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Bilan préopératoire

Par Paul K. Mohabir, MD, Stanford University School of Medicine ; Jennifer Gurney, MD, Uniformed Services, University of Health Sciences, Bethesda

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Si une procédure d'urgence est nécessaire, le bilan préopératoire doit être rapide et est donc limité. Dans tous les cas, l'équipe chirurgicale consulte un anesthésiste pour obtenir un bilan préopératoire en règle par un interniste, qui permet de minimiser les risques en identifiant les anomalies corrigeables et en déterminant si une surveillance particulière est nécessaire ou si l'intervention doit être retardée pour équilibrer de manière optimale une pathologie sous-jacente (p. ex., HTA, hyperglycémie, anomalies hématologiques).

Le bilan préopératoire varie considérablement d'un patient à l'autre, en fonction de son âge et de son état général et des risques liés à l'intervention.

Antécédents

Une anamnèse pertinente préopératoire nécessite de recueillir des informations sur tous les éléments suivants:

  • Symptômes actuels suggérant une pathologie cardiopulmonaire active (p. ex., la toux, une douleur thoracique, une dyspnée à l'effort, un œdème des chevilles) ou une infection (p. ex., de la fièvre, une dysurie)

  • Facteurs de risque de pathologie thrombo-embolique ( Thrombose veineuse profonde), saignements excessifs ( Saignement excessif) ou infection

  • Les pathologies connues qui augmentent le risque de complications post-opératoires, particulièrement l'HTA, les troubles cardiaques, rénaux, hépatiques, le diabète, l'asthme, la BPCO et les troubles hémorragiques

  • Des antécédents de chirurgie, d'anesthésie et leurs complications éventuelles

  • Allergies

  • Tabagisme et consommation alcoolique

  • Rechercher toute prise médicamenteuse actuelle selon prescription médicale ou par auto-médication

Si la pose d'un cathéter est nécessaire, il faut interroger les patients sur la rétention urinaire et sur une chirurgie de la prostate.

Examen clinique

L'examen clinique doit s'intéresser non seulement au site concerné par l'intervention chirurgicale, mais aussi au système cardiopulmonaire et à la recherche de tout signe d'infection en cours (p. ex., des voies respiratoires supérieures ou de la peau). Si une rachianesthésie est indiquée, il faut rechercher une éventuelle scoliose et d'autres anomalies anatomiques du dos qui peuvent compliquer la ponction lombaire. Tout dysfonctionnement cognitif, en particulier chez les patients âgés qui doivent recevoir une anesthésie générale, doit être pris en compte. Un trouble préexistant peut s'accentuer après l'intervention et, s'il n'a pas été détecté au préalable, peut être interprété à tort comme une complication de l'intervention.

Examens complémentaires

Aucun test préopératoire n'est nécessaire chez les sujets en bonne santé et sans facteur de risque particulier, subissant des interventions avec un très faible risque hémorragique ou d'autres complications; des résultats anormaux sont le plus souvent des faux positifs dans ce cas, contrairement aux patients qui présentent des symptômes ou des facteurs de risque identifiés. Chez les patients symptomatiques ou chez les patients devant subir des opérations présentant un risque élevé d'hémorragie ou d'autres complications, l'évaluation préopératoire biologique peut comprendre les épreuves suivantes:

  • Les examens de laboratoire requis sont habituellement une NFS et une analyse d'urine (sucre, albumine et cytologie).

  • L’ionogramme sanguin, la créatininémie et la glycémie sont demandés sauf chez les patients en excellente santé, de < 50 ans, devant subir une intervention à risque très faible et si l'emploi de médicament néphrotoxique n'est pas à craindre.

  • Les enzymes hépatiques peuvent être dosées selon l'anamnèse et l'examen clinique du patient.

  • Les tests de coagulation et du temps de saignement ne sont nécessaires que si les patients présentent des antécédents de diathèse hémorragique ou un trouble associé à des saignements.

  • L'ECG est pratiqué chez les patients à risque de coronaropathie, et chez tous les hommes de > 45 ans et les femmes de > 55 ans.

  • En cas d'anesthésie générale, une rx thorax récente est souvent demandée (ou une rx récente examinée) bien que son utilité soit limitée chez les patients jeunes et sans pathologie cardiaque ou pulmonaire.

