L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande. Les plaques contiennent des lipides, des cellules inflammatoires, des cellules musculaires lisses et du tissu conjonctif. Les facteurs de risque d'athérosclérose comprennent la dyslipidémie, le diabète, le tabagisme, les antécédents familiaux, la sédentarité, l'obésité et l'HTA. Les symptômes apparaissent quand la croissance ou la rupture de la plaque diminuent ou arrêtent le flux sanguin; les symptômes varient selon l'artère affectée. Le diagnostic est clinique et confirmé par angiographie, échographie ou par d'autres examens d'imagerie. Le traitement comprend la correction des facteurs de risque et des habitudes diététiques et de vie, l'activité physique, les antiplaquettaires et les médicaments anti-athéroscléreux.
(Voir aussi Artériosclérose non athéromateuse.)
L'athérosclérose est la forme la plus courante d'artériosclérose, et c'est un terme général regroupant plusieurs troubles à l'origine d'un épaississement et d'une perte d'élasticité de la paroi artérielle. L'athérosclérose est également la plus grave et importante d'un point de vue clinique d'artériosclérose car elle est à l'origine de coronaropathies et de maladies cérébrovasculaires. Les formes non athéromateuses d'artériosclérose comprennent l'artériolosclérose et l'artériosclérose de Mönckeberg.
L'athérosclérose peut atteindre toutes les artères de grand et moyen calibres, comme les artères coronaires, carotidiennes et cérébrales; l'aorte; ses branches; et les principales artères des membres. Elle constitue la première cause de morbimortalité aux États-Unis et dans la plupart des pays développés. La mortalité selon l'âge imputable à l'athérosclérose a diminué, cependant en 2019, les maladies cardiovasculaires, principalement l'athérosclérose coronaire et cérébrovasculaire a encore entraîné dans le monde 18 millions de décès (> 30% de tous les décès [1]). Aux États-Unis, environ 558 000 personnes sont mortes d'une maladie cardiovasculaire en 2019 (2). La prévalence de l'athérosclérose augmente rapidement dans les pays à faible et moyen revenu, et à mesure que les personnes vivent plus longtemps, l'incidence augmentera. L'athérosclérose est la première cause mondiale de décès.
BSIP VEM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Références générales
1. Global Health Estimates 2020: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000–2019. Geneva, World Health Organization, 2020.
2. Virani SS, Alonso A, Aparicio HJ, et al: Heart Disease and Stroke Statistics–2021 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 143(8):e254–e743, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000950
Physiopathologie de l'athérosclérose
Le strie grasse est la première lésion visible de l'athérosclérose; il s'agit d'une accumulation de cellules mousseuses chargées de lipides dans l'intima de l'artère.
La plaque d'athérosclérose est la caractéristique principale de l'athérosclérose; c'est une évolution de la strie lipidique comporte 3 éléments principaux:
Les lipides
Les cellules musculaires lisses et inflammatoires
Une matrice de tissu conjonctif qui peut contenir des thrombi à différents stades d'organisation et des dépôts de calcium
Formation de la plaque athéroscléreuse
Tous les stades de l'athérosclérose, de l'initiation à la croissance, jusqu'aux complications de la plaque (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), sont considérés comme une réponse inflammatoire à une lésion médiée par des cytokines spécifiques. La lésion endothéliale aurait un rôle de déclencheur ou aggravant essentiel.
Le flux sanguin non-laminaire ou turbulent (p. ex., aux points de ramification du réseau artériel) induit un dysfonctionnement endothélial et inhibe la production endothéliale d'oxyde nitrique, une molécule anti-inflammatoire et vasodilatatrice puissante. Un tel flux sanguin stimule également la production par les cellules endothéliales de molécules d'adhésion, qui recrutent et se relient aux cellules inflammatoires.
Les facteurs de risque d'athérosclérose (p. ex., dyslipidémie, diabète, tabagisme et HTA), les causes de stress oxydatif (p. ex., les radicaux superoxydes), l'angiotensine II, l'inflammation et l'infection systémique inhibent également la production d'oxyde nitrique et stimulent la production de molécules d'adhésion, de cytokines pro-inflammatoires, de protéines chimiotactiques et de molécules vasoconstrictrices; les mécanismes exacts ne sont pas connus. L'effet résultant en est la liaison à l'endothélium de monocytes et de lymphocytes T, la migration de ces cellules aux espaces sous-endothéliaux et l'initiation puis le maintien d'une réponse inflammatoire vasculaire locale.
Les monocytes situés dans l'espace sous-endothélial se transforment en macrophages. Les lipides du sang, en particulier les lipoprotéines de basse densité (cholestérol LDL) et lipoprotéine de très basse densité (cholestérol VLDL), se fixent également aux cellules endothéliales et sont oxydés dans l'espace sous-endothélial. La captation des lipides oxydés et la transformation des macrophages en cellules spumeuses entraînent des lésions athéroscléreuses précoces caractéristiques, appelées stries lipidiques. La dégradation des membranes érythrocytaires résultant de la rupture de vasa vasorum et des hémorragies intraplaques peut être une origine supplémentaire importante de lipides dans les plaques d'athérome.
Les macrophages élaborent des cytokines pro-inflammatoires qui recrutent des cellules musculaires lisses de la média et attirent et stimulent la croissance des macrophages. Plusieurs facteurs favorisent la réplication des cellules musculaires lisses et augmentent la production de matrice extracellulaire dense. Il en résulte une plaque fibreuse sous-endothéliale recouverte d'une chape fibreuse, faite de cellules musculaires lisses intimales entourées par du tissu conjonctif et des lipides intra- et extracellulaires. Un processus similaire à la formation d'os provoque la formation d'une calcification dans la plaque.
