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Angor instable

(Insuffisance coronaire aiguë, angor de pré-infarctus, syndrome intermédiaire)

Par James Wayne Warnica, MD, FRCPC , Professor Emeritus of Cardiac Sciences and Medicine, The University of Calgary

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L'angor instable provient d'une obstruction aiguë d'une artère coronaire sans infarctus du myocarde. Les symptômes comprennent une douleur thoracique avec ou sans dyspnée, des nausées et une transpiration. Le diagnostic repose sur l'ECG et sur l'éventuelle présence de marqueurs sérologiques. Le traitement consiste en des médicaments antiplaquettaires, des anticoagulants, des nitrates, des statines et des bêta-bloqueurs. Une coronarographie avec intervention percutanée ou un pontage aortocoronarien est souvent nécessaire.

L'angor instable est un type de syndrome coronarien aigu qui est défini lorsque les patients présentent un ou plusieurs des éléments suivants et que leurs biomarqueurs cardiaques ne répondent pas aux critères d'infarctus aigu du myocarde:

  • Angor de repos qui se prolonge (habituellement > 20 min)

  • Angor d'apparition récente au moins de classe de sévérité 3 de la classification de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) ( Système de classification de l'angor de la Canadian Cardiovascular Society)

  • Augmentation de l'angor, c'est-à-dire, l'angor diagnostiqué antérieurement devenu nettement plus fréquent, plus sévère, de plus longue durée, ou de seuil abaissé (p. ex., augmenté de 1 classe CCS ou classé au moins en classe 3 de la CCS)

L'angor instable est cliniquement instable et souvent un prélude à l'infarctus du myocarde ou à des troubles du rythme ou, moins fréquemment, à une mort subite.

Symptomatologie

Les patients ont des symptômes d'angor (typiquement douleur ou pesanteur thoracique) si ce n'est que la douleur de l'angor instable est habituellement plus intense, dure plus longtemps, est provoquée par des efforts moindres, se produit spontanément au repos (comme dans l'angor de décubitus), est évolutive (crescendo) ou présente une association de ces particularités.

L'angor instable est classé en fonction de la gravité et de la situation clinique ( Classification de l'angor instable selon Braunwald*). Les autres éléments à considérer sont la survenue d'un angor instable chez un patient traité pour un angor chronique, des modifications transitoires des segments ST-T pendant la douleur. Si l’angor s’est produit dans les 48 h et qu’aucune pathologie extracardiaque n’est présente, le taux de troponine peut être mesuré pour estimer le pronostic; une troponine négative indique un meilleur pronostic qu'une troponine positive.

Classification de l'angor instable selon Braunwald*

Classification

Description

Désignation

Intensité

I

L'apparition d'un angor sévère ou l'aggravation d'un angor

Pas d'angor au repos

II

Angor survenant au repos au cours des mois précédents mais pas au cours des 48 heures précédentes

Angor subaigu au repos

III

Angor survenant au repos dans les 48 h

Angor aigu au repos

Situation clinique

A

Développement secondaire à une pathologie extracardiaque qui aggrave l'ischémie myocardique

Angor instable secondaire

B

Développement en l'absence de trouble extracardiaque

Angor instable primaire

C

S'installe dans les 2 semaines après un infarctus du myocarde aigu

Angor instable post-infarctus du myocarde

*La classification de base se compose d'un chiffre romain et d'une lettre.

L'angor est plus fréquent, plus sévère, dure plus ou est déclenché par moins d'effort.

Chez les patients en classe IIIB, le statut de la troponine (négative ou positive) permet d'estimer le pronostic.

Adapté d'après Hamm CW, Braunwald E: APACHE II: A classification of unstable angina revisited. Circulation 102:118–122, 2000.

Diagnostic

  • ECG en série

  • Marqueurs cardiaques sériés

  • Coronarographie immédiate en cas de complications (p. ex., douleur thoracique persistante, hypotension, troubles du rythme instables)

  • Coronarographie semi-urgente (24 à 48 h) si le patient est stable

L'évaluation commence par un ECG initial et des ECG en série, puis des mesures en série des marqueurs cardiaques pour faire la distinction entre angor instable et un infarctus aigu du myocarde, soit sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ou avec élévation du segment ST (STEMI). Cette distinction représente la clé de l'arbre décisionnel, car la fibrinolyse, bénéfique en cas d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), pourrait augmenter les risques en cas d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et en cas d'angor instable. De plus, le cathétérisme cardiaque en urgence est indiqué en cas d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) mais pas généralement dans l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ou d'angor instable.

