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Prise en charge périopératoire

Par Paul K. Mohabir, MD, Clinical Professor, Medicine - Pulmonary and Critical Care Medicine, Stanford University School of Medicine ; Jennifer Gurney, MD, Adjunct Assistant Professor, Uniformed Services, University of Health Sciences, Bethesda

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L'American College of Surgeons (ACS) National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) a publié des lignes directrices et des recommandations pour normaliser et améliorer les soins chirurgicaux. Les lignes directrices comprennent un ensemble de mesures définies par le Surgical Care Improvement Project (SCIP, projet d'amélioration des soins chirurgicaux). Les lignes directrices du Surgical Care Improvement Project (SCIP, projet d'amélioration des soins chirurgicaux) sont publiées dans le cadre d'un manuel en constante évolution qui est destiné à fournir des mesures de qualité standard pour unifier la documentation et le suivi des normes de soins. Les lignes directrices du Surgical Care Improvement Project (SCIP, projet d'amélioration des soins chirurgicaux) se focalisent sur les complications qui représentent une partie importante de morbidité ainsi que le coûts évitables. Sept initiatives du Surgical Care Improvement Project (SCIP, projet d'amélioration des soins chirurgicaux) concernent les soins périopératoires. Parmi les recommandations générales on a les suivantes:

  • Maintenir une glycémie proche de la normale (p. ex., < 180 mg/dL) pendant les 2 premiers jours post-opératoires, en particulier chez les patients de chirurgie cardiaque.

  • Utiliser des tondeuses ou des méthodes dépilatoires, pas une lame, pour enlever les poils du site chirurgical immédiatement avant la chirurgie.

  • Enlever les sondes urinaires au cours des 2 premiers jours qui suivent l'opération, sauf lorsque requis par des circonstances cliniques particulières.

  • Standardiser le choix des antibiotiques en fonction des types de chirurgie et des facteurs liés aux patients ( Antibioprophylaxie en chirurgie).

Les soins périopératoires sont fonction des recommandations individuelles et générales. Beaucoup de médicaments peuvent interagir avec les médicaments anesthésiques ou avoir des effets néfastes pendant ou après la chirurgie. Ainsi, avant l'intervention, les médicaments pris par le patient sont souvent passés en revue et une décision est prise quant à ceux qui doivent être administrés le jour de l'intervention.

Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires

Les antiplaquettaires (p. ex., aspirine) sont habituellement arrêtés 5 à 7 jours avant l'intervention. La warfarine est arrêtée pendant 5 jours avant la chirurgie; l'INR au moment de la chirurgie doit être ≤ 1,5. Les patients qui sont à risque important d'accident embolique (p. ex., les patients qui ont des antécédents d'embolie pulmonaire ou de fibrillation auriculaire avec des antécédents d'accident vasculaire cérébral) reçoivent un anticoagulant à courte durée d'action tel que de l'héparine de bas poids moléculaire après l'arrêt de la warfarine (appelée relai d'anticoagulation, Thrombose veineuse profonde). Parce qu'il faut jusqu'à 5 jours pour la warfarine pour obtenir une anticoagulation thérapeutique, elle peut être commencée le jour de la chirurgie ou après la chirurgie à moins que le risque d'hémorragie post-opératoire soit élevé. Les patients doivent recevoir une anticoagulation intermédiaire jusqu'à ce que l'INR ait atteint l'objectif thérapeutique.

Corticostéroïdes

Certains patients peuvent nécessiter des corticostéroïdes supplémentaires pour prévenir des réponses inadéquates au stress périopératoire qui peuvent se produire s'ils ont pris > 5 mg de prednisone par jour (ou une dose équivalente d'un autre corticostéroïde) pendant > 3 semaines au cours de l'année écoulée. Les corticostéroïdes sont inutiles pour des interventions mineures.

Diabète

Le jour de la chirurgie, les patients qui présentent un diabète insulino-dépendant reçoivent habituellement 1/3 de leur habituelle dose d'insuline le matin. Les patients qui prennent des antidiabétiques oraux reçoivent la moitié de leur dose habituelle. Si possible, chirurgie est faite tôt dans la journée. L'anesthésiste surveille la glycémie pendant l'intervention et adapte les apports glucidiques et d'insuline. Une surveillance étroite par glycémies capillaires est maintenue durant toute la période péri-opératoire. Dans les suites post-opératoires immédiates, de l'insuline est administrée selon une échelle de graduation. Le protocole habituel d'insulinothérapie à domicile n'est pas redémarré avant que le patient ne reprenne un régime alimentaire normal.

Dépendance à une drogue

Les patients dépendants (drogue ou alcool) peuvent présenter un syndrome de sevrage pendant la période périopératoire. Les alcooliques doivent recevoir des benzodiazépines (p. ex., chlordiazépoxide, diazépam, lorazépam) à visée préventive dès leur admission. Les toxicomanes aux opiacés peuvent recevoir des antalgiques opiacés; pour soulager la douleur, ils peuvent exiger des doses plus importantes que les patients qui ne sont pas dépendants. Exceptionnellement, les toxicomanes aux opiacés requièrent la prescription de méthadone pour prévenir le sevrage en période périopératoire.

Maladies du cœur

En cas de maladie coronarienne ou d'insuffisance cardiaque connues, le cardiologue doit effectuer une évaluation pré-opératoire et une stratification du risque. Si les patients ne sont pas médicalement optimisés, ils doivent subir des examens complémentaires avant toute intervention chirurgicale non urgente.

Autres médicaments qui contrôlent les maladies chroniques

La plupart des médicaments pour le traitement des troubles chroniques, en particulier les médicaments cardiovasculaires (dont les antihypertenseurs) doivent être maintenus pendant la totalité de la période péri-opératoire. La plupart des médicaments po qui doivent être poursuivis peuvent être administrés en prémédication avec un peu d'eau le jour de l'intervention. Les autres médicaments peuvent devoir être administrés par voie parentérale ou repris en post-opératoire. Les taux sériques des anticonvulsivants doivent être vérifiés avant l'opération en cas de troubles convulsifs.

Liste de contrôle préprocédurale

En salle d'opération, avant que la procédure ne commence, un temps au cours duquel l'équipe confirme plusieurs facteurs importants est indispensable:

  • Identité du patient

  • Vérification du site opératoire et de l'intervention prévue (le cas échéant)

  • Disponibilité de tous les équipements nécessaires

  • Vérification de l'administration des prophylaxies indiquées (p. ex., antibiotiques, anticoagulants)

Tabagisme

On préconise aux fumeurs d'arrêter de fumer le plus tôt possible avant toute intervention thoracique ou abdominale. Plusieurs semaines d'arrêt du tabac sont nécessaires pour restaurer les mécanismes ciliaires. ILa spirométrie incitative doit être utilisée avant et après l'intervention.

Voies respiratoires supérieures

Avant l'intubation, les dentiers doivent être retirés. Dans l'idéal, les patients doivent remettre leur dentier à un membre de leur famille, avant d'entrer en salle de pré-anesthésie. Les patients doivent toujours être évalués par l'anesthésiste avant une intervention nécessitant une intubation.