Un lien entre infection et athérosclérose a été observé, en particulier une association entre les marqueurs sérologiques de certaines infections (p. ex., Chlamydia pneumoniae, cytomégalovirus) et les coronaropathies. On suppose que les mécanismes comprennent les effets indirects de l'inflammation chronique systémique, l'existence d'auto-anticorps et les effets inflammatoires de pathogènes infectieux sur la paroi artérielle. Cependant, les preuves en faveur d'un tel lien sont contradictoires et l'infection joue probablement un rôle mineur dans l'athérosclérose.
Stabilité et rupture de la plaque
Les plaques d'athérosclérose peuvent être stables ou instables.
Les plaques stables régressent, se stabilisent ou évoluent lentement sur plusieurs décennies avant d'entraîner une sténose ou une occlusion.
Les plaques instables sont vulnérables à une érosion, une fissure ou une rupture spontanées, entraînant une thrombose, une occlusion aiguës et un infarctus bien avant d'entraîner une sténose hémodynamiquement significative. La plupart des événements cliniques résultent de plaques instables, qui ne sont souvent pas hémodynamiquement significatives à l'angiographie; ainsi, la stabilisation de la plaque peut être un moyen de réduire la morbidité et la mortalité.
L'importance de la chape fibreuse et sa résistance à la rupture dépendent de l'équilibre relatif entre la synthèse et la dégradation du collagène. La rupture de la plaque exige la sécrétion de métalloprotéinases, de cathepsines et de collagénases par des macrophages activés situés dans la plaque. Ces enzymes digèrent la chape fibreuse, surtout au niveau de ses bords, entraînant son amincissement et finalement sa rupture. Les lymphocytes T de la plaque contribuent en sécrétant des cytokines. Les cytokines empêchent les cellules musculaires lisses de synthétiser et de déposer le collagène, ce qui normalement renforce la plaque.
Lorsque la plaque se rompt, son contenu est exposé au sang circulant, qui entraîne la thrombose; les macrophages stimulent également la thrombose, car ils contiennent du facteur tissulaire, ce qui favorise la génération de thrombine in vivo. Un des 5 scénarios suivants peut survenir:
Le thrombus résultant peut s'organiser et être incorporé à la plaque qui peut changer de forme et croître rapidement.
Le thrombus peut obstruer rapidement la lumière vasculaire et déclencher un accident ischémique.
Le thrombus peut migrer.
La plaque peut se remplir de sang, se gonfler et obstruer immédiatement l'artère.
Le contenu de la plaque (plutôt que le thrombus) peut migrer, entraînant l'occlusion des vaisseaux en aval.
La stabilité de la plaque dépend de multiples facteurs, dont la composition des plaques (proportion relative des lipides, des cellules inflammatoires, cellules musculaires lisses, des tissus conjonctifs, et de thrombus), le stress exercé sur la paroi (fatigue du matériau), la taille et l'emplacement de l'âme et la configuration de la plaque par rapport au flux sanguin. En contribuant à la croissance rapide et au dépôt lipidique au niveau de la plaque, l'hémorragie intraplaque peut jouer un rôle important en rendant instables des plaques initialement stables.
En général, les plaques instables de l'artère coronaire ont une teneur élevée en macrophages, un noyau lipidique épais et une fine chape fibreuse; elles réduisent la lumière du vaisseau de < 50% et ont tendance à se rompre de façon imprévisible. Les plaques carotidiennes instables ont la même composition, mais induisent généralement des problèmes par l'intermédiaire d'une sténose sévère et d'une occlusion ou de dépôts de thrombus plaquettaires, qui ont tendance à emboliser plutôt qu'à se rompre. Les plaques à faible risque de rupture ont une chape fibreuse plus épaisse et contiennent moins de lipides; elles réduisent souvent la lumière du vaisseau de > 50% et peuvent produire de manière prévisible un angor d'effort stable.
Les conséquences cliniques de la rupture de la plaque ne dépendent pas seulement de la localisation et de l'anatomie de la plaque, mais également de la résultante des activités pro- ou anticoagulantes du sang et de la vulnérabilité du myocarde aux troubles du rythme.
Facteurs de risque d'athérosclérose
Il existe de nombreux facteurs de risque d'athérosclérose (1—Voir tableau Facteurs de risque de l'athérosclérose). Certains facteurs tendent à se regrouper en un syndrome dit métabolique. Ce syndrome comprend l'obésité abdominale, la dyslipidémie athérogène, l'HTA, la résistance à l'insuline et un état prothrombotique et pro-inflammatoire chez les patients sédentaires. L'insulino-résistance n'est pas synonyme de syndrome métabolique mais peut expliquer son mécanisme.
Les dyslipidémies (cholestérol total élevé, taux de LDL élevé, ou lipoprotéines à haute densité basses [HDL]), l'HTA, le diabète favorisent l'athérosclérose en amplifiant ou en augmentant la dysfonction endothéliale et les voies inflammatoires dans l'endothélium vasculaire.
