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Rééducation après amputation de jambe

Par Alex Moroz, MD, Associate Professor of Rehabilitation Medicine, Vice Chair of Education, and Residency Program Director, New York University School of Medicine

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l’éducation des patients

Avant l'amputation, le médecin explique au patient le programme de l'importante réadaptation post-chirurgicale qui sera nécessaire. Un avis d'un psychologue peut être indiqué. L'équipe de rééducation et le patient décident si une prothèse ( Prothèses des membres) ou un fauteuil roulant sont nécessaires.

La rééducation apprend à redévelopper les capacités ambulatoires; elle comprend des exercices visant à améliorer le conditionnement et l'équilibre général, à étendre la hanche et le genou, à renforcer tous les membres et à améliorer la tolérance de la prothèse. Puisque la marche nécessite une augmentation de 10 à 40% de la dépense énergétique après amputation sous le genou et une augmentation de 60 à 100% après amputation au-dessus du genou, des exercices d’endurance peuvent être indiqués. La rééducation doit commencer dès que les patients sont médicalement stables pour prévenir les incapacités secondaires. Les patients âgés doivent commencer debout et faire des exercices d'équilibre avec des barres parallèles dès que possible.

Une rétraction en flexion de la hanche ou du genou peut se développer rapidement, rendant difficile l’adaptation et l’utilisation de la prothèse; les rétractions peuvent être évitées grâce à des attelles d'extension mises en place par des ergothérapeutes.

Les physiothérapeutes apprennent aux amputés à prendre soin de leur moignon et à reconnaître les signes précoces d'altération de la peau.

Conditionnement du moignon et prothèses

Le conditionnement du moignon favorise le processus naturel de rétraction du moignon qui doit se produire avant qu'une prothèse puisse être utilisée. Après seulement quelques jours de conditionnement, le moignon s'est réduit de manière importante. Un réducteur élastique de moignon ou des bandages élastiques portés 24 h/24 peuvent réduire le moignon et éviter les œdèmes. Le réducteur de moignon est facile à appliquer, mais les bandages peuvent être préférables parce qu'ils sont plus aptes à contrôler l'importance et la localisation de la pression. Cependant, l'application de bandages élastiques nécessite un certain savoir-faire et ils doivent être replacés dès qu'ils sont distendus.

La reprise précoce de la marche avec une prothèse temporaire est utile de la manière suivante:

  • Elle permet à l'amputé d'être actif

  • Elle accélère la réduction du moignon

  • Elle empêche la rétraction en flexion

  • Elle diminue la douleur du membre fantôme

La cavité du pilon (charpente ou squelette interne d’une prothèse) doit s'adapter parfaitement au moignon, ce qui est rendu possible par les processus modernes de conception et de fabrication assistés par ordinateur. Divers types de prothèses avec des cavités ajustables sont disponibles. Les patients qui ont une prothèse temporaire peuvent démarrer les exercices de marche aux barres parallèles et progresser vers la marche avec béquilles ou cannes jusqu'à ce qu'une prothèse permanente soit confectionnée.

Les prothèses permanentes doivent être légères et satisfaire aux besoins et exigences de sécurité du patient. Si la prothèse est confectionnée avant que le moignon ne cesse de se réduire, une adaptation peut être nécessaire. La fabrication d'une prothèse permanente est donc généralement retardée de quelques semaines pour permettre la réduction du moignon. Pour la plupart des patients âgés amputés sous le genou, une prothèse fémoro-patellaire soutenant le tendon avec une cheville solide, un pied avec talon amorti et une coiffe de suspension suprapatellaire sont plus adaptés. À moins que les patients aient des besoins particuliers, une prothèse au-dessous du genou avec un réducteur étroit et bandages n'est pas prescrite parce qu'elle est massive et volumineuse. Dans le cas d'amputations au-dessus du genou, plusieurs méthodes de blocage sont disponibles en fonction des compétences du patient et de son niveau d'activité. Certaines nouvelles technologies utilisent des articulations des genoux et des chevilles contrôlées par microprocesseur qui permettent aux patients d'ajuster le mouvement si nécessaire.

Hygiène du moignon et de la prothèse

Les patients doivent apprendre soigner leur moignon. Une prothèse de jambe n'étant destinée qu'à la marche, les patients doivent l'enlever au moment de se coucher. Au coucher, le moignon doit être examiné attentivement (avec un miroir s'il est inspecté par le patient), lavé au savon doux et à l'eau chaude, séché complètement, puis saupoudrés avec du talc. Le patient doit traiter les problèmes suivants:

  • Peau sèche: de la lanoline ou de la vaseline peuvent être appliqués sur le moignon.

  • Transpiration excessive: un antisudoral sans odeur peut être appliqué.

