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Médicaments dans les syndromes coronariens aigus

Par James Wayne Warnica, MD, FRCPC , Professor Emeritus of Cardiac Sciences and Medicine, The University of Calgary

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Le traitement du syndrome coronarien aigu est destiné à soulager le patient, à interrompre le processus de thrombose, à corriger l'ischémie, à limiter la taille de l'infarctus, à réduire la charge de travail cardiaque et à prévenir et traiter les complications. Un syndrome coronarien aigu est une urgence médicale; le pronostic dépend largement par la rapidité du diagnostic et du traitement. Le traitement est simultanément conduit avec le diagnostic. Le traitement comprend la revascularisation (avec intervention coronarienne percutanée, le pontage aorto-coronarien ou la thérapie fibrinolytique) et un traitement médicamenteux pour le syndrome coronarien aigu et la coronaropathie sous-jacente.

Les médicaments utilisés dépendent du type de syndrome coronarien aigu et comprennent

  • Aspirine et/ou clopidogrel (le prasugrel ou le ticagrelor est une alternative au clopidogrel si aucun traitement fibrinolytique n'a été réalisé)

  • Bêtabloqueur

  • Inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa possible chez certains patients subissant une intervention coronarienne percutanée et pour d'autres à haut risque (p. ex., élévation marquée des marqueurs cardiaques, score de risque TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) 4, symptômes persistants)

  • Héparine (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) ou bivalirudine (en particulier chez les patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) à risque élevé de saignements)

  • Nitroglycérine IV (sauf si infarctus du myocarde à faible risque, non compliqué)

  • Fibrinolytiques chez certains patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) lorsqu'un cathétérisme et une intervention coronarienne percutanée ne sont pas disponibles

  • Inhibiteur de l'ECA (dès que possible)

  • Statine

Les médicaments antiagrégants plaquettaires et antithrombotiques, qui évitent la formation de caillots, sont utilisés en routine. Les médicaments anti-ischémiques (p. ex., beta-bloqueurs, nitroglycérine IV) sont fréquemment associés, en particulier en cas de douleur thoracique ou d'HTA ( Médicaments des coronaropathies*).

Les fibrinolytiques doivent être utilisés en l'absence de contre-indication en cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et d'indisponibilité immédiate d'une intervention coronarienne percutanée mais ils aggravent le pronostic de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI).

La douleur thoracique peut être traitée par morphine ou nitroglycérine. La morphine 2 à 4 mg IV, répétée q 15 min à la demande, est très efficace, mais elle a une action de dépressive respiratoire, peut réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur. L'hypotension et la bradycardie secondaires à la morphine peuvent habituellement être jugulées en surélevant les membres inférieurs. La nitroglycérine est initialement administrée par voie sublinguale, suivie d'une perfusion IV continue si nécessaire.

La PA est normale ou légèrement augmentée chez la plupart des patients à l'arrivée aux urgences; la PA baisse progressivement pendant les heures suivantes. L'HTA permanente nécessite un traitement à base d'antihypertenseurs, de préférence de la nitroglycérine IV, pour abaisser la PA et réduire la charge de travail du cœur. Une grave hypotension ou d'autres signes de choc sont des signes péjoratifs qui doivent être traités de manière intensive avec un remplissage IV et parfois des drogues vasopressives.

Médicaments des coronaropathies*

Médicament

Posologie

Utilisation

Inhibiteurs de l'ECA

Bénazépril

Captopril

Énalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Périndopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Variable

Tous les patients qui présentent une coronaropathie, en particulier en cas d'infarctus massif, d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque, d'HTA ou de diabète

Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'hyperkaliémie, la sténose bilatérale de l'artère rénale, la grossesse et une allergie connue

Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II

Candésartan

Éprosartan

Irbésartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

Variable

Une alternative efficace en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA (p. ex., en raison de la toux); actuellement, pas de traitement de première ligne après infarctus du myocarde

Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'hyperkaliémie, la sténose bilatérale de l'artère rénale, la grossesse et une allergie connue

Anticoagulants

Argatroban

350 mcg/kg (bolus IV) suivi de 25 mcg/kg/min (perfusion IV)

Les patients qui présentent un syndrome coronarien aigu et des antécédents de thrombopénie induite par l'héparine, comme une alternative à l'héparine