ECG

L'ECG est l'examen le plus important et doit être effectué dans les 10 min qui suivent l'arrivée du patient aux urgences. Les modifications de l'ECG telles que le sous-décalage du segment ST, le sus-décalage du segment ST ou l'inversion de l'onde T peuvent survenir dans l'angor instable mais sont transitoires.

Marqueurs cardiaques

En cas de suspicion d'angor instable, il faut effectuer un dosage très sensible de la troponine cardiaque (hs-cTn) lors de la présentation et 3 h plus tard (à 0 et 6 h si on utilise un dosage Tn standard). Parmi les marqueurs cardiaques, les CK ne sont pas élevées, mais la troponine cardiaque, en particulier lorsqu'elle est mesurée à l'aide de tests de la troponine à haute sensibilité (hs-cTn), peut être légèrement augmentée mais ils ne respectent pas les critères de l'infarctus du myocarde (au-dessus du 99e percentile de la limite supérieure de référence).

Coronarographie

Les patients qui présentent un angor instable et dont les symptômes ont disparu subissent typiquement une angiographie au cours des 24 à 48 premières heures d'hospitalisation pour détecter des lésions pouvant nécessiter un traitement. La coronarographie associe le plus souvent le diagnostic au traitement (intervention coronarienne percutanée, stent).

Après le bilan initial et la mise en route du traitement, la coronarographie peut être réalisée chez les patients qui restent ischémiques (signes ECG ou symptômes), ceux qui présentent une instabilité hémodynamique, une tachyarythmie ventriculaire récidivante ou d'autres anomalies qui évoquent une récidive ischémique.

Pronostic

Le pronostic après un épisode d'angor instable dépend beaucoup de combien d'artères coronaires sont atteintes, de quelles artères sont affectées, et de la gravité de ces affections. Par exemple, une sténose proximale du tronc commun gauche ou un équivalent (sténose proximale de l'artère interventriculaire gauche et de l'artère circonflexe) ont un pronostic plus défavorable que les sténoses distales ou les sténoses artérielles d'une branche plus petite. La fonction ventriculaire gauche influence aussi fortement le pronostic; les patients qui ont une dysfonction ventricule gauche significative (même ceux qui ont une maladie d'1 ou 2 vaisseaux) auraient un seuil inférieur d'indication de la revascularisation.

Environ 30% des patients qui présentent un angor instable déclarent un infarctus du myocarde dans les 3 mois; la mort subite est moins fréquente. Des signes ECG marqués associés à une douleur thoracique indiquent un risque plus élevé d'infarctus du myocarde ou de décès ultérieurs.

Traitement

  • Soins préhospitaliers: oxygène, aspirine, nitrates et/ou opiacés pour la douleur et triage vers un centre médical approprié

  • Traitement médicamenteux: médicaments antiplaquettaires, anti-angineux, anticoagulants et, dans certains, cas d'autres médicaments)

  • Angiographie pour évaluer l'anatomie coronarienne

  • Traitement de reperfusion: intervention coronarienne percutanée ou pontage aortocoronarien

  • Rééducation et prise en charge chronique de la maladie coronarienne après la sortie

Soins préhospitaliers

  • Oxygène

  • Aspirine

  • Nitrates et/ou opiacés

  • Triage vers un centre médical approprié

On doit mettre en place un bon accès IV, administrer de l'oxygène (généralement 2 L par voie nasale) et débuter une surveillance continue de l'ECG à une seule dérivation. Les interventions préhospitalières par le personnel d'urgence (dont ECG, comprimé d'aspirine masticable [325 mg], prise en charge de la douleur par des nitrates ou des opiacés) peuvent réduire la mortalité et les complications. Les premières données diagnostiques et de réponse au traitement permettent de déterminer la nécessité et le moment de la revascularisation.

