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Antibioprophylaxie en chirurgie

Par Paul K. Mohabir, MD, Stanford University School of Medicine ; Jennifer Gurney, MD, Uniformed Services, University of Health Sciences, Bethesda

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La plupart des interventions chirurgicales ne nécessitent pas d'antibioprophylaxie ni d'antibiothérapie post-opératoire. Certains facteurs liés au patient et à l'intervention modifient cependant le rapport risque/bénéfice en faveur de l'emploi d'une prophylaxie.

Les facteurs liés au patient comprennent certaines valvulopathies cardiaques et les cas d'immunodépression. Les procédures à risque plus élevé concernent des zones où l'ensemencement bactérien est probable:

  • Bouche

  • Tractus gastro-intestinal

  • Voies respiratoires

  • Tractus génito-urinaire

Dans les interventions dites propres (susceptibles d'être en milieu stérile), la prophylaxie n'est en général utile que lorsque des matériaux ou dispositifs prothétiques sont insérés ou lorsqu'on sait qu'une infection peut avoir des conséquences sévères (p. ex., médiastinite après pontage aortocoronarien).

Le choix des médicaments repose sur le type de germes qui a la plus forte probabilité de contaminer la plaie pendant une procédure spécifique. Pour les schémas thérapeutiques fréquemment recommandés par type d'intervention, v. Lignes directrices cliniques pour l'antibioprophylaxie préopératoire. La prophylaxie exige que l’antibiotique approprié soit administré dans l’heure avant la procédure. Les antibiotiques peuvent être administrés po ou IV, selon l'antibiotique et l'intervention. La nécessité d’administrer des doses supplémentaires après l’intervention est controversée mais pour les opérations " propres ", aucune dose supplémentaire n'est nécessaire. La prophylaxie post-opératoire n'est poursuivie > 24 h que si une infection active est détectée pendant l'intervention; dans ce cas, on sort du cadre de la prophylaxie pour débuter une antibiothérapie adaptée.

Lignes directrices cliniques pour l'antibioprophylaxie préopératoire

Catégorie

Procédure

Posologie pour adultes*

Abdominal

Chirurgie gastro-duodénale en cas d'hémorragie, de cancer, d'obstruction ou d'autres facteurs de risque

Céfazoline 1–2 g IV en préopératoire

ou

Clindamycine 600 mg plus gentamicine 120 mg IV en préopératoire

Dérivation gastrique

Céfazoline 1–2 g IV en préopératoire

Gastrostomie percutanée

Céfazoline 1–2 g IV en préopératoire

Voies biliaires (incluant la CPRE [cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique]) chez les patients qui ont des symptômes aigus, ictère, ou autres signe de risque élevé ou qui ont eu été opérés

Céfazoline 1–2 g IV en préopératoire

ou

gentamicine 80 mg IV en préopératoire puis q 8 h pour un total de 3 doses

Appendicectomie (sans perforation)

Céfoxitine, céfotétan ou le cefmétazole 1–2 g IV en préopératoire et q 6 h pour un total de 3 doses

ou

Métronidazole 500 IV mg plus gentamicine 1,5 mg/kg IV en préopératoire

Intervention colorectale, programmée

Néomycine 1 g plus érythromycine base 1 g po à 13 h, 14 h et 23 h le jour avant l'intervention ± médicaments parentéraux listés plus bas pour la chirurgie rectocolique

Intervention colorectale, urgence

Céfoxitine, céfotétan ou le cefmétazole 2 g IV préopératoire et q 4 h pour un total de 3 doses

ou

Métronidazole 500 mg IV plus gentamicine 1,7 mg/kg IV en préopératoire puis q 8 h pour un total de 3 doses

Cardiaque

Sternotomie médiane, pontage aortocoronarien, chirurgie valvulaire ou stimulateur cardiaque d'insertion

Céfazoline 2 g IV préopératoire et q 4–6 h peropératoire

ou

Céfuroxime 1,5 g IV préopératoire et q 4–6 h peropératoire

ou

Vancomycine 1 g IV en préopératoire

Neurochirurgical

Craniotomie, à haut risque (p. ex., réinterventions, microchirurgie, abord par les sinus ou le nasopharynx)