Bivalirudine

Variable

Fondaparinux

2,5 mg sc q 24 h

Héparines de bas poids moléculaire:

  • Daltéparine

  • Enoxaparine

  • Tinzaparine

Variable

Les patients qui ont un angor instable ou un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI)

Les patients de < 75 ans qui reçoivent de la ténectéplase

Presque tous les patients qui souffrent d'un STEMI (infarctus du myocarde sus-décalage du segment ST) comme alternative à l'héparine non fractionnée (sauf si une intervention coronarienne percutanée est indiquée et peut être réalisée en < 90 min); le médicament est poursuivi jusqu'à l'intervention coronaire percutanée, le pontage aortocoronarien ou la sortie du patient

Héparine non fractionnée

60–70 unités/kg IV (maximum 5000 unités; bolus), suivie de 12–15 unités/kg/h (maximum 1000 unités/h) pendant 3 à 4 jours ou jusqu'à l'intervention coronarienne percutanée

Les patients qui souffrent d'un angor instable ou d'un NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) comme alternative à l'énoxaparine

60 unités/kg IV (maximale, 4000 unités; en bolus) administrées après l'altéplase, la retéplase ou la ténectéplase, suivie de 12 unités/kg/h (maximum 1000 unités/h) pendant 48 h ou jusqu'à l'intervention coronarienne percutanée

Les patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et subissent une angiographie urgente avec intervention coronarienne percutanée ou les patients de > 75 ans recevant de la ténectéplase

Warfarine

La dose orale est ajustée pour maintenir un INR de 2,5–3,5

Peut être utile au long cours chez les patients à haut risque d'embolie systémique (c'est-à-dire, avec un infarctus du myocarde antérieur étendu, un thrombus du ventricule gauche ou une fibrillation auriculaire)

Médicaments antiplaquettaires

Aspirine

Dans l'angor stable: 75 ou 81 mg po 1 fois/jour (à revêtement entérique)

Tous les patients qui présentent une coronaropathie ou qui sont à haut risque de coronaropathie sauf si l'aspirine n'est pas tolérée ou est contre-indiquée; utilisée au long cours

En cas de syndrome coronarien aigu: 160–325 mg po mâchés (sans revêtement entérique) à l'arrivée au service d'urgence et 1 fois/jour par la suite pendant l'hospitalisation et 81 mg po 1 fois/jour à long terme après la sortie

Clopidogrel (préféré)

75 mg po 1 fois/jour

Utilisé avec l'aspirine ou, seul chez les patients qui ne tolèrent pas l'aspirine

Chez les patients bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée: 300–600 mg po 1 fois, puis 75 mg po 1 fois/jour pendant 1–12 mois

Chez les patients éligibles à une intervention coronarienne percutanée, la dose de charge de clopidogrel à administrer au laboratoire de cathétérisme cardiaque après que l'angiographie ait confirmé que l'anatomie coronarienne se prêtait à une intervention coronarienne percutanée (afin de ne pas retarder un pontage aortocoronarien éventuel)

Le traitement d'entretien est nécessaire pendant au moins 1 mois pour les stents en métal nu et pendant au moins 12 mois pour les stents à élution médicamenteuse

Prasugrel

60 mg po 1 fois, suivi de 10 mg po 1 fois/jour

Seulement chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu traité par intervention coronarienne percutanée

Non utilisé en association avec les fibrinolytiques

Ticagrelor

Chez les patients bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée: 180 mg po 1 fois avant la procédure, puis 90 mg po bid

Ticlopidine

250 mg po bid

Rarement utilisé en routine du fait du risque de neutropénie et parce que la numération leucocytaire doit être contrôlée régulièrement

Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa

Abciximab

Variable

Certains patients qui ont un syndrome coronarien aigu, en particulier ceux qui ont eu une intervention coronarienne percutanée avec stent et les patients à haut risque qui ont un angor instable ou un NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST)

Le traitement est commencé avant l'intervention coronarienne percutanée et est poursuivi 18 à 24 h après

Eptifibatide

Variable

Tirofiban

Variable

Bêtabloqueurs

Aténolol

50 mg po q 12 h en aigu; 50–100 mg po bid à long terme

Tous les patients qui présentent un syndrome coronarien aigu sauf intolérance ou contre-indication aux β-bloqueurs, en particulier chez les patients à haut risque; utilisés au long cours. Les bêta-bloqueurs IV peuvent être utilisés en cas de douleurs thoraciques persistantes en dépit des mesures habituelles ou de tachycardie ou d'hypertension dans le cadre de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde. La prudence est de rigueur en cas d'hypotension ou d'une autre preuve d'instabilité hémodynamique.