Dans la dyslipidémie, l'absorption et l'oxydation sous-endothéliale des LDL augmentent; les lipides oxydés stimulent la production de molécules d'adhésion et de cytokines pro-inflammatoires qui peuvent induire une stimulation antigénique, à l'origine d'une réponse immunitaire médiée par les lymphocytes T et d'une inflammation au niveau de la paroi artérielle. Bien que les HDL aient été précédemment supposés protéger contre l'athérosclérose par le transport inverse du cholestérol et par le transport des enzymes antioxydantes, qui peuvent décomposer et neutraliser les lipides oxydés, des preuves provenant d'essais randomisés et de la génétique suggèrent un rôle beaucoup moins important des HDL dans l'athérogenèse. Le rôle de l'hypertriglycéridémie dans l'athérogenèse est complexe, bien qu'on ignore si son effet propre est indépendant des autres anomalies lipidiques (2). Le principal déterminant du risque de maladie cardiovasculaire athérogène est la concentration des lipoprotéines athérogènes, qui est au mieux reflétée par la concentration en apolipoprotéine B (apoB) (ou par la concentration de non-HDL-C, si l'apoB n'est pas disponible).
L'HTA peut induire une inflammation vasculaire par le biais de l'angiotensine II. L'angiotensine II stimule les cellules endothéliales, les cellules musculaires lisses vasculaires et les macrophages à produire des médiateurs proathérogènes, y compris des cytokines pro-inflammatoires, des anions superoxydes, des facteurs thrombotiques, des facteurs de croissance et des récepteurs LDL oxydés type lectine.
Le diabète entraîne la formation de produits de glycation avancée, qui augmentent la production de cytokines pro-inflammatoires à partir des cellules endothéliales. Le stress oxydatif et les radicaux libres oxygène générés dans le diabète, lèsent directement l'endothélium et favorisent l'athérogenèse.
La maladie rénale chronique favorise le développement de l'athérosclérose par plusieurs mécanismes, dont l'aggravation de l'HTA et de la résistance à l'insuline; la diminution des taux d'apolipoprotéine A-I; et l'augmentation de la lipoprotéine (a), de l'homocystéïne, du fibrinogène et des taux de la protéine C réactive.
États prothrombotiques (voir Revue générale des maladies thrombotiques) augmentent la probabilité d'athérothrombose.
La fumée de tabac contient de la nicotine et d'autres produits chimiques qui sont toxiques pour l'endothélium vasculaire. Le tabagisme, dont le tabagisme passif, augmente la réactivité des plaquettes (pouvant favoriser la thrombose) et les taux de fibrinogène plasmatique et d'hématocrite (augmentant la viscosité du sang). Fumer augmente les LDL et diminue les HDL; fumer stimule également la vasoconstriction, qui est particulièrement dangereuse sur des artères déjà rétrécies par l'athérosclérose. Les HDL augmentent rapidement dans le mois suivant l'arrêt du tabac.
La lipoprotéine (a) [Lp(a)] est pro-athérogène et est un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire, dont de l'infarctus du myocarde, de l'accident vasculaire cérébral et de la sténose valvulaire aortique (3, 4). Elle a une structure similaire à LDL, mais elle a aussi une composante hydrophile apolipoprotéinique(a) qui est liée par covalence à une apolipoprotéine B100 hydrophobe (5). Les niveaux de Lp(a) sont génétiquement déterminés et restent assez stables tout au long de la vie. Les niveaux de Lp(a) supérieurs à 50 mg/dL sont considérés comme pathogènes.
L'apolipoprotéine (B) (apoB) est une particule avec deux isoformes: apoB-100, qui est synthétisée dans le foie et apoB-46, qui est synthétisée dans l'intestin. ApoB-100 peut se lier au récepteur LDL et est responsable du transport du cholestérol. Elle est également responsable du transport des phospholipides oxydés et possède des propriétés pro-inflammatoires. La présence de la particule apoB dans la paroi artérielle est considérée comme l'événement déclencheur du développement des lésions athérosclérotiques.
Un niveau élevé de petites LDL denses, caractéristiques du diabète, est hautement athérogène. Les mécanismes peuvent comprendre une sensibilité accrue à l'oxydation et une liaison endothéliale non spécifique.
Un niveau de protéine C réactive élevé (CRP) ne prédit pas de manière fiable l'importance de l'atteinte due à l'athérosclérose mais peut prédire la probabilité des événements cardiovasculaires. En l'absence d'autres troubles inflammatoires, les taux élevés peuvent indiquer un risque accru de rupture de plaque athérosclérotique, une ulcération ou une thrombose en cours, ou une activité accrue des lymphocytes et des macrophages. La CRP elle-même ne semble pas avoir un rôle direct dans l'athérogenèse.
La transplantation cardiaque est souvent suivie d'une athérosclérose coronarienne accélérée, probablement liée à une lésion endothéliale à médiation immunitaire. L'athérosclérose coronarienne accélérée est également observée après la radiothérapie thoracique et est probablement le résultat de lésions endothéliales induites par les rayonnements.
L'infection par C. pneumoniae ou d'autres infections (p. ex., virales, Helicobacter pylori) peut provoquer une dysfonction endothéliale par infection directe, exposition à une endotoxine, ou la stimulation de l'inflammation systémique ou sous-endothéliale.
Plusieurs variantes génétiques communes (p. ex., gène near 9p21, LPA et LDLR) et rares ont été fortement associées à l'athérosclérose et aux événements cardiovasculaires. Bien que chaque variant ait individuellement un petit effet, il a été démontré que les scores de risque génétique qui additionnent le nombre total de variantes de risque sont fortement associés à une athérosclérose plus avancée ainsi qu'à des événements cardiovasculaires primaires et récurrents
Les patients qui ont une hyperhomocystéinémie (p. ex., en raison d'une carence en folates ou d'un défaut métabolique génétique) ont un risque accru d'athérosclérose. Cependant, des essais randomisés de thérapies abaissant l'homocystéïne ne montrant pas de diminution de la maladie athérosclérotique, de même que des essais de randomisation mendélienne, l'hyperhomocystéinémie n'est plus considérée provoquer par elle-même d'athérosclérose. La raison de l'association entre les niveaux élevés d'homocystéïne et l'athérosclérose n'est pas claire.
