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Capacité (Compétence) et inaptitude

Par Charles Sabatino, JD, Adjunct Professor;Director, Commission on Law and Aging, Georgetown University Law Center;American Bar Association

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Historiquement, " l’inaptitude " a été essentiellement considérée comme un état clinique et " l’incompétence " comme un fait juridique. Cette distinction, au moins au niveau de la terminologie, n’est plus reconnue de manière formelle; la plupart des lois des états parlent à présent "d’inaptitude" plutôt que "d’incompétence", bien que ces deux termes soient fréquemment utilisés de manière interchangeable. Aujourd'hui, la distinction dans la terminologie la plus utile réside entre l'inaptitude clinique et l'impossibilité légale à prendre une décision concernant des soins médicaux.

Les sujets ayant une capacité clinique et légale en ce qui concerne les soins médicaux ont le droit de prendre des décisions à propos de ces derniers, dont le refus de soins nécessaires, même si ce refus peut entraîner la mort. Les sujets présentant ces incapacités ne peuvent prendre de décisions en matière de soins médicaux. Cependant, si un médecin estimant qu'un patient n'a pas les capacités cliniques requises et que néanmoins ce dernier exprime une préférence en matière de soins de santé, le médecin n'est pas autorisé à contourner cette préférence, à moins qu'un tribunal constate également que le patient n'a pas la capacité juridique de décider.

Capacité clinique

La capacité clinique à prendre des décisions correspond à la capacité à peser le pour et le contre du traitement médical proposé, de comprendre les alternatives thérapeutiques possibles et de prendre et d'exprimer une décision sur le-dit traitement. L'évaluation de cette capacité exige l'évaluation de ce qui suit:

  • Facteurs médicaux (p. ex., l'état médical du patient, les déficits sensoriels, les effets secondaires des médicaments, les problèmes émotionnels et psychiatriques)

  • Capacités fonctionnelles (physiques, cognitives et psychologiques)

  • Facteurs environnementaux (p. ex., les risques, les soutiens, les obstacles à la capacité)

Les professionnels de santé compétents déterminent ce type de capacité lorsque nécessaire et documentent la procédure de détermination. Le personnel soignant qualifié, tel que défini par les lois des États, est légalement habilité à prendre ces décisions dans presque chaque État sous le contrôle des lois sur les directives anticipées. Les tribunaux ne peuvent être saisis que lorsque l'évaluation même ou un autre aspect de la procédure sont contestés par le patient ou des tiers.

La capacité clinique est spécifique à une décision particulière concernant un traitement et est ainsi limitée à cette décision. Le degré de capacité clinique pour prendre une décision concernant un traitement repose sur la complexité de cette décision. Les patients présentant un certain degré d'incapacité, y compris ceux qui présentent des troubles intellectuels assez graves, peuvent malgré tout être capables de prendre une décision simple à propos d'un traitement, tel que permettre un toucher rectal ou la pose d'une perfusion IV. Cependant, le même patient peut ne pas avoir la capacité de décider de participer à un essai clinique.

Toutes les tentatives possibles doivent être faites pour impliquer le patient dans la prise de décision. Ne pas tenir compte de la décision de patients possédant toutes leurs capacités ou accepter la décision de patients ne possédant pas toutes leurs capacités est contraire à l'éthique et implique des risques de responsabilité civile. Il est important pour les médecins d'évaluer la capacité d'un patient à mettre en pratique une décision. Par exemple, un patient dont la jambe est cassée peut être en mesure décider de rentrer à son domicile mais être incapable de prendre soin de lui au cours de sa convalescence. Fournir l'appui nécessaire pour mener à bien la décision devient un objectif important de soins.

La capacité peut être intermittente, variable et influencée par l'environnement. Les patients qui n'ont pas de capacité du fait d'une intoxication, d'un syndrome confusionnel, d'un coma, d'une dépression grave, d'une agitation ou à d'autres déficits peuvent retrouver leur capacité lorsque les problèmes ci-dessus sont résolus. Chez les patients incapables cliniques, les professionnels de santé doivent obtenir le consentement d'une personne de confiance ou d'un préposé sous la forme d'une procuration médicale permanente ou d'un autre représentant légalement autorisé, à moins que des soins urgents ne soient nécessaires ( Consentement et prise de décision par personne de confiance). Si des soins d'urgence sont nécessaires (p. ex., dans le cas d'un patient inconscient après un événement aigu) et s'il n'y a pas de personne habilitée à prendre une décision, la doctrine du consentement présumé s'applique: les patients sont présumés consentir à tout traitement urgent nécessaire. Le processus de prise de décisions en matière de soins d'urgence pour les sujets qui ne peuvent pas prendre de décisions pour eux-mêmes est rarement débattu devant les tribunaux.

Capacité légale

La capacité juridique (également appelée compétence) est un statut juridique; elle ne peut être déterminée par un praticien. Cependant, les soignants jouent un rôle important dans le processus d'évaluation. Aux États-Unis, les sujets de 18 ans ou plus sont d'un point de vue juridique automatiquement considérées capables de prendre des décisions au regard de leur santé pour elles-mêmes. Les mineurs émancipés sont des personnes n'ayant pas l'âge de la majorité légale (généralement 18) mais que l'on considère comme juridiquement capables. La définition de cette catégorie varie selon les pays mais comprend généralement les mineurs qui sont mariés ou qui ont été émancipés par la justice.

Une personne reste juridiquement capable jusqu'à ce qu'un juge la déclare juridiquement incapable. Cette déclaration se produit généralement par le biais d'une procédure de tutelle ou de curatelle devant les tribunaux. Les exigences légales relatives à la déclaration d'incapacité juridique peuvent varier selon les pays. Cependant, une association des éléments suivants est typiquement nécessaire:

  • Une pathologie invalidante (p. ex., déficit intellectuel, trouble mental, démence, altération de la conscience, prise chronique de médicaments)

  • Un déficit de la capacité à recevoir et évaluer les informations ou à prendre ou communiquer des décisions

  • Incapacité à satisfaire les besoins fondamentaux de santé, de sécurité ou de prise en charge autonome sans intervention d'autrui

  • Une constatation que la tutelle ou la curatelle est la solution la moins restrictive pour protéger la personne

Si les médecins se posent des questions sur la capacité juridique d'une personne, ils peuvent s'enquérir auprès d'une juridiction compétente, habituellement les Tribunaux d'instance. Les médecins peuvent être appelés à témoigner ou à fournir des preuves matérielles lors d'une audience visant à établir une capacité légale.

Lorsqu'une personne est déclarée juridiquement incapable, le tribunal nomme un tuteur ou un curateur pour prendre des décisions légalement exécutoires au nom de la personne et ce, dans tous les domaines ou dans les limites des domaines sur lesquels le tribunal a statué. Les tribunaux peuvent également statuer sur des questions specifiques (p. ex., une décision thérapeutique particulière ou la signification d'une prescription particulière dans des directives anticipées).