Bisoprolol

2,5–5 mg po 1 fois/jour, augmentant à 10–15 mg 1 fois/jour suivant la fréquence cardiaque et la réponse de la PA

Carvédilol

25 mg po bid (en cas d'insuffisance cardiaque ou d'instabilité hémodynamique, la dose initiale doit être faible 1,625–3,125 mg bid et augmentée très lentement, selon la tolérance)

Métoprolol

25-50 mg po q 6 h pendant 48 h; puis 100 mg bid ou 200 mg 1 fois/jour administré à long terme

Inhibiteurs calciques

Amlodipine

5–10 mg po 1 fois/jour

Les patients qui ont un angor stable, si les symptômes persistent sous traitement par les dérivés nitrés ou si les dérivés nitrés sont mal tolérés

Diltiazem (à libération prolongée)

180–360 po 1 fois/jour/

Félodipine

2,5–20 mg po 1 fois/jour

Nifédipine (à libération prolongée)

30–90 mg po 1 fois/jour

Vérapamil (à libération prolongée)

120–360 mg po 1 fois/jour

Statines

Atorvastatine

Fluvastatine

Lovastatine

Pravastatine

Rosuvastatine

Simvastatine

Variable

Les patients qui présentent une coronaropathie pour atteindre un objectif de LDL de 70 mg/dL (1,81 mmol/L)

Dérivés nitrés: À action courte

L'administration de nitroglycérine sublinguale (comprimés ou aérosol)

0,3–0,6 mg q 4–5 min jusqu'à 3 doses

Tous les patients pour obtenir un soulagement immédiat des douleurs thoraciques; utilisés au besoin

Nitroglycérine en perfusion IV continue

Commencée à 5 mcg/min et augmentée à 2,5–5,0 mcg toutes les quelques minutes jusqu'à ce que la réponse attendue se produise

Certains patients présentant un syndrome coronarien aigu:

Au cours des 24 à 48 premières heures, insuffisance cardiaque (sauf en cas d'hypotension), infarctus du myocarde antérieur étendu, angor persistant, HTA (L'HTA peut être réduite de 10–20 mmHg, mais sans passer sous < 80–90 mmHg de PA systolique)

En utilisation plus prolongée, chez les patients qui ont un angor récidivant ou une congestion pulmonaire permanente

Dérivés nitrés: À longue durée d'action

Isosorbide dinitrate

10–20 mg po tid; peut être augmenté à 40 mg tid

Les patients qui ont un angor instable ou sévère persistant et continuent de souffrir après optimisation de la dose de β-bloqueur

Une période sans nitrate de 8–10 h (habituellement pendant la nuit) est recommandée pour éviter le phénomène de tolérance

Dinitrate d'isosorbide (à libération prolongée)

40–80 mg po bid (généralement administré à 8 h du matin et à 14 h)

Mononitrate d'isosorbide

20 mg po bid, avec 7 h entre la 1ère et la 2e dose

Mononitrate d'isosorbide (à libération prolongée)

30 ou 60 mg 1 fois/jour, augmenté à 120 mg ou, rarement, 240 mg

Patchs de nitroglycérine

0,2–0,8 mg/h utilisés entre 6 h et 9 h le matin et enlevés 12 à 14 h plus tard afin d'éviter la tolérance

Pommade à la nitroglycérine à 2% (15 mg/2,5 cm)

1,25 cm appliquée de façon homogène à la partie supérieure du tronc ou des bras q 6 à 8 h et recouverts d'un film plastique, augmentée jusqu'à 7,5 cm si le traitement est bien toléré et enlevé pendant 8–12 h chaque jour pour éviter une tolérance

Opiacés

Morphine

2–4 mg IV, répétés selon les besoins

Tous les patients qui présentent douleur thoracique liée au syndrome coronarien aigu, pour soulager la douleur (mais l'ischémie peut persister)

Mieux utilisé après qu'un traitement médicamenteux ait été démarré ou que la décision d'effectuer une revascularisation ait été prise

Autres médicaments

Ivabradine

5 mg po bid, augmenté à 7,5 mg po bid si nécessaire

Inhibe le nœud sinusal.

