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Athérosclérose

Par Jules Y. T. Lam, MD, FRCP(C), University of Montreal;Montreal Heart Institute

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L’athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande; ces plaques contiennent des lipides, des cellules inflammatoires, des cellules musculaires lisses et du tissu conjonctif. Les facteurs de risque d'athérosclérose comprennent la dyslipidémie, le diabète, le tabagisme, les antécédents familiaux, la sédentarité, l'obésité et l'HTA. Les symptômes apparaissent quand la croissance ou la rupture de la plaque diminuent ou arrêtent le flux sanguin; les symptômes varient selon l’artère affectée. Le diagnostic est clinique et confirmé par angiographie, échographie ou par d'autres examens d'imagerie. Le traitement comprend la correction des facteurs de risque et des habitudes diététiques et de vie, l'activité physique, les antiplaquettaires et les médicaments anti-athéroscléreux.

L’athérosclérose peut atteindre toutes les artères de grand et moyen calibres, comme les artères coronaires, carotidiennes et cérébrales; l’aorte; ses branches; et les principales artères des membres. Elle constitue la première cause de morbimortalité aux USA et dans la plupart des pays développés. Ces dernières années, la mortalité selon l'âge imputable à l'athérosclérose a diminué, cependant en 2008, l'athérosclérose coronaire et cérébrovasculaire a encore entraîné presque 812 000 décès aux USA (plus que le cancer et presque 7 fois plus que les accidents). La prévalence de l'athérosclérose augmente rapidement dans les pays en développement, et les habitants des pays développés vivant plus longtemps, l'incidence de la maladie augmentera. D'ici 2020, on estime que l'athérosclérose sera la première cause mondiale de décès.

Physiopathologie

La première lésion visible de l'athérosclérose est la strie grasse, qui est une accumulation de cellules spumeuses chargées en lipides dans la couche intimale de l'artère. La caractéristique de l'athérosclérose est la plaque d'athérosclérose, qui est une évolution de la strie lipidique et comprend 3 éléments principaux:

  • Lipides

  • Cellules musculaires lisses et inflammatoires

  • Une matrice de tissu conjonctif qui peut contenir des thrombi à différents stade d'organisation et des dépôts de Ca

Tous les stades de l'athérosclérose, de l'initiation à la croissance, jusqu'aux complications de la plaque, sont considérés comme une réponse inflammatoire à une lésion médiée par des cytokines spécifiques. La lésion endothéliale aurait un rôle de déclencheur ou aggravant essentiel.

L'athérosclérose atteint préférentiellement certaines régions du réseau artériel. Le flux sanguin non-laminaire ou turbulent (p. ex., aux points de ramification du réseau artériel) induit un dysfonctionnement endothélial et inhibe la production endothéliale d'oxyde nitrique, une molécule anti-inflammatoire et vasodilatatrice puissante. Un tel flux sanguin stimule également la production par les cellules endothéliales de molécules d'adhésion, qui recrutent et se relient aux cellules inflammatoires. Les facteurs de risque d'athérosclérose (p. ex., dyslipidémie, diabète, tabagisme et HTA), les causes de stress oxydatif (p. ex., les radicaux superoxydes), l’angiotensine II, l’inflammation et l’infection systémique inhibent également la production d’oxyde nitrique et stimulent la production de molécules d’adhésion, de cytokines pro-inflammatoires, de protéines chimiotactiques et de molécules vasoconstrictrices; les mécanismes exacts ne sont pas connus. L'effet résultant en est la liaison à l'endothélium de monocytes et de lymphocytes T, la migration de ces cellules aux espaces sous-endothéliaux et l'initiation puis le maintien d'une réponse inflammatoire vasculaire locale. Les monocytes situés dans l'espace sous-endothélial se transforment en macrophages. Les lipides du sang, en particulier les lipoprotéines de basse densité (LDL) et lipoprotéine de très basse densité (VLDL), se fixent également aux cellules endothéliales et sont oxydés dans l'espace sous-endothélial. La captation des lipides oxydés et la transformation des macrophages en cellules spumeuses entraînent des lésions athéroscléreuses précoces caractéristiques, appelées stries lipidiques. La dégradation des membranes érythrocytaires résultant de la rupture de vasa vasorum et des hémorragies intraplaques peut être une origine supplémentaire importante de lipides dans les plaques d'athérome.