Maladie vasculaire documentée
La présence de la maladie athéroscléreuse dans un territoire vasculaire augmente la probabilité de la maladie dans d'autres territoires vasculaires. Les patients qui présentent une athérosclérose non coronaire ont des taux d'événements cardiaques comparables à ceux des cas de coronaropathie et ils sont à présent considérés comme ayant un risque équivalent de coronaropathie et doivent être traités de manière aussi agressive.
Références pour les facteurs de risque
1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 364: 937–952, 2004.
2. White J, Swedlow DI, Preiss D, et al: Association of lipid fractions with risks for coronary artery disease and diabetes. JAMA Cardiol 1: 692–699, 2016.
3. Emerging risk factors collaboration, Eroquo S, Kaptoge S, Perry PL, et al: Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA 302: 412–423, 2009.
4. Thanassoulis, G, Campbell CY, Owens DS, et al for the CHARGE Extracoronary Calcium Working Group: Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. N Engl J Med 368: 503–512, 2013.
5. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al and the European Atherosclerosis Society Consensus Panel: Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 31: 2844–2853, 2010.
Symptomatologie de l'athérosclérose
L'athérosclérose est au début asymptomatique, souvent pendant plusieurs décennies. La symptomatologie se développe lorsque les lésions gênent l'écoulement du flux sanguin. La symptomatologie ischémique transitoire (p. ex., angor d'effort stable, accidents ischémiques transitoires, claudication intermittente) peut se développer quand des plaques stables se développent et réduisent la lumière artérielle de > 70%. Une vasoconstriction peut modifier une lésion qui ne limite pas le flux sanguin en une sténose sévère ou complète.
Les symptômes d'angor instable ou d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de douleur de repos des membres inférieurs peuvent se développer quand des plaques instables se rompent et obstruent brutalement une grosse artère, avec la superposition d'une thrombose ou d'une embolie. L'athérosclérose peut également entraîner une mort subite sans qu'elle soit précédée d'angor stable ou instable.
L'atteinte athéroscléreuse de la paroi artérielle peut induire la formation d'anévrismes et de dissections artérielles, qui peuvent se manifester par une douleur, une masse pulsatile, une absence de pouls ou une mort subite.
Diagnostic de l'athérosclérose
L'approche diagnostique de l'athérosclérose dépend de la présence ou de l'absence de symptômes.
Patients symptomatiques
En présence d'une symptomatologie d'ischémie on étudiera l'importance et la localisation des occlusions vasculaires par divers examens invasifs et non invasifs, selon l'organe atteint (voir ailleurs dans LE MANUEL). De tels patients doivent également être évalués sur le plan des facteurs de risque liés à l'athérosclérose en se basant sur
L'anamnèse et l'examen clinique
Le profil lipidique de jeûne
La glycémie et le taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1C)
En cas de maladie documentée au niveau d'un site donné (p. ex., au niveau des artères périphériques), il faut éliminer toute atteinte d'autres sites (p. ex., des artères coronaires et des carotides).
Les techniques d'imagerie non invasive qui peuvent évaluer la morphologie et les caractéristiques de la plaque comprennent les suivantes
L'échographie tridimensionnelle vasculaire, qui peut être utilisée pour évaluer la plaque au niveau des carotides et d'autres artères
L'angio-TDM qui est utilisée cliniquement pour identifier des lésions significatives des artères coronaires
Angiographie par résonance magnétique (IRM), parfois utilisée pour l'imagerie des grosses artères (p. ex., aorte)
Les tests invasifs par cathéter sont également utilisés. Dont
L'échographie intravasculaire qui utilise un transducteur à ultrasons situé à la pointe d'un cathéter pour produire des images de la lumière et de la paroi artérielle
L'angioscopie qui utilise des cathéters spéciaux à fibre optique qui peuvent visualiser directement la surface artérielle
La thermographie des plaques, qui est utilisée pour détecter l'augmentation de la température dans les plaques avec inflammation active
La tomographie par cohérence optique qui utilise la lumière laser infrarouge pour l'imagerie
L'élastographie qui est utilisée pour identifier les plaques molles riches en lipides
L'immunoscintigraphie est une solution alternative non invasive utilisant des traceurs radioactifs qui se fixent sur les plaques vulnérables. L'imagerie par tomographie par émission de positrons (PET) du système vasculaire est une autre approche émergente d'évaluation de la plaque vulnérable.
Toutes les plaques d'athérosclérose n'ayant pas le même risque de rupture, plusieurs techniques d'imagerie médicale (p. ex., tomographie par émission de positrons) sont à l'étude afin d'identifier celles qui sont particulièrement vulnérables; cependant, ces techniques ne sont pas encore utilisées cliniquement.
© Springer Science+Business Media
En plus du profil lipidique à jeun et des mesures de la glycémie et de l'hémoglobine A1C, certains mesurent les marqueurs sériques de l'inflammation. Des taux de C-reactive protein à haute sensibilité ≥ 3,1 mg/L (≥ 29,5 nmol/L) sont hautement prédictifs d'événements cardiovasculaires.