Pour le traitement symptomatique de l'angor chronique stable chez les patients en rythme sinusal normal et qui ne peuvent pas prendre de bêta-bloqueurs

En association avec des bêta-bloqueurs chez des patients insuffisamment contrôlés par un bêta-bloqueur seul et dont la fréquence cardiaque est > 60 battements/min

Ranolazine

500 mg po bid, augmentés à 1000 mg po bid selon les besoins

Les patients chez qui les symptômes persistent malgré le traitement par d'autres médicaments anti-angineux

*Différentes associations de médicaments peuvent être utilisée en fonction du type de maladie de l'artère coronaire présente.

Des doses d'aspirine supérieures n'assurent pas une meilleure protection et augmentent le risque d'effets indésirables.

Parmi les héparines de bas poids moléculaire, l'énoxaparine est préférée.

VG = ventricule gauche; NSTEMI = infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

Médicaments antiplaquettaires

L'aspirine, le clopidogrel, le ticagrelor, la ticlopidine et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa sont des exemples. On administre à tous les patients 160 à 325 mg d'aspirine (sans revêtement entérique), en l'absence de contre-indication, au début des troubles et 81 mg 1 fois/jour indéfiniment par la suite. Mâcher la 1ère dose avant de la déglutir en accélère l'absorption. L'aspirine réduit la mortalité à court et à long terme.

Si l'aspirine ne peut pas être prise, on peut utiliser le clopidogrel 75 mg po 1 fois/jour ou la ticlopidine 250 mg po bid. Le clopidogrel a largement remplacé la ticlopidine du fait du risque de neutropénie à la ticlopidine et de la nécessité de contrôler régulièrement la numération des GB.

Patients qui ne subissent pas une revascularisation

Chez le patient qui a un angor instable ou un NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST), pour lequel une intervention n'est pas possible ou recommandée, l'aspirine et le clopidogrel sont administrés en association pendant au moins 1 mois. La durée optimale du double traitement antiplaquettaire chez ces patients fait l'objet d'études en cours mais les preuves qu'une durée plus longue (p. ex., 9 à 12 mois) pourrait être bénéfique. En général, la crainte de la posologie et de la durée du traitement par des antiagrégants plaquettaires est d'équilibrer la diminution du risque de thrombose coronaire par le risque accru de saignement.

En l'absence d'intervention coronarienne percutanée, certains administrent un inhibiteur de la GP IIb/IIIa à tous les patients à haut risque (p. ex., ceux qui présentent une élévation marquée des marqueurs cardiaques, un score de risque TIMI 4, ou des symptômes persistants en dépit d'un traitement médicamenteux adapté). L'inhibiteur de la GP IIb/IIIa est poursuivi pendant 24 à 36 h et une coronarographie est effectuée avant la fin de la perfusion. Les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa ne sont pas recommandés chez les patients traités par fibrinolytiques. L'abciximab, tirofiban et eptifibatide semblent avoir une efficacité équivalente et le choix du médicament dépend d'autres facteurs (p. ex., coût, disponibilité, familiarité).

Patients subissant une revascularisation

Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, une dose de charge de clopidogrel (300 à 600 mg po 1 fois), de prasugrel (60 mg po 1 fois) ou de ticagrelor (180 mg po 1 fois) améliore les résultats, en particulier lorsqu'ils sont administrés 24 h à l'avance. En cas d'intervention coronarienne percutanée en urgence, le prasugrel et le ticagrélor ont un début d'action rapide et peuvent être préférables. Cependant, retarder l'intervention coronarienne percutanée de 24 h n'est en général pas approprié. De plus, une telle dose de charge augmente le risque de saignement périopératoire chez les patients chez qui est nécessaire un pontage aortocoronarien parce que leur anatomie coronarienne s'avère défavorable à l'intervention coronarienne percutanée. Ainsi, de nombreux médecins n'administrent une dose de charge de ces médicaments que dans le service de cathétérisme une fois que l'anatomie coronarienne connue et que les lésions coronariennes apparaissent curables par intervention coronarienne percutanée.