Les macrophages élaborent des cytokines pro-inflammatoires qui recrutent des cellules musculaires lisses de la média et attirent et stimulent la croissance des macrophages. Plusieurs facteurs favorisent la réplication des cellules musculaires lisses et augmentent la production de matrice extracellulaire dense. Il en résulte une plaque fibreuse sous-endothéliale recouverte d'une chape fibreuse, faite de cellules musculaires lisses intimales entourées par du tissu conjonctif et des lipides intra- et extracellulaires. Un processus similaire à la formation d'os provoque la formation d'une calcification dans la plaque.

Les plaques d'athérosclérose peuvent être stables ou instables. Les plaques stables régressent, se stabilisent ou évoluent lentement sur plusieurs décennies avant d'entraîner une sténose ou une occlusion. Les plaques instables sont vulnérables à une érosion, une fissure ou une rupture spontanées, entraînant une thrombose, une occlusion aiguës et un infarctus bien avant d'entraîner une sténose hémodynamiquement significative. La plupart des événements cardiovasculaires résultent de plaques instables qui ne semblent pas sévères sur l’angiographie; ainsi, la stabilisation des plaques peut être un moyen de réduire la morbidité et la mortalité.

L'importance de la chape fibreuse et sa résistance à la rupture dépendent de l'équilibre relatif entre la synthèse et la dégradation du collagène. La rupture de la plaque exige la sécrétion de métalloprotéinases, de cathepsines et de collagénases par des macrophages activés situés dans la plaque. Ces enzymes digèrent la chape fibreuse, surtout au niveau de ses bords, entraînant son amincissement et finalement sa rupture. Les lymphocytes T de la plaque contribuent en sécrétant des cytokines. Les cytokines empêchent les cellules musculaires lisses de synthétiser et de déposer le collagène, ce qui normalement renforce la plaque.

Lorsque la plaque se rompt, son contenu est exposé au sang circulant, qui entraîne la thrombose; les macrophages stimulent également la thrombose, car ils contiennent du facteur tissulaire, ce qui favorise la génération de thrombine in vivo. Un des 5 scénarios suivants peut survenir:

  • Le thrombus résultant peut s'organiser et être incorporé à la plaque qui peut changer de forme et croître rapidement.

  • Le thrombus peut obstruer rapidement la lumière vasculaire et déclencher un accident ischémique.

  • Le thrombus peut migrer.

  • La plaque peut se remplir de sang, se gonfler et obstruer immédiatement l'artère.

  • Le contenu de la plaque (plutôt que le thrombus) peut migrer, entraînant l'occlusion des vaisseaux en aval.

La stabilité de la plaque dépend de multiples facteurs, y compris la composition des plaques (proportion relative des lipides, des cellules inflammatoires, cellules musculaires lisses, des tissus conjonctifs, et de thrombus), stress de la paroi (fatigue), la taille et l'emplacement de l'âme, et la configuration de la plaque par rapport au flux sanguin. En contribuant à la croissance rapide et au dépôt lipidique au niveau de la plaque, l'hémorragie intraplaque peut jouer un rôle important en rendant instables des plaques initialement stables. En général, les plaques instables de l'artère coronaire ont une teneur élevée en macrophages, un noyau lipidique épais et une fine chape fibreuse; elles réduisent la lumière du vaisseau de < 50% et ont tendance à se rompre de façon imprévisible. Les plaques carotidiennes instables ont la même composition, mais induisent généralement des problèmes par l'intermédiaire d'une sténose sévère et d'une occlusion ou de dépôts de thrombus plaquettaires, qui ont tendance à emboliser plutôt qu'à se rompre. Les plaques à faible risque de rupture ont une chape fibreuse plus épaisse et contiennent moins de lipides; elles réduisent souvent la lumière du vaisseau de > 50% et peuvent produire de manière prévisible un angor d'effort stable.

Les conséquences cliniques de la rupture de la plaque ne dépendent pas seulement de la nature de la plaque, mais également de la résultante des activités pro- ou anticoagulantes du sang et de la vulnérabilité du myocarde aux troubles du rythme.

Un lien entre infection et athérosclérose a été observé, en particulier une association entre les marqueurs sérologiques de certaines infections (p. ex., Chlamydia pneumoniae, cytomégalovirus) et les coronaropathies. On suppose que les mécanismes comprennent les effets indirects de l'inflammation chronique systémique, l'existence d'auto-Ac et les effets inflammatoires de pathogènes infectieux sur la paroi artérielle.