Patients asymptomatiques (dépistage)
En présence de facteurs de risque d'athérosclérose, mais sans symptomatologie ischémique, le rôle des examens complémentaires au-delà du bilan lipidique n'est pas défini. Bien que des examens tels que l'échographie carotidienne pour mesurer l'épaisseur intimale médiale et d'autres examens permettant de détecter la plaque athéroscléreuse soient étudiés, elles n'améliorent pas de façon fiable la prédiction des événements ischémiques par rapport à l'évaluation des facteurs de risque et ne sont donc pas recommandés. Une exception est l'imagerie TDM qui visualise le calcium des artères coronaires (c'est-à-dire, pour obtenir un score calcique), pour laquelle il existe des preuves plus solides en faveur d'une reclassification des risques; il peut être utile d'affiner les estimations des risques et de décider du traitement par statines chez certains patients (p. ex., ceux présentant un risque intermédiaire, des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce).
La plupart des lignes directrices recommandent le dépistage du profil lipidique chez les patients qui présentent l'une des caractéristiques suivantes:
Hommes de ≥ 40 ans
Femmes ≥ 40 ans et femmes ménopausées
Antécédents familiaux d'hypercholestérolémie familiale ou de maladie cardiovasculaire prématurée (c'est-à-dire, âge d'apparition < 55 ans chez les apparentés au 1er degré de sexe masculin, ou chez les femmes de < 65 ans apparentées au 1er degré)
Diabète de type 2
HTA
Le syndrome métabolique
Maladie rénale chronique (taux de filtration glomérulaire estimé [eGFR] ≤ 60 mL/minute/1,73 m2 ou rapport albumine-créatinine [ACR] ≥ 3 mg/mmol)
Tabagisme actuel
Pathologies inflammatoires chroniques
Infection par le VIH
Antécédents de trouble hypertensif de la grossesse (pré-éclampsie ou éclampsie)
Actuellement, l'American Heart Association (AHA) recommande d'utiliser les équations d'évaluation des risques de cohorte (voir Downloadable AHA Risk Calculator), pour estimer les risques à 10 ans et sur une vie de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Cette calculatrice a remplacé les outils de calcul de risque précédents (p. ex., le score de Framingham). La nouvelle calculatrice de risque est basé sur le sexe, l'âge, l'origine ethnique, le cholestérol total et le HDL cholestérol, la pression artérielle systolique (et si la pression artérielle est traitée), le diabète et le tabagisme (1). Les lignes directrices de l'European Cardiovascular Society (ESC) et de l'European Atherosclerosis Society (EAS) 2016 suggèrent d'utiliser l'estimation du risque coronaire systémique (SCORE) qui calcule le risque en fonction de l'âge, du sexe, du tabagisme, de la tension artérielle systolique et du cholestérol total et estime le risque à 10 ans du premier événement athéroscléreux fatal (2). Chez les patients jugés à risque intermédiaire, la mesure des lipoprotéines(a) a été suggérée pour affiner la classification (3, 4).
L'albuminurie (> 30 mg d'albumine/24 heures) est un marqueur de l'atteinte rénale et de son évolution en plus d'être un facteur de risque important de morbimortalité cardiovasculaire ou non; cependant, la relation directe entre l'albuminurie et l'athérosclérose n'a pas été établie.
Références pour le diagnostic
1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 74:1376–1414, 2019.
2. Catapano AL, Graham I, De Backe G, et al: 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 37: 2999–3058, 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw272
3. Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al: 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Can J Cardiol 37:1129–1150, 2021.
4. Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, et al: Discrimination and net reclassification of cardiovascular risk with lipoprotein(a): prospective 15-year outcomes in the Bruneck Study. J Am Coll Cardiol 64: 851–860, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.061
Traitement de l'athérosclérose
Modifications du mode de vie (régime diététique, arrêt du tabac et pratique d'une activité physique régulière)
Traitement médicamenteux des facteurs de risque diagnostiqués
Médicaments antiplaquettaires
Statines, éventuellement inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), bêta-bloqueurs
Le traitement exige une modification importante des facteurs de risque afin de réduire la progression et induire une régression des plaques existantes. Réduire le cholestérol LDL en dessous d'une certaine valeur n'est plus recommandé et l'approche «le plus bas est le mieux» est actuellement privilégiée.
Les modifications du mode de vie comprennent la modification du régime diététique, l'arrêt du tabac et la pratique d'une activité physique régulière. Les médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies, l'HTA et le diabète sont souvent nécessaires. Ces modifications du mode de vie et ces médicaments améliorent directement ou indirectement la fonction endothéliale, réduisent l'inflammation et améliorent l'état clinique du patient. Les statines peuvent diminuer la morbidité par athérosclérose et la mortalité qui lui est liée, même si le taux de cholestérol sérique est normal ou légèrement élevé. Les médicaments antiplaquettaires sont utiles chez tous les patients atteints d'athérosclérose. Les patients coronaropathes peuvent de plus tirer un bénéfice des inhibiteurs de l'ECA et bêta-bloqueurs.
Alimentation
Plusieurs modifications sont bénéfiques:
Moins d'acides gras saturés
Aucune graisse trans
Moins de glucides raffinés
Plus de fruits et de légumes
Plus de fibres
Alcool modéré (ou aucun)
Une diminution substantielle des graisses saturées et des glucides raffinés et transformés et une augmentation des glucides avec des fibres (p. ex., fruits, végétaux) sont recommandées. Ces modifications du régime alimentaire sont un prérequis pour le contrôle du taux de lipides et sont essentielles pour tous les patients. Les apports caloriques excessifs doivent être limités pour que le poids reste dans les normes.