  • Des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent être pratiquées si les patients ont une maladie pulmonaire chronique connue ou une symptomatologie évocatrice de maladie pulmonaire.

En cas de coronaropathie mal équilibrée, symptomatique, des explorations complémentaires (p. ex., test d'effort, coronarographie) doivent être effectuées avant l'intervention.

Facteurs de risque chirurgical

Le risque chirurgical varie selon l'intervention et les facteurs de risque liés au patient.

Le risque est plus élevé pour les interventions suivantes:

  • Chirurgie cardiaque ou pulmonaire

  • Prostatectomie

  • Intervention orthopédique majeure (p. ex., chirurgie prothétique de hanche)

En cas d'intervention de chirurgie programmée et de risque important d'hémorragie, la transfusion autologue doit être envisagée ( Collecte du sang). La transfusion autologue diminue les risques d'infection et de réactions transfusionnelles. La chirurgie d'urgence a une morbidité et une mortalité plus élevée que la chirurgie programmée.

Les facteurs de risque liés au patient sont stratifiés par certains médecins en utilisant des critères publiés (v. Évaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque). L'âge élevé ne représente pas à lui seul un facteur de risque, mais il est associé à une moindre réserve physiologique et à une morbidité plus élevée en cas de survenue de complications. Cependant, les maladies chroniques sont plus étroitement associées à une morbidité et à une mortalité post-opératoire augmentée que ne l'est l'âge seul. Un âge avancé n'est pas une contre-indication absolue à la chirurgie.

Les facteurs de risque cardiaque entraînent une augmentation très importante du risque chirurgical. Parmi les plus graves sont les suivants:

  • Angor instable

  • IDM récent

  • Insuffisance cardiaque mal contrôlée

Lorsqu'un trouble cardiaque ne peut être corrigé avant l'intervention chirurgicale, un suivi pré, per et post-opératoire par monitorage hémodynamique multimodal est nécessaire.

Évaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque

Critères

Signe

Points*

Âge (ans)

>70

5

État cardiaque

IDM dans les 6 mois

10

Bruit de galop ventriculaire ou turgescence des jugulaires (signes d'insuffisance cardiaque)

11

Rétrécissement aortique significatif

3

Troubles du rythme autres que des extrasystoles sinusales ou auriculaires

7

5 extrasystoles ventriculaires/min

7

Maladie générale

Po2< 60 mmHg, Pco2> 50 mmHg, K < 3 mmol/L, HCO3< 20 mmol/L, urée > 50 mg/dL, créatininémie > 3 mg/dL, ASAT élevées, maladie chronique hépatique ou alitement

3

Type d'opération nécessaire

Urgence

4

Intrapéritonéale, intrathoracique ou aortique

3

*Le risque est basé sur le nombre total de points:

Taux I: 0–5

Niveau II: 6–12

Niveau III: 13–25

Niveau IV: >25

Adapté d'après Goldman L, et al: multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New England Journal of Medicine 297:845–850, 1977.

Les infections accidentelles (p. ex., les infections urinaires) doivent être traitées par les antibiotiques mais cela ne doit pas retarder la chirurgie sauf en cas de mise en place d’une prothèse; dans ces cas, toute infection doit être contrôlée ou éliminée avant l'intervention si possible.

Un déséquilibre hydroélectrolytique doit être corrigé avant tout acte de chirurgie si c'est possible. Une déshydratation doit être corrigée par la perfusion de sérum physiologique IV préalablement à l'anesthésie, car la PA a tendance à diminuer à l'induction de l'anesthésie. Les carences en K doivent être corrigées pour réduire le risque de troubles du rythme.

La dénutrition ( Dénutrition) augmente le risque chirurgical. Par exemple, l'albumine sérique < 2,8 g/dL est associée avec une morbidité augmentée et la mortalité. Si l'opération peut être retardée de plusieurs semaines, il faut tenter de corriger les carences nutritionnelles. D'une manière générale, l'apport en calories et en protéines du patient doit être augmenté en période péri-opératoire. Il est peu plausible de corriger une obésité à temps avant une intervention.

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