Facteurs de risque

Il existe de nombreux facteurs de risque (v. Facteurs de risque d'athérosclérose). Certains facteurs tendent à se regrouper en un syndrome dit métabolique, qui est de plus en plus fréquent. Ce syndrome comprend l'obésité abdominale, la dyslipidémie athérogène, l'HTA, la résistance à l'insuline et un état prothrombotique et pro-inflammatoire chez les patients sédentaires ( Syndrome métabolique). L'insulino-résistance n'est pas synonyme de syndrome métabolique mais peut expliquer son mécanisme.

Facteurs de risque d'athérosclérose

Statut

Facteur de risque

Non modifiable

Âge

Antécédents familiaux d'artériosclérose prématurée*

Sexe masculin

Modifiable, établi

Certaines dyslipidémies (cholestérol LDL ou total élevé, HDL bas, augmentation du rapport HDL cholestérol-cholestérol total)

Tabagisme

Diabète sucré

HTA

Modifiable, à l'étude ou émergeant

Consommation d'alcool (autre que modérée)

Transplantation cardiaque

Infection par Chlamydia pneumoniae

Taux de CRP élevé

Taux élevé de petites LDL denses

Taux de lipoprotéine (a) élevé

Hyperhomocystéinémie

Hyperinsulinémie

Hypertriglycéridémie

Polymorphisme de la 5-lipoxygénase

Consommation basse de fruits et légumes

Obésité et syndrome métabolique

États prothrombotiques (p. ex., hyperfibrinogénémie, taux élevés d'inhibiteur de l'activateur du plasminogène)

Facteurs psychosociaux (p. ex., personnalité de type A, dépression, anxiété, caractéristiques du travail, statut socioéconomique)

Radiothérapie thoracique

Insuffisance rénale

Vie sédentaire

*L'athérosclérose est prématurée lorsqu'elle survient chez un parent au 1er degré avant l'âge de 55 ans chez l'homme et avant 65 ans chez la femme.

Combien ce facteur participe-t-il indépendamment aux autres facteurs de risque associés (p. ex., diabète, dyslipidémie) est mal connu.

CRP   =   protéine C réactive, HDL  = lipoprotéines de haute densité, LDL  =   lipoprotéines de basse densité.

Les dyslipidémies (cholestérol total élevé, taux de LDL élevé, ou lipoprotéines à haute densité basses [HDL]), l'HTA, le diabète favorisent l'athérosclérose en amplifiant ou en augmentant la dysfonction endothéliale et les voies inflammatoires dans l'endothélium vasculaire.

Dans la dyslipidémie, l’absorption et l’oxydation sous-endothéliale des LDL augmentent; les lipides oxydés stimulent la production de molécules d’adhésion et de cytokines pro-inflammatoires qui peuvent induire une stimulation antigénique, à l’origine d’une réponse immunitaire médiée par les lymphocytes T et d'une inflammation au niveau de la paroi artérielle. Les HDL protègent contre l'athérosclérose par l'intermédiaire d'un transport inverse du cholestérol ( Revue générale du métabolisme des lipides : Métabolisme des lipides exogènes (alimentaires)); elles peuvent également protéger par le transport d'enzymes antioxydantes, qui peuvent dégrader et neutraliser les lipides oxydés. Le rôle de l'hypertriglycéridémie dans l'athérogenèse est complexe, bien qu'on ignore si son effet propre est indépendant des autres anomalies lipidiques.

L'HTA peut induire une inflammation vasculaire par le biais de l'angiotensine II. L'angiotensine II stimule les cellules endothéliales, les cellules musculaires lisses vasculaires et les macrophages à produire des médiateurs proathérogènes, y compris des cytokines pro-inflammatoires, des anions superoxydes, des facteurs thrombotiques, des facteurs de croissance et des récepteurs LDL oxydés type lectine.

Le diabète entraîne la formation de produits de glycation avancée, qui augmentent la production de cytokines pro-inflammatoires à partir des cellules endothéliales. Le stress oxydatif et les radicaux libres O2 générés dans le diabète, lèsent directement l'endothélium et favorisent l'athérogenèse.

