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Bilan pré-opératoire

Par Paul K. Mohabir, MD, Clinical Professor, Medicine - Pulmonary and Critical Care Medicine, Stanford University School of Medicine ; Jennifer Gurney, MD, Adjunct Assistant Professor, Uniformed Services, University of Health Sciences, Bethesda

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Si une procédure d'urgence est nécessaire (p. ex., du fait d'une hémorragie intra-abdominale, perforations des viscères, fasciite nécrosante), il n'y a généralement pas le temps d'une évaluation pré-opératoire complète. Cependant, l'anamnèse du patient doit être examinée aussi rapidement que possible, en particulier à la recherche d'allergies et pour identifier les facteurs qui augmentent les risques de la chirurgie d'urgence (p. ex., des antécédents de saignement ou de réactions indésirables aux anesthésiques).

Avant une chirurgie élective, l'équipe chirurgicale consulte un anesthésiste pour obtenir un bilan pré-opératoire en règle par un interniste, qui permet de minimiser les risques en identifiant les anomalies corrigeables et en déterminant si une surveillance et un traitement périopératoire supplémentaires sont nécessaires. En outre, les procédures électives doivent être retardées lorsque cela est possible, afin que certains troubles sous-jacents (p. ex., hypertension, diabète, anomalies hématologiques) puissent être contrôlés de manière optimale.

Le bilan pré-opératoire standard varie considérablement d'un patient à l'autre car le risque chirurgical dépend des facteurs de risque du patient et des risques liés à la procédure.

Anamnèse

Une anamnèse pertinente pré-opératoire nécessite de recueillir des informations sur tous les éléments suivants:

  • Symptômes actuels suggérant une pathologie cardiopulmonaire active (p. ex., la toux, une douleur thoracique, une dyspnée à l'effort, un œdème des chevilles) ou une infection (p. ex., de la fièvre, une dysurie)

  • Les facteurs de risque de saignement excessif (p. ex., trouble hémorragique connu, antécédents de saignement excessif lors d'interventions dentaires, de chirurgies électives, ou d'un accouchement)

  • Facteurs de risque de pathologie thrombo-embolique ( Thrombose veineuse profonde)

  • Facteurs de risque d'infection

  • Les pathologies connues qui augmentent le risque de complications post-opératoires, particulièrement l'HTA, les troubles cardiaques, rénaux, hépatiques, le diabète, l'asthme et la BPCO

  • Des antécédents de chirurgie, d'anesthésie et leurs complications éventuelles

  • Allergies

  • Tabagisme et consommation alcoolique

  • Rechercher toute prise médicamenteuse actuelle selon prescription médicale ou par auto-médication

  • Anamnèse d'apnée obstructive du sommeil ou de ronflements excessifs

Si la pose d'une sonde vésicale est nécessaire, il faut interroger les patients sur la rétention urinaire et sur une chirurgie de la prostate.

Examen clinique

L'examen clinique doit s'intéresser non seulement au site concerné par l'intervention chirurgicale, mais aussi au système cardiopulmonaire et à la recherche de tout signe d'infection en cours (p. ex., des voies respiratoires supérieures ou de la peau). Si une rachianesthésie est indiquée, il faut rechercher une éventuelle scoliose et d'autres anomalies anatomiques du dos qui peuvent compliquer la ponction lombaire. Tout dysfonctionnement cognitif, en particulier chez les patients âgés qui doivent recevoir une anesthésie générale, doit être pris en compte. Un trouble préexistant peut s'accentuer après l'intervention et, s'il n'a pas été détecté au préalable, peut être interprété à tort comme une complication de l'intervention.

Examens complémentaires

Aucun test pré-opératoire n'est nécessaire chez les sujets en bonne santé et sans facteur de risque particulier, subissant des interventions avec un très faible risque hémorragique ou d'autres complications; des résultats anormaux sont le plus souvent des faux positifs dans ce cas, contrairement aux patients qui présentent des symptômes ou des facteurs de risque identifiés.

Chez les patients symptomatiques ou chez les patients devant subir des opérations présentant un risque élevé d'hémorragie ou d'autres complications, l'évaluation pré-opératoire biologique peut comprendre les épreuves suivantes:

  • Les examens de laboratoire requis sont habituellement une NFS et une analyse d'urine (sucre, albumine et cytologie).

  • L’ionogramme sanguin, la créatininémie et la glycémie sont demandés sauf chez les patients en excellente santé, de < 50 ans, devant subir une intervention à risque très faible et si l'emploi de médicament néphrotoxique n'est pas à craindre.

  • Les enzymes hépatiques peuvent être dosées selon l'anamnèse et l'examen clinique du patient.