Dans le cas des patients chez qui un stent est posé pour une revascularisation, l'aspirine est poursuivie indéfiniment. Le clopidogrel 75 mg po, 1 fois/jour, le prasugrel 10 mg po 1 fois/jour ou le ticagrélor 90 mg po bid doit être utilisé pendant au moins 1 mois si le stent est en métal nu. Les patients porteurs d'un stent à élution médicamenteuse ont un risque de thrombose prolongée et peuvent tirer profit de 12 mois du traitement par clopidogrel (ou prasugrel ou ticagrélor), bien que la durée recommandée soit encore imprécise.

Médicaments anticoagulants

On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu, sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active ou utilisation programmée de streptokinase ou d'anistréplase). Le choix de la molécule est complexe.

Les patients à haut risque d'embolie systémique requièrent un traitement à long terme par la warfarine po. Le passage à la warfarine doit commencer 48 h après la résolution des symptômes ou l'intervention coronarienne percutanée.

Héparine non fractionnée

L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser parce qu'elle nécessite de fréquents (q 6 h) ajustements pour atteindre un TCA activé (aTCA) de 1,5 à 2 fois la valeur du contrôle. Chez les patients qui vont subir une angiographie, une adaptation posologique supplémentaire est requise pour atteindre un temps de coagulation activé (TCA) de 200 à 250 s si le patient est traité par un inhibiteur de la GP IIb/IIIa et 250 à 300 s si aucun inhibiteur de GP IIb/IIIa n'est administré. Cependant, si un saignement se développe après le cathétérisme, les effets de l'héparine non fractionnée sont plus courts et peuvent être inversés (en arrêtant rapidement la perfusion de l'héparine et en administrant du sulfate de protamine).

Héparine de bas poids moléculaire

L’héparine de bas poids moléculaire a une meilleure biodisponibilité, et est administrée en fonction du poids sans surveillance de l’aTCA et titration de la dose; elle présente moins de risque de thrombopénie induite par l’héparine. En cas de syndrome coronarien aigu, elles peuvent présenter un bénéfice en termes de complications par rapport à l'héparine non fractionnée. Parmi les héparines de bas poids moléculaire, l'énoxaparine semble supérieure à la daltéparine et à la nadroparine. Cependant, l'énoxaparine peut entraîner un risque supérieur de saignement chez les patients de > 75 ans et qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et ses effets ne sont pas totalement réversibles par la protamine.

Choix de l'héparine

Ainsi, de nombreuses recommandations proposent d'utiliser l'héparine de bas poids moléculaire (p. ex., l'énoxaparine) plutôt que l'héparine non fractionnée en cas d'angor instable ou de NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) et chez les patients de < 75 ans atteints de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) non traités par intervention coronarienne percutanée.

En revanche, l'héparine non fractionnée est recommandée quand une intervention coronarienne percutanée est pratiquée en urgence (p. ex., les patients qui ont un STEMI [infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST]), quand un pontage aortocoronarien est indiqué dans les 24 h, et quand les patients sont à haut risque de complications hémorragiques (p. ex., antécédents d'hémorragie gastro-intestinale dans les derniers 6 mois) ou clairance de la créatinine < 30 mL/min. Des études en cours doivent permettre de clarifier le choix entre l'héparine non fractionnée et l'héparine de bas poids moléculaire.

Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, l’héparine n’est plus recommandée après la procédure sauf si les patients sont à haut risque d’événement thrombo-embolique (p. ex., les patients qui présentent un infarctus du myocarde antérieur étendu, un thrombus connu du ventricule gauche, une fibrillation auriculaire) parce que la fréquence des événements ischémiques a diminué depuis que les interventions utilisent des stents et des antiagrégants plaquettaires. Chez les patients ne subissant pas d'intervention coronarienne percutanée, l'héparine est poursuivie pendant 48 h (ou plus si les symptômes persistent).