Vancomycine 1 g IV plus gentamicine 1,5 mg/kg IV en préopératoire

ou

Céfazoline 1 g IV en préopératoire

Mise en place d'une dérivation du LCR, uniquement dans les hôpitaux avec des taux élevés d'infection (15–20%)

Triméthoprime 160 mg IV plus sulfaméthoxazole 800 mg IV en préopératoire puis q 12 h pour un total de 3 doses

ou

Vancomycine 10 mg plus gentamicine 3 mg injectées dans un ventricule cérébral

Thoracique non cardiaque

Pneumonectomie, une lobectomie, d'autres résections ou la chirurgie œsophagienne

Céfazoline 1–2 g IV en préopératoire puis q 6 h pendant 24 h

ou

Vancomycine 1 g IV en préopératoire

Obstétrique-gynécologique

Accouchement par césarienne, haut-risque seulement (p. ex., rupture prématurée des membranes)

Céfazoline 1 g IV après clampage du cordon et q 6 h pendant 2 doses

Avortement, d'instillation du 2ème trimestre

Céfazoline 1 g IV en préopératoire puis q 6 h pour un total de 2 doses

Avortement, 1er trimestre en cas d'antécédents de maladie pelvienne inflammatoire, gonorrhée ou de partenaires multiples

Pénicilline G 1–2 millions d'unités IV en préopératoire et 3 h plus tard

ou

Doxycycline 100 mg po avant l'intervention et 200 mg 1/2 h par la suite

Hystérectomie, vaginale ou abdominale

Céfazoline 1 g IV en préopératoire et q 6 h pour un total de 2 doses

ou

Doxycycline 200 mg IV en préopératoire

Ophtalmique

Extraction du cristallin, avec ou sans insertion d'une prothèse

Collyre de gentamicine, de tobramycine ou de néomycine-gramicidine-polymyxine B sur 2–24 h plus 100 mg de céfazoline en sous conjonctival à la fin de l'intervention

Orthopédique

Arthroplastie, dont remplacements

Céfazoline 1–2 g IV en préopératoire puis q 6 h pour un total de 3 doses

ou

Vancomycine 1 g IV en préopératoire

Réduction sanglante (à foyer ouvert) des fractures

Céfazoline 1 g IV préopératoire et une dose unique post-opératoire

Amputation du membre inférieur (non ischémique)

Céfoxitine 2 g IV en préopératoire puis q 6 h pour un total de 4 doses

ORL

Chirurgie majeure de la tête et du cou impliquant la muqueuse de la cavité orale ou du pharynx

Céfazoline 1–2 g IV en préopératoire puis q 8 h pour un total de 2 doses

ou

Clindamycine 600–900 mg IV ± gentamicine 1,5 mg/kg IV en préopératoire puis q 8 h pour un total de 2 doses

Urologique

Prostatectomie, si bactériurie est présente

Céfazoline 1 g IV préopératoire ou un autre médicament sélectionné en fonction de l'antibiogramme

Insertion de prothèse pénienne

Céfazoline 1 g IV en préopératoire

Vasculaire

Chirurgie artérielle des membres inférieurs ou abdominale ou amputation pour ischémie aiguë de membre inférieur

Céfazoline 1–2 g IV en préopératoire puis q 6 h pendant 24 h

ou

Vancomycine 1 g IV en préopératoire et 12 h après l'intervention

*Médicaments, doses, voies et fréquences d'administration font l'objet de recommandations d'experts récentes. La céfazoline reste très favorisée en raison de son spectre d'activité bactéricide, de sa longue demi-vie, de son faible coût et de sa faible toxicité. Les alternatives sont principalement indiquées en cas d'allergie aux β-lactamines.

±= avec ou sans.

Adapté d'après Kernodle DS, Kaiser AB: Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis. In Principles and Practice of Infectious Diseases, ed 5, edited by GL Mandell, JE Bennett, and R Dolin. New York, Churchill Livingstone, 2000, pp. 3186–3187 and from Antimicrobial prophylaxis in surgery. The Medical Letter 37:79–82, 1995.

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