  • Les tests de coagulation et du temps de saignement ne sont nécessaires que si les patients présentent des antécédents de diathèse hémorragique ou un trouble associé à des saignements.

  • L'ECG est pratiqué chez les patients à risque de coronaropathie, et chez tous les hommes de > 45 ans et les femmes de > 50 ans.

  • En cas d'anesthésie générale, une rx thorax récente est souvent demandée (ou une rx récente examinée) mais son utilité est limitée chez les patients jeunes et sans pathologie cardiaque ou pulmonaire.

  • Des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent être pratiquées si les patients ont une maladie pulmonaire chronique connue ou une symptomatologie évocatrice de maladie pulmonaire.

En cas de coronaropathie symptomatique, des explorations complémentaires (p. ex., test d'effort, coronarographie) doivent être effectuées avant l'intervention chirurgicale.

Facteurs de risque de la procédure

Le risque est plus élevé pour les interventions suivantes:

  • Chirurgie cardiaque ou pulmonaire

  • Résection hépatique

  • Chirurgies intra-abdominales exigeant un temps opératoire prolongé ou qui présentent un risque d'hémorragie de grand volume (p. ex., procédure de Whipple, chirurgie aortique, chirurgie rétropéritonéale)

  • Prostatectomie

  • Intervention orthopédique majeure (p. ex., chirurgie prothétique de hanche)

En cas d'intervention de chirurgie programmée et de risque important d'hémorragie, la transfusion autologue doit être envisagée ( Introduction à la médecine transfusionnelle). La transfusion autologue diminue les risques d'infection et de réactions transfusionnelles.

La morbidité et la mortalité de la chirurgie d'urgence est plus élevée que celles de la chirurgie programmée.

Facteurs de risque du patient

Les facteurs de risque liés au patient sont stratifiés par certains en utilisant des critères publiés. L'âge élevé ne représente pas à lui seul un facteur de risque, mais il est associé à une moindre réserve physiologique et à une morbidité plus élevée en cas de survenue de complications. Cependant, les maladies chroniques sont plus étroitement associées à une morbidité et à une mortalité post-opératoire augmentée que ne l'est l'âge seul. Un âge avancé n'est pas une contre-indication absolue à la chirurgie.

Facteurs de risque cardiaque

Les facteurs de risque cardiaque entraînent une augmentation très importante du risque chirurgical. Le risque cardiaque périopératoire est généralement évalué en utilisant l'American College of Cardiology/American Heart Association's Revised Cardiac Risk Index ( Algorithme de stratification du risque en cas de chirurgie non cardiaque.). Il considère les facteurs prédictifs indépendants suivants de risque cardiaque:

  • Antécédents de coronaropathie

  • Antécédents d'insuffisance cardiaque

  • Antécédents de maladie cérébrovasculaire

  • Diabète nécessitant un traitement par insuline

  • Créatinine sérique (2,0 mg/dL)

Le risque de complications cardiaques augmente avec l'augmentation des facteurs de risque:

  • Aucun facteur de risque: 0,4% (intervalle de confiance à 95% de 0,1 à 0,8%)

  • 1 facteur de risque: 1,0% (intervalle de confiance de 95% 0,5 à 1,4%)

  • 2 facteurs de risque: 2,4% (intervalle de confiance à 95% de 1,3 à 3,5%)

  • ≥ 3 facteurs de risque: 5,4% (intervalle de confiance de 95% 2,8 à 7,9%)

Une intervention chirurgicale à haut risque (p. ex., chirurgie vasculaire, intra-thoracique ouverte ou procédure par voie intrapéritonéale) prédit également indépendamment un risque périopératoire cardiaque élevé.

Les patients présentant des symptômes cardiaques actifs (p. ex., insuffisance cardiaque angor instable) ont un risque périopératoire particulièrement élevé. Les patients qui ont un angor instable ont un risque d'infarctus du myocarde périopératoire de 28%. En cas d'angor stable, le risque est proportionnel au degré de tolérance à l'effort. Les patients qui présentent des symptômes cardiaques actifs exigent ainsi une évaluation minutieuse. Par exemple, la cause de l'insuffisance cardiaque doit être déterminée de telle sorte que la surveillance cardiaque et le traitement périopératoire puissent être optimisés avant une intervention chirurgicale. D'autres examens cardiaques, tels qu'une échocardiographie de stress ou même une angiographie, doivent être envisagés en cas de présence d'éléments en faveur d'une ischémie cardiaque réversible lors de l'évaluation pré-opératoire.