La fumée de tabac contient de la nicotine et d'autres produits chimiques qui sont toxiques pour l'endothélium vasculaire. Le tabagisme, dont le tabagisme passif, augmente la réactivité des plaquettes (pouvant favoriser la thrombose) et les taux de fibrinogène plasmatique et d'hématocrite (augmentant la viscosité du sang). Fumer augmente les LDL et diminue les HDL; fumer stimule également la vasoconstriction, qui est particulièrement dangereuse sur des artères déjà rétrécies par l'athérosclérose. Les HDL augmentent d'environ 6 à 8 mg/dL (0,16 à 0,21 mmol/L) 1 mois après le sevrage tabagique.

L'hyperhomocystéinémie augmente le risque d'athérosclérose, mais de manière moins importante que les facteurs de risque cités précédemment. Elle peut résulter d'une carence en folates ou d'un déficit métabolique d'origine génétique. Le mécanisme physiopathologique est inconnu mais peut impliquer une lésion endothéliale directe, la stimulation des monocytes et le recrutement des lymphocytes T, l'absorption des LDL par les macrophages et la prolifération de cellules musculaires lisses.

La lipoprotéine (a) est une forme modifiée de LDL qui a une région riche en cystéine avec un domaine homologue du domaine de liaison de la fibrine du plasminogène. Des niveaux élevés de lipoprotéine (a) peuvent entrer en compétition avec la fibrine pour se lier au plasminogène et perturber la thrombolyse, prédisposant ainsi à l'athérothrombose ( Métabolisme des lipides endogènes).

Un niveau élevé de petites LDL denses, caractéristiques du diabète, est hautement athérogène. Les mécanismes peuvent comprendre une sensibilité accrue à l'oxydation et une liaison endothéliale non spécifique.

Un niveau de protéine C réactive élevé (CRP) ne prédit pas de manière fiable l'importance de l'atteinte due à l'athérosclérose mais peut prédire la probabilité des événements cardiovasculaires. En l'absence d'autres troubles inflammatoires, cela peut indiquer un risque accru de rupture de plaque athérosclérotique, une ulcération ou une thrombose en cours, ou une activité accrue des lymphocytes et des macrophages. La CRP peut avoir un rôle direct dans l'athérogenèse par de multiples mécanismes, y compris la régulation négative de la synthèse de l'oxyde nitrique et la régulation positive des récepteurs angiotensine de type I, des protéines chimiotactiques et des molécules d'adhésion.

L'infection par C. pneumoniae ou d'autres infections (p. ex., virales, Helicobacter pylori) peut provoquer une dysfonction endothéliale par infection directe, exposition à une endotoxine, ou la stimulation de l'inflammation systémique ou sous-endothéliale.

L'insuffisance rénale favorise le développement de l'athérosclérose par plusieurs mécanismes, dont l'aggravation de l'HTA et de la résistance à l'insuline; la diminution des taux d'apolipoprotéine A-1; et l'augmentation de la lipoprotéine (a), de l'homocystéine, du fibrinogène et des taux de CRP.

Une athérosclérose coronarienne accélérée est souvent observée après une transplantation cardiaque et est probablement liée à une lésion endothéliale à médiation immunitaire. L'athérosclérose coronarienne accélérée est également observée après la radiothérapie thoracique et est probablement le résultat de lésions endothéliales induites par les rayonnements.

Les états prothrombotiques ( Revue générale des maladies thrombotiques) augmentent la probabilité de l'athérothrombose.

Les polymorphismes du gène de la 5-lipoxygénase (délétion ou addition d'allèles) peuvent favoriser l'athérosclérose en augmentant la production des leucotriènes dans les plaques, ce qui induit une perméabilité vasculaire et la migration de monocytes-macrophages, et augmente l'inflammation et la dysfonction sous-endothéliale.

Maladie vasculaire documentée

La présence de la maladie athéroscléreuse dans un territoire vasculaire augmente la probabilité de la maladie dans d'autres territoires vasculaires. Les patients qui présentent une athérosclérose non coronaire ont des taux d'événements cardiaques comparables à ceux des cas de coronaropathie et ils sont maintenant considérés comme ayant un risque équivalent de coronaropathie et doivent être traités de manière aussi agressive.

