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Angor de Prinzmetal

(Angor de Prinzmetal)

Par James Wayne Warnica, MD, FRCPC , Professor Emeritus of Cardiac Sciences and Medicine, The University of Calgary

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L'angor de Prinzmetal est un angor secondaire à un spasme d'une artère coronaire épicardique. Les symptômes comprennent l'angor au repos et rarement à l'effort. Le diagnostic est établi par ECG et un test de provocation par l'ergonovine ou l'acétylcholine. Le traitement est à base d'inhibiteurs calciques et de nitroglycérine sublinguale.

La plupart des patients qui présentent un angor de Prinzmetal ont une obstruction proximale, fixe, significative d'au moins une artère coronaire importante. Le spasme se produit habituellement dans une zone de 1 cm autour de l'obstruction (souvent accompagné de troubles du rythme ventriculaires).

Symptomatologie

Les symptômes sont une douleur angineuse principalement au repos, souvent la nuit et seulement rarement, et de façon inconstante à l'effort (sauf en cas de sténose coronaire sévère associée). Les crises tendent à se répéter régulièrement à certaines périodes du jour.

Diagnostic

  • Tests de provocation à l'ergonovine ou à l'acétylcholine lors d'une angiographie

Le diagnostic est suspecté en présence d'un sus-décalage du segment ST pendant la crise. Entre les crises angineuses, l'ECG peut être normal ou anormal mais stable. Le diagnostic est confirmé par des tests de provocation à l'ergonovine ou à l'acétylcholine, qui peuvent déclencher un spasme de l'artère coronaire. Le spasme des artères coronaires est identifié par une importante élévation du segment ST ou par l'observation d'un spasme réversible lors d'un cathétérisme cardiaque. Les examens complémentaires sont le plus souvent effectués dans une unité de cathétérisme cardiaque et parfois dans une unité de soins coronariens.

Traitement

  • Inhibiteurs calciques

  • nitroglycérine sublinguale

La survie moyenne à 5 ans est de 89 à 97%, mais la mortalité est supérieure en cas d’angor de Prinzmetal associé à une obstruction athéroscléreuse des artères coronaires. Généralement, l'administration sublinguale de nitroglycérine soulage rapidement l'angor de Prinzmetal. Les inhibiteurs calciques peuvent prévenir efficacement les symptômes. Théoriquement, les β-bloqueurs pourraient exacerber un spasme en permettant une vasoconstriction α-adrénergique, mais cet effet n'a pas été démontré cliniquement.

Les médicaments oraux les plus fréquemment utilisés sont les inhibiteurs calciques:

  • Diltiazem à libération prolongée 120 à 540 mg 1 fois/jour

  • Le vérapamil à libération prolongée 120-480 mg 1 fois/jour (la dose doit être réduite chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique)

  • Amlodipine 15 à 20 mg 1 fois/jour (la dose doit être réduite chez les patients âgés et chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique)

Dans les cas chroniques réfractaires, l'amiodarone peut être utile. Bien que ces médicaments soulagent les symptômes, ils ne semblent pas modifier le pronostic.