Les soins pré-opératoires doivent viser à contrôler les troubles actifs (p. ex., insuffisance cardiaque, diabète) par des traitements standards. En outre, des mesures doivent être prises pour minimiser la tachycardie périopératoire, ce qui peut aggraver l'insuffisance cardiaque et augmenter le risque d'infarctus du myocarde; p. ex., le contrôle de la douleur doit être optimisé et un traitement β-bloqueur doit être envisagé, en particulier si les patients prennent déjà des β-bloqueurs. Une revascularisation coronaire doit être envisagée en cas d'angine instable. Si un trouble cardiaque ne peut être corrigé avant l'intervention chirurgicale ou si un patient est à haut risque de complications cardiaques, un suivi intra- et parfois pré-opératoire par cathétérisme artériel pulmonaire ( Surveillance et examens complémentaires en soins intensifs : Surveillance par cathétérisme artériel pulmonaire) peut être recommandé. Parfois, le risque cardiaque l'emporte sur le bénéfice de la chirurgie.

Algorithme de stratification du risque en cas de chirurgie non cardiaque.

*Les maladies active comprennent les syndromes coronariens instables, l'insuffisance cardiaque décompensée, les troubles du rythme importants, et les troubles valvulaires graves.

Voir Guidelines de l'ACC/AHA.

Les facteurs de risque cliniques comprennent les maladies coronariennes, les antécédents d'insuffisance cardiaque, les antécédents de maladie cérébro-vasculaire, le diabète sucré, et une créatinine pré-opératoire > 2,0 mg/dL.

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; =; MET = équivalent métabolique.

Adapté d'après Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 116: e418–e500, 2007.

Infections

Les Infections bactériennes secondaires découvertes en pré-opératoire doivent être traitées par des antibiotiques. Cependant, les infections ne doivent pas retarder la chirurgie, sauf si un matériel prothétique est implanté; dans de tels cas, la chirurgie doit être différée jusqu'à ce que l'infection soit contrôlée ou éliminée.

Les patients souffrant d'infections respiratoires doivent être traités et une preuve que l'infection est guérie doit être obtenue avant qu'une anesthésie par inhalation soit administrée.

Les infections virales avec ou sans fièvre doivent être guéries avant de programmer une intervention chirurgicale, surtout si une anesthésie générale doit être effectuée.

Déséquilibres hydroélectrolytiques

Les déséquilibres hydroélectrolytiques doivent être corrigés avant tout acte chirurgical. L'hypokaliémie et l'hyperkaliémie doivent être corrigées avant l'anesthésie générale pour diminuer le risque de troubles du rythme potentiellement mortels. La déshydratation et l'hypovolémie doivent être corrigées par la perfusion de liquides IV préalablement à l'anesthésie générale pour éviter toute hypotension importante à l'induction, car la PA a tendance à diminuer à l'induction de l'anesthésie générale.

Troubles nutritionnels

La dénutrition augmente le risque de complications post-opératoires chez l'adulte. L'état nutritionnel est évalué en pré-opératoire par l'anamnèse, l'examen clinique et des examens biologiques. Les indicateurs de dénutrition sont les suivants:

  • Une anamnèse de perte de poids > 10% sur 6 mois ou 5% sur 1 mois

  • Signes évocateurs à l'examen clinique (p. ex., fonte musculaire, signes spécifiques de carences nutritionnelles)

  • Faible taux d'albumine sérique

L'albumine sérique est un indicateur peu coûteux, largement disponible et fiable de la dénutrition; elle doit être mesurée en pré-opératoire chez les patients qui peuvent être sous-alimentées. Des valeurs < 2,8 g/dL sont associées à une morbidité et à mortalité augmentées. La demi-vie de l'albumine sérique est de 14 à 18 jours, les taux peuvent donc ne pas refléter une dénutrition aiguë. Si une dénutrition plus aiguë est suspectée, une protéine de demi-vie plus courte peut être mesurée; p. ex., la transferrine (demi-vie de 7 jours) ou la transthyrétine (demi-vie de 3 à 5 jours). Le soutien nutritionnel pré-opératoire et périopératoire est le plus susceptible d'améliorer les résultats chez les patients dont l'anamnèse des perte de poids et des taux de protéines indique une dénutrition sévère. Dans certains cas, la chirurgie peut être retardée afin que les patients puissent recevoir un soutien nutritionnel, parfois pendant plusieurs semaines.

Une obésité significative (IMC > 40 kg/m2) augmente le risque de mortalité périopératoire parce que ces patients sont à risque accru de troubles cardiaques et pulmonaires (p. ex., hypertension, hypertension pulmonaire, hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque, coronaropathie). L'obésité est un facteur de risque indépendant de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire; la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse pré-opératoire est indiquée chez les patients les plus obèses. L'obésité augmente également le risque de complications de la plaie post-opératoire (p. ex., nécrose adipeuse, infection, déhiscence).

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