Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Soins post-opératoires

Par Paul K. Mohabir, MD, Stanford University School of Medicine ; Jennifer Gurney, MD, Uniformed Services, University of Health Sciences, Bethesda

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

Les soins postopératoires commencent en salle de surveillance post-interventionnelle et continuent durant toute la période de guérison. Les points critiques concernent la liberté des voies aériennes, le contrôle de la douleur, l'état de conscience et la guérison des plaies. Il est également important d'éviter une rétention urinaire, une constipation, une thrombose veineuse profonde et une variabilité de la PA (à la hausse ou à la baisse). Chez les diabétiques, la glycémie est étroitement surveillée par des tests capillaires au doigt q 1 à 4 h jusqu'à ce que les patients soient réveillés et mangent normalement, car une glycémie maîtrisée est un facteur de bon rétablissement.

Voies respiratoires

La plupart des patients sont extubés avant de quitter la salle d'opération et sont capables de tousser pour libérer leurs voies respiratoires de sécrétions éventuelles. Les patients ne doivent pas quitter la salle de surveillance post-interventionnelle tant qu'ils n'assurent pas la liberté et la continence de leurs voies respiratoires seuls (sauf s'ils vont en USI). Après une intubation, des patients qui ne présentent pas d’atteinte pulmonaire ou trachéale peuvent présenter une toux pendant 24 h après l’extubation; pour les fumeurs et les patients qui ont des antécédents de bronchite, la toux dure plus longtemps après l'extubation. La plupart des patients qui ont été intubés, en particulier les fumeurs et ceux présentant une pathologie pulmonaire, peuvent tirer profit de la spirométrie incitative.

La dyspnée post-opératoire peut être liée à une douleur en rapport avec des incisions thoraciques ou abdominales (dyspnée non hypoxique) ou à une hypoxémie (dyspnée hypoxique, Désaturation oxyhémoglobinique). L’hypoxémie secondaire à un dysfonctionnement pulmonaire est habituellement accompagnée par une dyspnée et/ou une tachypnée; cependant, une sédation résiduelle peut entraîner une hypoxémie mais masquer une dyspnée et/ou une tachypnée. Ainsi, les patients sédatés doivent être surveillés par une oxymétrie pulsée et une capnographie. Une dyspnée hypoxémique peut être due à une atélectasie ou, en particulier en cas d'insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique, à une surcharge liquidienne. Il faut déterminer si la dyspnée est hypoxémique ou non par l’oxymétrie pulsée et parfois par le dosage des GSA; la rx thorax aide à différencier œdème pulmonaire et atélectasie.

La dyspnée hypoxémique est traitée par oxygène. La dyspnée non hypoxémique peut être traitée par anxiolytiques ou antalgiques après avoir éliminé toute cause organique sous-jacente.

Douleur

Le contrôle de la douleur est nécessaire dès le réveil des patients ( Traitement de la douleur). Les opiacés sont classiquement les traitements de première intention et peuvent être administrés po ou parentérale. Souvent, l’oxycodone/paracétamol 1 ou 2 comprimés (chaque comprimé peut contenir 2,5 à 10 mg d’oxycodone et 325 à 650 mg de paracétamol) po q 4 à 6 h ou morphine 2 à 4 mg IV q 3 h est administré comme une dose initiale qui est ensuite ajustée en fonction des besoins; à adapter aux besoins individuels et à la surveillance et tolérance de l’administration. Avec des administrations moins fréquentes, des accès douloureux paroxystiques peuvent se produire qui doivent être évitées si possible. En cas de douleur plus sévère, l'analgésie IV contrôlée par le patient, à la demande, est à privilégier ( Posologie et titration). En l'absence de maladie rénale ou d'antécédent d'hémorragie gastro-intestinale, l'administration d'AINS à intervalles réguliers peut soulager les accès douloureux paroxystiques et réduire les besoins en opiacés.

État mental

Tous les patients sont brièvement confus lorsqu'ils se réveillent après une anesthésie. Les personnes âgées, en particulier celles souffrant de démence, présentent un risque de syndrome confusionnel post-opératoire qui peut retarder leur sortie et augmente la mortalité. Le risque de syndrome confusionnel est élevé en cas d'utilisation d'anticholinergiques. Ces médicaments sont parfois administrés avant ou pendant l'intervention pour diminuer les sécrétions des voies respiratoires supérieures, mais doivent être évités autant que possible. Les opiacés administrés en post-opératoire peuvent également provoquer un syndrome confusionnel, de même que de fortes doses d'anti-H2. L'état mental des patients âgés doit être fréquemment évalué pendant la période post-opératoire. En cas de syndrome confusionnel, il faut vérifier que l'oxygénation est correcte et arrêter l'administration de tous les médicaments non indispensables. Les patients doivent être mobilisés dès que possible et tout déséquilibre hydroélectrolytique doit être corrigé.