Symptomatologie

L'athérosclérose est au début asymptomatique, souvent pendant plusieurs décennies. La symptomatologie se développe lorsque les lésions gênent l'écoulement du flux sanguin. La symptomatologie ischémique transitoire (p. ex., angor d'effort stable, accidents ischémiques transitoires, claudication intermittente) peut se développer quand des plaques stables se développent et réduisent la lumière artérielle de > 70%. Une vasoconstriction peut modifier une lésion qui ne limite pas le flux sanguin en une sténose sévère ou complète. Les symptômes d'angor instable ou d'infarctus, d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de douleur de repos des membres inférieurs peuvent se développer quand des plaques instables se rompent et obstruent brutalement une grosse artère, avec la superposition d'une thrombose ou d'une embolie. L'athérosclérose peut également entraîner une mort subite sans qu'elle soit précédée d'angor stable ou instable.

L'atteinte athéroscléreuse de la paroi artérielle peut induire la formation d'anévrismes et de dissections artérielles, qui peuvent se manifester par une douleur, une masse pulsatile, une absence de pouls ou une mort subite.

Diagnostic

L'approche clinique repose sur la présence ou l'absence de symptômes.

Patients symptomatiques

En présence d'une symptomatologie d'ischémie on étudiera l'importance et la localisation des occlusions vasculaires par divers examens invasifs et non invasifs, selon l'organe atteint (v. ailleurs dans Le Manuel). De tels patients doivent également être évalués sur le plan des facteurs de risque liés à l'athérosclérose en se basant sur

  • Anamnèse et examen clinique

  • Le profil lipidique de jeûne

  • La glycémie et le taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1c)

En cas de maladie documentée au niveau d'un site donné (p. ex., au niveau des artères périphériques), il faut éliminer toute atteinte d'autres sites (p. ex., des artères coronaires et des carotides).

Toutes les plaques d'athérosclérose n'ayant pas le même risque de rupture, plusieurs techniques d'imagerie médicale sont à l'étude afin d'identifier celles qui sont particulièrement vulnérables. L'angio-TDM est souvent utilisée comme examen initial de dépistage, mais les examens à base de cathétérisme qui comprennent l’échographie-Doppler endovasculaire (qui utilise un transducteur d’échographie à l’extrémité d’une sonde pour produire des images de la lumière artérielle), l’angioscopie, la thermographie (pour détecter l’augmentation de température dans les plaques inflammatoires), la tomographie par cohérence optique (qui utilise le laser infrarouge pour former l’image) et l’élastographie (pour identifier les plaques molles, riches en lipides) sont également utilisés. L'immunoscintigraphie est une solution alternative non invasive utilisant des traceurs radioactifs qui se fixent sur les plaques vulnérables.

Certains médecins dosent les marqueurs sériques de l'inflammation. Des taux de CRP > 3 mg/dL (> 3000 μg/L) sont hautement prédictifs d'événements cardiovasculaires. Des taux élevés de lipoprotein-associated phospholipase A2 apparaissent être prédicteurs d'événements cardiovasculaires en cas de taux de LDL normal ou bas.

Patients asymptomatiques (dépistage)

En présence de facteurs de risque d'athérosclérose, mais sans symptomatologie ischémique, le rôle des examens complémentaires au-delà du bilan lipidique à jeun n'est pas défini. Bien que des examens d'imagerie tel que la TDM à faisceau électronique ou multidétecteur (multibarrettes), l'IRM et l'échographie ( Principes d'imagerie radiologique) puissent détecter la plaque athérosclérotique, ils ne permettent probablement pas d'améliorer la prédiction des événements ischémiques mieux que l'évaluation des facteurs de risque ou les outils de prédiction établis (p. ex., indice de risque de Framingham, Tableaux de risque de Framingham et Tableaux de risque de Framingham chez la femme).

La microalbuminurie (> 30 mg d’albumine/24 h) est un marqueur de l’atteinte rénale et de son évolution en plus d’être un facteur de risque important de morbimortalité cardiovasculaire ou non; cependant, la relation directe entre la microalbuminurie et l’athérosclérose n’a pas été établie.