Hospitalisation

  • Classer le patient en fonction du risque et choisir le bon moment pour une stratégie de reperfusion

  • Traitement par des médicaments antiplaquettaires, des anticoagulants et d'autres médicaments en fonction de la stratégie de reperfusion

À l'arrivée en salle d'urgence, le diagnostic du patient est confirmé. Le traitement médicamenteux et le moment choisi pour la revascularisation dépendent du tableau clinique. Chez les patients cliniquement instables (en cas de symptômes persistants, d'hypotension ou d'arythmies persistantes), l'angiographie d'urgence avec revascularisation est indiquée. Chez les patients cliniquement stables, l'angiographie avec revascularisation peut être différée de 24 à 48 h ( Prise en charge de l'angor instable.).

Prise en charge de l'angor instable.

*Compliqué signifie que l'évolution à l'hôpital a été compliquée par une récidive d'angor ou d'infarctus, une insuffisance cardiaque ou des épisodes d'arythmie ventriculaire persistants et récidivants. L'absence d'un de ces événements est appelée simple.

Le pontage aorto-coronarien est généralement préférable à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients présentant les conditions suivantes:

  • Sténose du tronc commun gauche ou équivalent

  • Dysfonction ventriculaire gauche

  • Diabète traité

De plus, les lésions qui sont longues ou proches des points de bifurcation ne sont souvent pas accessibles à l'intervention coronarienne percutanée.

GP = glycoprotéine; LDL = lipoprotéine de faible densité; NSTEMI = infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

Traitement médicamenteux de l'angor instable

Tous les patients doivent recevoir des antiagrégants plaquettaires, des anticoagulants, et si la douleur thoracique est présente, des anti-angineux. Les médicaments spécifiques utilisés dépendent de la stratégie de reperfusion et d'autres facteurs; leur sélection et leur utilisation sont abordées dans la section Médicaments dans les syndromes coronariens aigus. D'autres médicaments, tels que les bêta-bloqueurs, les inhibiteurs de l'ECA et les statines, doivent être débutés lors de l'admission ( Médicaments des coronaropathies*).

En cas d'angor instable, les médicaments suivants doivent être administrés (sauf contre-indication)

  • Médicaments antiplaquettaires: aspirine, clopidogrel ou les deux (le prasugrel ou le ticagrelor sont des alternatives au clopidogrel)

  • Anticoagulants: une héparine (héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire) ou bivalirudine

  • Inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa chez certains patients à haut risque

  • Traitement anti-angineux, généralement nitroglycérine

  • Bêtabloqueur

  • inhibiteur de l'ECA

  • Statine

On administre à tous les patients 160 à 325 mg d'aspirine (sans revêtement entérique), en l'absence de contre-indication, au début des troubles et 81 mg 1 fois/jour indéfiniment par la suite. Mâcher la 1ère dose avant de la déglutir en accélère l'absorption. L'aspirine réduit la mortalité à court et à long terme. Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, une dose de charge de clopidogrel (300 à 600 mg po 1 fois), de prasugrel (60 mg po 1 fois) ou de ticagrelor (180 mg po 1 fois) améliore les résultats, en particulier lorsqu'ils sont administrés 24 h à l'avance. En cas d'intervention coronarienne percutanée en urgence, le prasugrel et le ticagrélor ont un début d'action rapide et peuvent être préférables.

On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients qui ont un angor instable, sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active). L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser parce qu'elle nécessite de fréquents (q 6 h) ajustements pour atteindre un TCA activé (aTCA). L’héparine de bas poids moléculaire a une meilleure biodisponibilité, et est administrée en fonction du poids sans surveillance de l’aTCA et titration de la dose; elle présente moins de risque de thrombopénie induite par l’héparine. La bivalirudine est recommandée en cas d'anamnèse connue ou suspectée de thrombopénie induite par l'héparine.

Envisager la glycoprotéine IIb/IIIa chez les patients à haut risque (les patients présentant une ischémie récidivante, des modifications dynamiques de l'ECG ou une instabilité hémodynamique). L'abciximab, tirofiban et eptifibatide semblent avoir une efficacité équivalente et le choix du médicament dépend d'autres facteurs (p. ex., coût, disponibilité, familiarité).