De faibles diminutions des apports en lipides ne semblent pas diminuer ou stabiliser l'athérosclérose. Des modifications efficaces exigent de limiter les graisses à 20 g/jour, composées de 6 à 10 g de graisses polyinsaturés avec des acides gras oméga-6 (acide linoléique) et des oméga-3 (acide eicosapentaénoïque, acide docosahexaénoïque) en égale proportion, ≤ 2 g de graisses saturées et le reste sous forme de graisses mono-insaturées. Il faut éviter les lipides trans, qui sont hautement athérogènes.
L'augmentation des glucides pour compenser la baisse des graisses saturées dans le régime alimentaire tend à augmenter les triglycérides plasmatiques et diminue les taux de HDL. Ainsi, toute carence calorique doit être compensée par des protéines et des graisses insaturées plutôt que par des glucides. Des apports excessifs en graisse et en sucre raffiné doivent être évités, en particulier chez le sujet à risque de diabète, bien que l'apport en sucre ne soit pas directement lié au risque cardiovasculaire. Au lieu de cela, il convient d'encourager la consommation de glucides complexes (p. ex., légumes, céréales entières).
La consommation de fruits et de légumes (5 portions journalières) semble diminuer le risque d'athérosclérose coronarienne, mais on ignore si cet effet est dû aux facteurs nutritifs ou à la diminution proportionnelle des apports en graisses saturées et à l'augmentation en fibres et en vitamines. Les composés phytochimiques appelés flavonoïdes (dans les raisins rouges et pourpres, le vin rouge, le thé noir et la bière brune) apparaissent comme particulièrement protecteurs; la consommation régulière de vin rouge permet d'expliquer pourquoi l'incidence de l'athérosclérose coronarienne chez les Français est relativement faible, même s'ils fument plus et consomment plus de graisses que les Américains. Cependant aucune donnée clinique n'indique que manger des aliments riches en flavonoïdes ou des suppléments alimentaires prévient l'athérosclérose.
L'augmentation des apports en fibres diminue le cholestérol total et peut avoir un effet bénéfique sur la glycémie et les taux d'insuline. Il est recommandé de respecter des apports journaliers d'au moins 5 à 10 g de fibres solubles (p. ex., son, haricots, soja, psyllium); ce montant diminue les LDL d'environ 5%. Les fibres insolubles (p. ex., cellulose, lignine) ne semblent pas affecter le taux de cholestérol, mais peuvent conférer des avantages supplémentaires pour la santé (p. ex., risque moins élevé de cancer du côlon, probablement en stimulant le péristaltisme intestinal ou en réduisant le temps de contact avec des cancérigènes alimentaires). Cependant, un excès de fibres perturbe l'absorption de certains minéraux et vitamines. En général, les aliments riches en facteurs nutritifs d'origine végétale et en vitamines sont riches également en fibres.
L'alcool augmente les HDL et ses propriétés antithrombotiques, antioxydantes et anti-inflammatoires sont mal définies. Ces effets semblent être les mêmes dans le cas du vin, de la bière et des spiritueux et apparaissent à des niveaux de consommation modérés; environ 30 mL d'éthanol (contenus en moyenne dans environ 2 verres d'une boisson alcoolique habituelle) 5 à 6 fois/semaine protège contre l'athérosclérose coronarienne. Cependant, à doses élevées, l'alcool peut causer des problèmes de santé importants. Ainsi, la relation entre l'alcool et la mortalité totale est en forme de J; la mortalité est la plus faible chez l'homme qui consomme < 14 boissons/semaine et la femme qui consomme < 9 boissons/semaine. Les sujets qui consomment de grandes quantités d'alcool doivent les réduire. Cependant, les médecins sont réticents à recommander que les non-buveurs commencent à consommer de l'alcool quel que soit l'effet protecteur apparent.
Peu de preuves confirment la réduction du risque d'athérosclérose par la supplémentation diététique en vitamines, en facteurs nutritifs et en oligominéraux. La seule exception est les suppléments d'huile de poisson. Bien que les médecines alternatives et les aliments de santé soient de plus en plus populaires et que certains pourraient avoir des effets mineurs sur la pression artérielle ou le cholestérol, ces traitements ne se sont pas toujours révélés sûrs ou efficaces et peuvent avoir des interactions négatives avec les médicaments éprouvés. Le coenzyme Q10, qui est nécessaire au bon fonctionnement des cellules, tend à diminuer en concentration avec l'âge et peut être bas en cas de maladies chroniques; ainsi, la supplémentation en coenzyme Q10 a été utilisée ou recommandée, mais son intérêt thérapeutique demeure controversé.
Activité physique
Une activité physique régulière (p. ex., 30 à 45 min de marche, course, nage ou vélo 3 à 5 fois/semaine) réduit l'incidence de certains facteurs de risque (HTA, dyslipidémie, diabète), coronaropathie (p. ex., infarctus du myocarde), et de décès imputables à l'athérosclérose chez des patients qui ont ou non des antécédents d'événements ischémiques. On ignore s'il existe une relation causale entre réduction d'événements cardiovasculaires et la pratique sportive ou si le patient en meilleure santé est plus enclin à l'exercice physique.
Les caractéristiques optimales d'effort physique (intensité, durée, fréquence et type) n'ont pas été établies, mais la plupart des études évoquent une relation inversement proportionnelle entre l'entraînement physique et le risque cardiovasculaire. Marcher régulièrement augmente la distance que peut parcourir sans douleur le patient artéritique.