  • Inflammation de la peau: l’irritant doit être retiré immédiatement, et de la poudre de talc ou un corticostéroïde de faible puissance en crème ou pommade doit être appliqué.

  • Peau lésée: la prothèse ne doit pas être portée jusqu'à ce que la plaie cutanée soit guérie.

La chaussette du moignon doit être changée chaque jour et un savon doux peut être utilisé pour nettoyer l'intérieur de la cavité. Les prothèses standards ne sont ni imperméables ni résistantes à l'eau. Donc, même si seule une partie de la prothèse est mouillée, elle doit être immédiatement et complètement séchée; il ne faut pas appliquer de chaleur. Dans le cas des patients qui nagent ou qui préfèrent prendre leur douche avec leur prothèse, une prothèse qui peut être immergée peut être confectionnée.

Complications

La douleur du moignon est le symptôme clinique le plus fréquent. Les causes fréquentes comprennent

  • Une mauvaise fixation de l'emboîture de la prothèse: cette cause est la plus fréquente.

  • Un névrome: le névrome d'amputation est habituellement palpable. Le traitement quotidien par ultrasons pour un total de 5 à 10 séances peut être très efficace. D'autres traitements consistent dans l'injection de corticostéroïdes ou d'antalgiques dans le névrome ou dans la région voisine, la cryothérapie et le bandage serré continu du moignon. La résection chirurgicale a souvent des résultats décevants.

  • La formation d'un éperon à l'extrémité amputée de l'os: les éperons peuvent être diagnostiqués par la palpation et par la rx. Le seul traitement efficace d'un éperon est la résection chirurgicale.

La sensation de membre fantôme (une sensation indolore de présence du membre amputé souvent accompagnée de paresthésies), est ressentie par de nombreux nouveaux amputés. Cette sensation peut durer plusieurs mois ou plusieurs années, mais régresse habituellement sans traitement. Souvent, le patient ne ressent qu'une partie du membre amputé, souvent le pied, qui est la dernière sensation fantôme à disparaître. La sensation de membre fantôme n’est pas un signe de danger; cependant, certains patients, sans s’en rendre compte, peuvent tenter de se lever comme s’ils avaient deux jambes et tomber, en particulier lorsqu'ils se réveillent la nuit pour aller aux toilettes.

La douleur du membre fantôme est moins fréquente et peut être sévère et difficile à contrôler. Certains experts estiment qu'elle est plus susceptible d'apparaître lorsque le patient avait une affection douloureuse avant l'amputation ou lorsque la douleur n'a pas été contrôlée de manière adéquate pendant et après l'intervention. Plusieurs traitements, tels que des exercices simultanés du membre amputé et controlatéral, le massage du moignon, la percussion du moignon avec les doigts, l'utilisation d'instruments mécaniques (p. ex., un vibromasseur) et les ultrasons seraient efficaces. Des médicaments (p. ex., gabapentine) peuvent être utiles.

Les lésions cutanées se produisent parce que la prothèse presse sur la peau et l'abrase et parce que l'humidité se dépose entre le moignon et la prothèse. Une lésion cutanée peut être la première indication que la prothèse doit être immédiatement ajustée. Le premier signe de rupture cutanée est une rougeur; puis des coupures, des ampoules et des escarres peuvent se développer, la prothèse est souvent douloureuse ou impossible à porter pendant de longues périodes et une infection peut se développer. Plusieurs mesures peuvent éviter ou retarder les lésions cutanées:

  • Avoir une interface bien adaptée

  • Maintenir un poids stable (même de petites variations du poids peuvent perturber l'ajustement)

  • Adopter une alimentation saine et boire beaucoup d'eau (pour contrôler le poids corporel et de maintenir une peau saine)

  • En cas de diabète, surveiller et contrôler la glycémie (pour réduire le risque de maladies vasculaires et ainsi maintenir le débit sanguin cutané)

  • Chez les patients qui présentent une prothèse du membre inférieur, le maintien de l'alignement du corps (p. ex., porter des chaussures avec une seule hauteur de talon similaire)

Même lorsque la prothèse est adaptée, des problèmes peuvent survenir. Le moignon change de forme et de taille au cours de la journée, suivant le niveau d'activité, l'alimentation et la météo. Ainsi, il y a des moments où la prothèse s'adapte bien et d'autres où elle s'adapte moins bien. En s'adaptant à ces modifications, le patient peut obtenir un bon ajustement en optant pour un bas plus ou moins épais, en utilisant une doublure et une chaussette ou en ajoutant ou retirant des chaussettes fines. Mais même ainsi, la taille du moignon peut varier au point de causer des lésions cutanées. Dès les premiers signes de lésions cutanées, le patient doit immédiatement consulter un médecin et un prothésiste; si possible, ils doivent également éviter de porter la prothèse jusqu’à ce qu'elle puisse être réajustée.