La douleur thoracique peut être traitée par morphine ou nitroglycérine. La morphine 2 à 4 mg IV, répétée q 15 min à la demande, est très efficace, mais elle a une action de dépressive respiratoire, peut réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur. L'hypotension et la bradycardie secondaires à la morphine peuvent habituellement être jugulées en surélevant les membres inférieurs. La nitroglycérine est initialement administrée par voie sublinguale, suivie d'une perfusion IV continue si nécessaire.

Le traitement standard de tous les patients présentant un angor instable comprend les bêta-bloqueurs, les inhibiteurs de l'ECA et les statines. Les β-bloqueurs sont recommandés à moins d'être contre-indiqués (p. ex., bradycardie, trouble de conduction, hypotension ou asthme), en particulier chez le patient à haut risque. Les β-bloqueurs réduisent la fréquence cardiaque, la PA et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et le besoin en oxygène. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine procurent une cardioprotection à long terme en améliorant la fonction endothéliale. Si un inhibiteur de l'ECA est mal toléré du fait d'une toux ou d'une éruption (mais pas d'un œdème de Quincke, ni d'un dysfonctionnement rénal), un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II peut lui être substitué. Les statines représentent également le traitement standard et doivent être poursuivies à vie.

Thérapie de reperfusion dans l'angor instable

Les médicaments fibrinolytiques, qui peuvent être utiles en cas de STEMI, n'ont aucun effet favorable en cas d'angine instable.

L'angiographie est généralement effectuée lors de l'admission dans les 24 à 48 h de l'admission si le patient est stable ou immédiatement chez les patients instables (p. ex., en cas de symptômes actuels, d'hypotension, d'arythmies soutenues). Les signes angiographiques aident à déterminer si une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aorto-coronarien sont indiqués. Le choix de la stratégie de reperfusion est traité plus avant dans Revascularisation dans les syndromes coronarien aigus.

Pièges à éviter

  • Bien que les médicaments fibrinolytiques puissent être utiles en cas de STEMI, ils ne montrent aucun bénéfice dans l'angor instable

Rééducation et traitement après le retour à domicile

  • Évaluation fonctionnelle

  • Modifications du style de vie: exercice régulier, modification de l'alimentation, perte de poids, sevrage tabagique

  • Médicaments: poursuite de médicaments antiplaquettaires, des β-bloqueurs, des inhibiteurs de l'ECA et des statines

Les patients qui n'ont pas subi de coronarographie à l'admission, ne sont pas à haut risque (p. ex., insuffisance cardiaque, angor récidivant, tachycardie ou fibrillation ventriculaire après 24 h, complications mécaniques telles que nouveaux souffles, choc) et ont une fraction d'éjection > 40% doivent habituellement subir un test d'effort de quelque forme que ce soit avant ou peu après la sortie de l'hôpital.

La maladie aiguë et le traitement de l'angor instable doivent être utilisés pour motiver fortement le patient à modifier les facteurs de risque. Il est possible d'améliorer le pronostic en évaluant l'état physique et émotionnel du patient et en discutant avec lui, lui donnant des conseils sur le mode de vie (p. ex., tabagisme, régime alimentaire, travail, effort) et en gérant agressivement les facteurs de risque.

Une fois sortis, tous les patients doivent poursuivre les médicaments antiplaquettaires, les statines, les angineux, et d'autres médicaments appropriés en se basant sur les comorbidités.

Points clés

  • L'angor instable correspond à un nouvel angor un angor de repos ou à l'aggravation d'un angor chez les patients dont les biomarqueurs cardiaques ne répondent pas aux critères d'infarctus du myocarde.

  • Les symptômes de l'angor instable comprennent l'apparition ou l'aggravation des douleurs thoraciques ou la survenance d'une douleur thoracique au repos.

  • Le diagnostic repose sur les ECG et les marqueurs cardiaques en série.

  • Le traitement immédiat comprend de l'oxygène, des anti-angineux, des antiplaquettaires et des anticoagulants.

  • Chez les patients présentant des symptômes continus, une hypotension ou une arythmie soutenue, effectuer immédiatement une angiographie.

  • Chez les patients stables, réaliser une angiographie dans les 24 à 48 h suivant l'hospitalisation.

  • Après récupération, commencer ou poursuivre un traitement par des médicaments antiplaquettaires, des bêta-bloqueurs, des inhibiteurs de l'ECA et des statines.

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