Soins de la plaie

Le chirurgien doit individualiser les soins de chaque plaie, mais le pansement stérile placé dans la salle d'opération est généralement laissé intact pour au moins 24 h sauf si des signes d'infection surviennent (p. ex., augmentation de la douleur, érythème, surveillance du drainage). Après 24 h le site doit être vérifié bid si possible, pour détecter des signes d'infection. En cas d'infection, une exploration de la plaie, une évacuation d'un abcès et/ou une antibiothérapie générale peuvent être nécessaires. Les antibiotiques par voie locale n'ont aucun intérêt. Si un drain est en place, il faut surveiller la quantité et la qualité de l'écoulement obtenu. Les sutures, les agrafes et autres fermetures cutanées sont habituellement laissées en place 7 j ou plus, selon le site de la chirurgie et le patient. Des plaies de la face et du cou peuvent guérir superficiellement en 3 j; alors qu’une plaie des membres inférieurs peut mettre plusieurs semaines à atteindre un même niveau de guérison.

Prévention de la thrombose veineuse profonde

Parce que les conséquences d'une thrombose veineuse profonde peuvent être graves et que le risque est plus élevé que dans la population générale, la prophylaxie est souvent justifiée après chirurgie. La chirurgie elle-même entraîne une augmentation de la coagulabilité et génère souvent une immobilité prolongée, ce qui constitue un facteur de risque de thrombose veineuse profonde ( Embolie pulmonaire et Troubles veineux périphériques). La prévention de la thrombose veineuse profonde débute parfois dans la salle d'opération ( Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire chez les patients opérés). Il est également possible de débuter une administration d'héparine peu après l'intervention, lorsque le risque d'hémorragie a diminué. Les patients doivent commencer à bouger leurs membres dès qu'ils peuvent le faire sans danger.

Fièvre

Une cause fréquente de fièvre est un métabolisme élevé qui se produit avec le stress d'une opération. Les causes principales comprennent les pneumopathies, les infections urinaires, et les infections du site opératoire. La spirométrie incitative et la kinésithérapie respiratoire peuvent réduire le risque de pneumopathie.

Autres troubles

Certains types de chirurgie nécessitent de prendre des précautions supplémentaires. La chirurgie de la hanche, p. ex., nécessite que les patients soient déplacés et positionnés de manière à éviter une luxation de celle-ci. Tout soignant déplaçant ces patients, qu’elle qu’en soit la raison, y compris pour ausculter les poumons, doit connaître le protocole de positionnement pour éviter toute lésion; les infirmières sont souvent les meilleurs formateurs dans ce domaine.

Une rétention urinaire et une constipation sont fréquentes après une intervention chirurgicale. Les causes sont l'utilisation d'anticholinergiques ou d'opiacés, l'immobilisation et la diminution de l'alimentation. Les patients doivent être surveillés pour diagnostiquer la rétention urinaire. Un sondage urinaire est typiquement nécessaire si la vessie est distendue et en cas d'inconfort ou si le patient n'a pas uriné au cours des 6 à 8 h suivant la chirurgie; la manœuvre de Crédé aide parfois et peut éviter le cathétérisme vésical. Le meilleur traitement de la rétention chronique est d'éviter les médicaments responsables et de mobiliser et faire asseoir les patients aussi souvent que possible. Le béthanéchol 5 à 10 mg peut être essayé chez les patients peu susceptibles d’avoir une obstruction de la vessie et qui n’ont pas eu une laparotomie; les doses peuvent être répétées toutes les heures jusqu'à un maximum de 50 mg/j. La pose d'une sonde vésicale est parfois nécessaire, en particulier si les patients ont des antécédents de rétention ou un volumineux globe vésical après la pose de la première sonde. Une constipation est traitée en évitant les médicaments responsables et, si les patients n'ont pas subi de chirurgie digestive, en administrant des stimulants laxatifs (p. ex., bisacodyl, séné, cascara). Les émollients (p. ex., docusate de Na) ne présentent aucun intérêt dans la constipation post-opératoire.

Une perte de masse musculaire (sarcopénie) et de force se produit chez tous les patients qui subissent un alitement prolongé. Avec un alitement total, les jeunes adultes perdent environ 1% de masse musculaire/j, mais les personnes âgées en perdent jusqu’à 5%/j étant donné que les taux d’hormone de croissance diminuent avec l’âge. Il est essentiel d'éviter la fonte musculaire pour favoriser la guérison. Les patients doivent ainsi, dès que possible, s'asseoir dans le lit, se déplacer vers une chaise, bouger, se lever et faire des exercices dès que leur état de santé et le traitement chirurgical le permettent. Des carences nutritionnelles peuvent également contribuer à la sarcopénie. Ainsi, l'apport nutritionnel des patients doit être optimisé. Une alimentation par sonde ou, rarement, une alimentation parentérale peuvent être nécessaires.