Un programme d'exercices aérobies a un effet évident sur la prévention de l'athérosclérose et la diminution du poids. Avant de débuter un nouveau programme d'entraînement, les personnes âgées et celles qui présentent des facteurs de risque d'athérosclérose ou qui ont eu des accidents ischémiques récents doivent être examinées par un médecin. Le bilan comprend l'anamnèse, l'examen clinique et l'évaluation du contrôle des facteurs de risque.
Médicaments antiplaquettaires
Les antiplaquettaires oraux sont essentiels, car la plupart des complications résultent d'une fissure ou d'une rupture de la plaque, aboutissant à une activation plaquettaire et une thrombose. Les médicaments suivants sont utilisés:
Aspirine
Médicaments thiénopyridines tels que le clopidogrel, le prasugrel et ticagrelor
L'aspirine est la plus utilisée mais, mais malgré ses avantages prouvés, elle demeure sous-utilisée. Elle est indiquée en prévention secondaire et envisagée en prévention primaire de l'athérosclérose coronarienne chez le patient à très haut risque (p. ex., diabétiques qui présentent ou non une athérosclérose, patients présentant un risque d'événements cardiaques ≥ 20% dans les 10 ans chez qui le risque hémorragique n'est pas prohibitif et chez les patients à risque intermédiaire qui présentent un risque d'événements cardiaques de 10 à 20% dans les 10 ans et qui présentent un faible risque hémorragique). Des données récentes suggèrent que le bénéfice net de l'aspirine en prévention primaire est discutable, en particulier chez les sujets à faible risque, et qu'une sélection rigoureuse des patients est nécessaire en fonction des préférences des patients après avoir examiné les risques et les avantages potentiels de l'aspirine chez chaque individu (c'est-à-dire, un risque danger chez les patients de > 70 ans ou chez les patients à risque élevé de saignement).
La posologie et la durée optimales sont inconnues, mais des doses orales quotidiennes d'aspirine de 81 à 325 mg par voie orale 1 fois/jour au long cours sont utilisées couramment en prévention primaire et secondaire. Cependant, on préfère 81 mg car cette dose peut minimiser le risque de saignement, en particulier lorsque de l'aspirine est utilisée en association avec d'autres médicaments antithrombotiques. Environ 10 à 20% des patients sous aspirine pour une prévention secondaire présentent des récidives d'événements ischémiques. La raison peut en être une résistance à l'aspirine; des tests visant à détecter l'absence d'inhibition du thromboxane (indiqué par un taux urinaire élevé de 11-déhydro-thromboxane B2) sont à l'étude en vue d'une utilisation en pratique clinique.
Certains éléments suggèrent que l'ibuprofène peut perturber l'action antithrombotique de l'aspirine, c'est pourquoi d'autres AINS sont recommandés en cas de traitement préventif par aspirine. Cependant, tous les AINS, certains plus que d'autres, y compris les inhibiteurs sélectifs de cyclooxygénase 2 (COX-2), semblent augmenter les risques cardiovasculaires.
Le clopidogrel (habituellement 75 mg par voie orale 1 fois/jour) est remplacé par l'aspirine quand les événements ischémiques récidivent chez les patients qui prennent de l'aspirine et chez les patients intolérants à l'aspirine. Le clopidogrel associé à l'aspirine est efficace dans le traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation ou non du segment ST; l'association est également administrée pendant 12 mois après une intervention coronarienne percutanée afin de réduire le risque d'événements ischémiques récurrents. Une résistance au clopidogrel se produit également. Le prasugrel et ticagrelor sont des médicaments plus récents et plus efficaces que le clopidogrel pour la prévention de la maladie coronarienne dans certains groupes de patients.
La ticlopidine n'est plus utilisée car elle entraîne une neutropénie grave dans 1% des cas et des effets indésirables sévères sur l'appareil digestif.
Statines
Les statines abaissent principalement le cholestérol LDL. D'autres effets bénéfiques potentiels comprennent une augmentation de la production d'oxyde nitrique endothélial, la stabilisation de plaques d'athérosclérose, une réduction de l'accumulation de lipides dans la paroi artérielle et une régression des plaques. Les statines sont recommandées comme traitement préventif chez 4 groupes de patients (1), dont ceux ayant l'une des caractéristiques suivantes:
Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique
cholestérol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,92 mmol/L)
Age 40 à 75 ans, avec diabète et LDL cholestérol 70 à 189 mg/dL (1,81 à 4,90 mmol/L)
Âge de 40 à 75 ans, avec cholestérol LDL 70-189 mg/dL, et risque estimé à 10 ans de la maladie athéroscléreuse cardiovasculaire ≥ 7,5%
Il existe également des éléments en faveur de l'utilisation des statines chez les patients présentant d'autres facteurs de risque, y compris des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire artérioscléreuse prématurée (c'est-à-dire, d'âge de début < 55 ans chez des hommes apparentés au 1er degré, ou < 65 ans chez les femmes au 1er degré), une protéine C réactive à haute sensibilité ≥ 2 mg/L (19,05 nmol/L), un score de calcium des artères coronaires ≥ 300 unités Agatston (ou ≥ 75e percentile par rapport à la démographie du patient), un index de pression artérielle cheville-brachial du patient < 0,9 ou une maladie rénale chronique non traitée par dialyse ou transplantation rénale.