Traitement

  • Modifications du mode de vie (régime diététique, arrêt du tabac et la pratique d'une activité physique régulière)

  • Traitement médicamenteux des facteurs de risque diagnostiqués

  • Médicaments antiplaquettaires

  • Peut-être statines, inhibiteurs de l'ECA, β-bloqueurs

Le traitement exige une modification importante des facteurs de risque afin de réduire la progression et induire une régression des plaques existantes. Des preuves récentes évoquent que le taux de LDL doit être < 70 mg/dL (< 1,81 mmol/L) chez les patients qui ont ou sont à haut risque d'événements cardiovasculaires. Les modifications du mode de vie comprennent la modification du régime diététique, l'arrêt du tabac et la pratique d'une activité physique régulière. Les médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies, l'HTA et le diabète sont souvent nécessaires. Ces modifications du mode de vie et ces médicaments améliorent directement ou indirectement la fonction endothéliale, réduisent l'inflammation et améliorent l'état clinique du patient. Les statines peuvent diminuer la morbidité par athérosclérose et la mortalité qui lui est liée, même si le taux de cholestérol sérique est normal ou légèrement élevé. Les antiplaquettaires sont utiles chez tous les patients athéroscléreux. Les patients coronaropathes peuvent de plus tirer un bénéfice des inhibiteurs de l'ECA et β-bloqueurs.

Alimentation

Plusieurs modifications sont bénéfiques:

  • Moins d'acides gras saturés

  • Aucune graisse trans

  • Plus de fruits et de légumes

  • Plus de fibres

  • Alcool modéré (ou aucun)

Une diminution substantielle des graisses saturées et des glucides raffinés et transformés et une augmentation des glucides avec des fibres (p. ex., fruits, végétaux) sont recommandées. Ces modifications du régime alimentaire sont un prérequis pour le contrôle du taux de lipides et sont essentielles pour tous les patients. Les apports caloriques excessifs doivent être limités pour que le poids reste dans les normes.

De faibles diminutions des apports en lipides ne semblent pas diminuer ou stabiliser l'athérosclérose. Des modifications efficaces exigent de limiter les graisses à 20 g/j, composées de 6 à 10 g de graisses polyinsaturés avec des acides gras ω-6 (acide linoléique) et des ω-3 (acide eicosapentaénoïque, acide docosahéxaénoïque) en égale proportion, 2 g de graisses saturées et le reste sous forme de graisses mono-insaturées. Il faut éviter les lipides trans, qui sont hautement athérogènes.

L'augmentation des glucides pour compenser la baisse des graisses saturées dans le régime alimentaire tend à augmenter les triglycérides plasmatiques et diminue les taux de HDL. Ainsi, toute carence calorique doit être compensée par des protéines et des graisses insaturées plutôt que par des glucides. Des apports excessifs en graisse et en sucre raffiné doivent être évités, en particulier chez le sujet à risque de diabète, bien que l'apport en sucre ne soit pas directement lié au risque cardiovasculaire. Au lieu de cela, il convient d'encourager la consommation de glucides complexes (p. ex., légumes, céréales entières).

La consommation de fruits et de légumes (5 portions journalières) semble diminuer le risque d'athérosclérose coronarienne, mais on ignore si cet effet est dû aux facteurs nutritifs ou à la diminution proportionnelle des apports en graisses saturées et à l'augmentation en fibres et en vitamines. Les composés phytochimiques appelés flavonoïdes (dans les raisins rouges et pourpres, le vin rouge, le thé noir et la bière brune) apparaissent comme particulièrement protecteurs; la consommation régulière de vin rouge permet d’expliquer pourquoi l’incidence de l’athérosclérose coronarienne chez les Français est relativement faible, même s'ils fument plus et consomment plus de graisses que les Américains. Cependant aucune donnée clinique n'indique que manger des aliments riches en flavonoïdes ou des suppléments alimentaires prévient l'athérosclérose.

L'augmentation des apports en fibres diminue le cholestérol total et peut avoir un effet bénéfique sur la glycémie et les taux d'insuline. Il est recommandé de respecter des apports journaliers d'au moins 5 à 10 g de fibres solubles (p. ex., son, haricots, soja, psyllium); ce montant diminue les LDL d’environ 5%. Les fibres insolubles (p. ex., cellulose, lignine) ne semblent pas affecter le taux de cholestérol, mais peuvent conférer des avantages supplémentaires pour la santé (p. ex., risque moins élevé de cancer du côlon, probablement en stimulant le péristaltisme intestinal ou en réduisant le temps de contact avec des cancérigènes alimentaires). Cependant, un excès de fibres perturbe l'absorption de certains minéraux et vitamines. En général, les aliments riches en facteurs nutritifs d'origine végétale et en vitamines sont riches également en fibres.

