façon sélective les données cliniques qui soutiennent une hypothèse souhaitée et ignorent les données qui ne correspondent pas (sélection des données). Le biais de confirmation est souvent associé à une erreur d'ancrage lorsque le médecin utilise des données de confirmation pour soutenir l'hypothèse ancrée même lorsque les preuves clairement contradictoires sont également disponibles. Par exemple, un médecin peut s'accrocher à des éléments anamnestiques en faveur d'un syndrome coronarien aigu pour confirmer son soupçon initial de syndrome coronarien aigu même si les ECG et les enzymes cardiaques en série sont normaux.

Les erreurs d'attribution impliquent certains stéréotypes négatifs qui poussent les médecins à ignorer ou à minimiser la possibilité d'une maladie grave. Par exemple, certains médecins pourraient supposer qu’un patient inconscient, présentant une odeur d’alcool est " juste en état d’ivresse " et manquer une hypoglycémie ou une lésion intracrânienne ou bien ils pourraient supposer qu’un toxicomane connu qui présente une douleur du dos est tout simplement à la recherche de drogue et manquer un abcès péridural provoqué par l’utilisation d'aiguilles souillées. Les patients psychiatriques qui développent un trouble physique sont particulièrement sujets à des erreurs d'attribution parce que non seulement ils sont l'objet de stéréotypes négatifs mais ils décrivent souvent leurs symptômes de manière peu claire, incohérente ou confuse, menant les médecins imprudents à considérer que leurs plaintes sont d'origine mentale.

Les erreurs affectives consistent à éviter des tests ou des examens désagréables mais nécessaires du fait d'une sympathie pour le patient (p. ex., éviter un examen pelvien sur un patient timide ou des hémocultures sur un patient gravement malade qui a des veines en mauvais état).

Minimiser les erreurs cognitives

Quelques stratégies spécifiques peuvent minimiser les erreurs cognitives. Typiquement, après l'anamnèse et l'examen clinique, le médecin forme souvent un diagnostic de travail basé sur une heuristique. À ce stade, il est relativement facile d'insérer une pause de réflexion formelle, en posant plusieurs questions:

  • Si ce n'est pas le diagnostic de travail, qu'est-ce que cela pourrait être d'autre ?

  • Quels sont les troubles les plus graves qui pourraient être en cause ?

  • N'y a-t-il aucune preuve contredisant le diagnostic de travail ?

Ces questions peuvent permettre d'élargir le diagnostic différentiel et d'inclure des éléments qui peuvent avoir été écartés du fait d'erreurs cognitives et ainsi pousser le médecin à obtenir les informations supplémentaires nécessaires.