Le traitement par statines est classé comme d'intensité élevée, moyenne ou faible et est administré en fonction du groupe de traitement et de l'âge (voir tableau Statines pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses). Des valeurs cibles spécifiques du cholestérol LDL ne sont plus recommandées pour guider le traitement hypolipidémiant. Au contraire, la réponse au traitement est déterminée par le fait que les taux de cholestérol LDL diminuent comme attendu en fonction de l'intensité de la thérapie (c'est-à-dire que les patients recevant un traitement à haute intensité doivent avoir une diminution ≥ 50% du cholestérol LDL).
Autres médicaments
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II, l'ézétimibe et les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) ont des propriétés anti-inflammatoires qui réduisent le risque d'athérosclérose indépendamment de leurs effets sur la pression artérielle et les lipides et sur la glycémie niveaux. L'inhibiteur du facteur Xa rivaroxaban diminue également le risque d'événements cardiovasculaires bien que le mécanisme de cet effet soit inconnu.
Les inhibiteurs de l'ECA et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II oraux pour l'hypertension inhibent l'action de l'angiotensine sur le dysfonctionnement et l'inflammation endothéliale.
L'ézétimibe réduit également le cholestérol LDL en bloquant l'absorption du cholestérol provenant de l'intestin grêle via l'inhibition de la protéine Niemann-Pick C1-like 1. Il a été démontré que l'ézétimibe, ajouté au traitement standard par les statines, réduisait les événements cardiovasculaires chez les patients présentant un événement cardiovasculaire antérieur et un taux de cholestérol LDL > 70 mg/dL (1,8 mmol/L).
Les inhibiteurs de PCSK9 sont des anticorps monoclonaux qui empêchent la PCSK9 de se lier aux récepteurs LDL, ce qui entraîne un recyclage accru de ces récepteurs de la membrane plasmique et une augmentation de l'élimination du cholestérol LDL plasmatique par le foie. Le cholestérol LDL est réduit de 40 à 70%. Des essais cliniques à long terme ont montré une réduction de l'athérosclérose et des événements cardiovasculaires. Ces médicaments sont le plus utiles en cas d'hypercholestérolémie familiale, d'antécédents cardiovasculaires, chez les patients dont le niveau de LDL désiré n'est pas atteint malgré un traitement médical maximal par des statines et chez les patients dont on doit abaisser les lipides mais qui sont intolérants de manière prouvée aux statines.
Le rivaroxaban, un inhibiteur du facteur Xa, à la dose de 2,5 mg par voie orale 2 fois/jour diminue le risque d'événements cardiovasculaires (mort cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde) chez les patients présentant une maladie vasculaire athéroscléreuse stable lorsqu'il est ajouté à de l'aspirine 100 mg/jour. Le risque d'hémorragie majeure était plus élevé chez les patients traités par rivaroxaban et aspirine que chez les patients sous aspirine seule (2).
L'icosapent éthyl, une forme hautement purifiée d'acide eicosapentaoïque, un acide gras oméga-3 clé, a été démontré réduire les événements cardiovasculaires, associé aux statines, chez les patients qui ont des antécédents de maladie cardiovasculaire et des triglycérides élevés. Le mécanisme semble multifactoriel (p. ex., réduction de l'inflammation, réduction de la réactivité plaquettaire, effets anti-athérogènes directs).
Les thiazolidinediones peuvent contrôler l'expression des gènes pro-inflammatoires, bien que des études suggèrent qu'elles augmentent le risque d'accidents coronariens.
Le folate (acide folique) 0,8 mg par voie orale 2 fois/jour a été précédemment utilisé pour traiter l'hyperhomocystéinémie mais ne semble pas réduire le risque d'événements coronariens aigus. Les vitamines B6 et B12 réduisent également les taux d'homocystéïne, mais peu de données actuelles justifient leur utilisation isolément ou associées au folate.
Les macrolides et d'autres antibiotiques administrés pour traiter les infections occultes chroniques par C. pneumoniae (et supprimer ainsi l'inflammation et théoriquement modifier l'évolution et les manifestations de l'athérosclérose) n'ont pas été démontrés utiles.
Les thérapies à base d'ARN, une nouvelle classe de médicaments bloquent la production de protéines clés au niveau de l'ARNm, souvent dans les hépatocytes. L'Inclisiran (bloque PCSK9), le pelacarsen (bloque la LPA), l'olpasiran (bloque la LPA) et le volanesorsen (bloque l'apoC3) sont des exemples de ces médicaments qui sont actuellement évalués dans des essais randomisés de prévention cardiovasculaire.
Références pour le traitement
1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139(25):e1082–e143, 2019.
2. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al: Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 377:1319–1330, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118
Points clés
Les facteurs de risque d'athérosclérose comprennent la dyslipidémie, le diabète, l'hypertension, l'obésité, le mode de vie sédentaire, le tabagisme, les antécédents familiaux, les facteurs psychosociaux.
Les plaques instables sont en cause dans < 50% des sténoses mais elles sont plus susceptibles de se rompre et de provoquer une thrombose aiguë ou des phénomènes emboliques que les grandes plaques stables.
Chez les patients asymptomatiques, les examens d'imagerie de détection de l'athérosclérose ne permettent probablement pas de prédire les événements ischémiques mieux que l'évaluation standard des facteurs de risque.
Arrêter de fumer, faire de l'exercice, un régime alimentaire pauvre en graisses saturées et en glucides raffinés et riche en fibres et éventuellement la consommation d'acides gras oméga-3 et de quantités modérées d'alcool est efficace en prévention et traitement.
Les antiagrégants plaquettaires, et en fonction de facteurs liés au patient, les statines et/ou des inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) sont également utiles.