L'alcool augmente les HDL et ses propriétés antithrombotiques, antioxydantes et anti-inflammatoires sont mal définies. Ces effets semblent être les mêmes dans le cas du vin, de la bière et des spiritueux et apparaissent à des niveaux de consommation modérés; environ 30 mL d'éthanol (contenus en moyenne dans environ 2 verres d'une boisson alcoolique habituelle, Physiopathologie) 5 à 6 fois/semaine protège contre l’athérosclérose coronarienne. Cependant, à doses élevées, l'alcool peut causer des problèmes de santé importants. Ainsi, la relation entre l’alcool et la mortalité totale est en forme de J; la mortalité est la plus faible chez l'homme qui consomme < 14 boissons/semaine et la femme qui consomme < 9 boissons/sem. Les sujets qui consomment de grandes quantités d'alcool doivent les réduire. Cependant, les médecins sont réticents à recommander que les non-buveurs commencent à consommer de l'alcool quel que soit l'effet protecteur apparent.

Peu de preuves confirment la réduction du risque d'athérosclérose par la supplémentation diététique en vitamines, en facteurs nutritifs et en oligominéraux. La seule exception est les suppléments d’huile de poisson ( TG élevés). Bien que les médecines alternatives et les aliments de santé soient de plus en plus populaires et que certains pourraient avoir des effets mineurs sur la PA ou le cholestérol, ces traitements ne se sont pas toujours révélés sûrs ou efficaces et peuvent avoir des interactions négatives avec les médicaments éprouvés. Le coenzyme Q10, qui est nécessaire au bon fonctionnement des cellules, tend à diminuer en concentration avec l’âge et peut être bas en cas de maladies chroniques; ainsi, la supplémentation en coenzyme Q10 a été utilisée ou recommandée, mais son intérêt thérapeutique demeure controversé.

Activité physique

Une activité physique régulière (p. ex., 30 à 45 min de marche, course, nage ou vélo 3 à 5 fois/semaine) réduit l'incidence de certains facteurs de risque (HTA, dyslipidémie, diabète), coronaropathie (p. ex., infarctus du myocarde), et de décès imputables à l'athérosclérose chez des patients qui ont ou non des antécédents d'événements ischémiques. On ignore s'il existe une relation causale entre réduction d'événements cardiovasculaires et la pratique sportive ou si le patient en meilleure santé est plus enclin à l'exercice physique. Les caractéristiques optimales d'effort physique (intensité, durée, fréquence et type) n'ont pas été établies, mais la plupart des études évoquent une relation inversement proportionnelle entre l'entraînement physique et le risque cardiovasculaire. Marcher régulièrement augmente la distance que peut parcourir sans douleur le patient artéritique.

Un programme d'exercices aérobies a un effet évident sur la prévention de l'athérosclérose et la diminution du poids ( Revue générale de l'exercice physique). Avant de débuter un nouveau programme d'entraînement, les personnes âgées et celles qui présentent des facteurs de risque d'athérosclérose ou qui ont eu des accidents ischémiques récents doivent être examinées par un médecin. Le bilan comprend l'anamnèse, l'examen clinique et l'évaluation du contrôle des facteurs de risque.

Médicaments antiplaquettaires

Les antiplaquettaires oraux sont essentiels, car la plupart des complications résultent d'une fissure ou d'une rupture de la plaque, aboutissant à une activation plaquettaire et une thrombose. Les médicaments suivants sont utilisés:

  • Aspirine

  • Les médicaments thiénopyridines tels que le clopidogrel, le prasugrel et ticagrelor

L'aspirine est la plus utilisée mais, mais malgré ses avantages prouvés, elle demeure sous-utilisée. Elle est indiquée en prévention secondaire et recommandée en prévention primaire de l'athérosclérose coronarienne chez le patient à haut risque (p. ex., diabétiques qui présentent ou non une athérosclérose, patients présentant un risque d'événements cardiaques 20% dans les 10 ans). La posologie et la durée optimales sont inconnues, mais des doses orales quotidiennes de 81 à 325 mg po 1 fois/j au long cours sont utilisées couramment en prévention primaire et secondaire. Cependant, on préfère 81 mg car cette dose peut minimiser le risque de saignement, en particulier lorsque de l'aspirine est utilisée en association avec d'autres médicaments antithrombotiques. Chez environ 10 à 20% des patients sous aspirine pour une prévention secondaire présentent des récidives d’événements ischémiques. La raison peut en être une résistance à l'aspirine; des tests visant à détecter l'absence d'inhibition du thromboxane (indiqué par un taux urinaire élevé de 11-déhydro-thromboxane B2) sont à l'étude en vue d'une utilisation en pratique clinique.

Certains éléments suggèrent que l'ibuprofène peut perturber l'action antithrombotique de l'aspirine, c'est pourquoi d'autres AINS sont recommandés en cas de traitement préventif par aspirine. Cependant, tous les AINS, certains plus que d'autres, y compris les inhibiteurs sélectifs de COX-2 (p. ex., le rofécoxib), semblent augmenter les risques cardiovasculaires.

Le clopidogrel (habituellement dosé à 75 mg/j) est substitué à l'aspirine en cas d'événements cardiovasculaires récidivants. Le clopidogrel associé à l'aspirine est efficace dans le traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation ou non du segment ST ( Classification); l'association est également administrée pendant 9 à 12 mois après une intervention coronarienne percutanée afin de réduire le risque d'événements ischémiques récurrents. Une résistance au clopidogrel se produit également. Le prasugrel et ticagrelor sont des médicaments plus récents et plus efficaces que le clopidogrel pour la prévention de la maladie coronarienne dans certains groupes de patients.

La ticlopidine n’est plus utilisée car elle entraîne une neutropénie grave dans 1% des cas et des effets indésirables sévères sur l’appareil digestif.

Autres médicaments

Les inhibiteurs de l'ECA, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, les statines et les thiazolidinediones (p. ex., pioglitazone) ont des propriétés anti-inflammatoires qui réduisent le risque d'athérosclérose indépendamment de leurs effets sur la PA, les taux lipidiques et la glycémie.

Les inhibiteurs de l'ECA inhibent l'action de l'angiotensine sur le dysfonctionnement et l'inflammation endothéliale.

Les statines augmentent la production d'oxyde nitrique endothélial, stabilisent les plaques d'athérome, réduisent l'accumulation de lipides dans la paroi artérielle et induisent une régression des plaques. L'utilisation systématique des statines est controversée en prévention primaire des événements cardiovasculaires. Cependant, plusieurs études bien menées sont en faveur de leur utilisation chez le patient à haut risque (p. ex., diabétiques qui ont une PA et un bilan lipidique normaux et patients qui présentent des facteurs de risque multiples, dont une hyperlipidémie et/ou une HTA). Les statines en cas de LDL normales mais de CRP élevée sont également recommandées.

Les thiazolidinediones peuvent contrôler l'expression des gènes pro-inflammatoires, bien que des études récentes suggèrent qu'elles pourraient augmenter le risque d'accidents coronariens.

Le folate (acide folique) 0,8 mg po bid a été précédemment utilisé pour traiter l'hyperhomocystéinémie mais ne semble pas réduire le risque d'événements coronariens aigus. Les vitamines B6 et B12 réduisent également les taux d'homocystéine, mais peu de données actuelles justifient leur utilisation isolément ou associées au folate.

Les macrolides et d'autres antibiotiques administrés pour traiter les infections occultes chroniques par C. pneumoniae (et supprimer ainsi l'inflammation et théoriquement modifier l'évolution et les manifestations de l'athérosclérose) n'ont pas été démontrés utiles.

Points clés

  • Les facteurs de risque d'athérosclérose comprennent la dyslipidémie, le diabète, le tabagisme, les antécédents familiaux, la sédentarité, l'obésité et l'HTA.

  • Plaques instables provoquent souvent < 50% de sténose encore sont plus enclins à se rompre et provoquer une thrombose aiguë ou phénomènes emboliques que sont grandes, plaques stables.

  • Chez les patients asymptomatiques, les examens d'imagerie de détection de l'athérosclérose ne permettent probablement pas de prédire les événements ischémiques mieux que l'évaluation standard des facteurs de risque.

  • Arrêter de fumer, faire de l'exercice, un régime alimentaire pauvre en graisses saturées et en glucides raffinés et riche en fibres et éventuellement la consommation d'acides gras oméga-3 et de quantités modérées d'alcool est efficace en prévention et traitement.

  • Les antiagrégants plaquettaires, et en fonction de facteurs liés au patient, les statines et/ou des inhibiteurs de l'ECA sont également utiles.

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