Les difficultés avec les héparines (incluant les complications hémorragiques, le risque d'une thrombopénie induite par l'héparine, et, avec l'héparine non fractionnée, la nécessité d'ajustements de dosages) ont conduit à la recherche de meilleurs anticoagulants. Les inhibiteurs directs de la thrombine, la bivalirudine et l'argatroban, peuvent avoir une incidence moindre de saignements graves et de meilleurs résultats, en particulier en cas d'insuffisance rénale (l'hirudine, un autre inhibiteur direct de la thrombine, semble causer davantage de saignements que d'autres médicaments). L'inhibiteur du facteur Xa, le fondaparinux, réduit la mortalité et les récidives d'infarctus chez les patients présentant un NSTEMI qui subissent une intervention coronarienne percutanée sans augmentation des saignements, mais il peut aboutir à des résultats beaucoup moins favorables que ceux de l'héparine non fractionnée chez les patients présentant un STEMI. Bien que l'utilisation systématique de ces anticoagulants ne soit pas actuellement recommandée, ils doivent être utilisés à la place de l'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire en cas d'antécédents connus ou suspectés de thrombopénie induite par l'héparine.

Alternatives à l'héparine

La bivalirudine est un anticoagulant acceptable en cas d'intervention coronarienne percutanée primaire et de risque élevé de saignement et elle est recommandée en cas d'antécédents connus ou de suspicion d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine. Dans l’angor instable et le NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST), on peut utiliser n’importe lequel de ces médicaments à la dose de 0,1 mg/kg IV suivis par une perfusion de 0,25 mg/kg/h. En cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST), la dose initiale est de 0,75 mg/kg IV suivie de 1,75 mg/kg/h.

Bêtabloqueurs

Ces médicaments sont recommandés à moins d'être contre-indiqués (p. ex., bradycardie, trouble de conduction, hypotension ou asthme), en particulier chez le patient à haut risque. Les β-bloqueurs réduisent la fréquence cardiaque, la PA et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et le besoin en oxygène. La taille de la nécrose détermine largement la performance cardiaque après la guérison. L'administration orale de β-bloqueurs dans les premières heures améliore le pronostic en réduisant l'aire de nécrose, le risque de récidive, l'incidence de la fibrillation ventriculaire et le risque de décès (1).

La fréquence cardiaque et la PA doivent être soigneusement surveillées pendant le traitement β-bloqueur. La posologie est diminuée en cas de bradycardie ou d'hypotension. Des effets indésirables excessifs peuvent être traités par isoprotérénol IV (un agoniste β-adrénergique), à la dose de 1 à 5 mcg/min.

Référence bêta-bloqueurs

  • Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.

Nitrates

Un dérivé nitré à courte durée d'action, la nitroglycérine, permet de réduire le travail cardiaque chez certains patients. La nitroglycérine dilate les veines, les artères et les artérioles, réduisant la précharge et la post-charge du ventricule gauche. Par conséquent, les besoins myocardiques en oxygène sont diminués, ce qui réduit l'ischémie.

La nitroglycérine IV est recommandée pendant les 24 à 48 premières heures en cas d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde antérieur étendu, de gêne thoracique persistante ou d'HTA. La PA peut être réduite de 10 à 20 mmHg, mais sans passer sous < 80 à 90 mmHg de PA systolique.

Une utilisation plus longue peut être bénéfique chez les patients présentant une douleur thoracique récidivante ou un œdème pulmonaire. Chez le patient à haut risque, la nitroglycérine, administrée dans les premières heures de l'infarctus du myocarde, réduit l'extension de la nécrose et la mortalité à court et probablement à long terme. La nitroglycérine n'est pas systématiquement administrée aux patients à faible risque qui présentent des infarctus du myocarde non compliqués.

Fibrinolytiques

Le ténectéplase (TNK), l’altéplase (rTPA), le retéplase (rPA), la streptokinase et l’anistréplase (complexe activateur anisoylate du plasminogène, APSAC), tous administrés en IV, sont activateurs du plasminogène. Ils transforment le plasminogène à simple chaîne en plasminogène à chaîne double, doué d'activité fibrinolytique. Ils ont des caractéristiques et des protocoles d'utilisation différents ( Fibrinolytiques IV disponibles aux États-Unis) et ne sont appropriés que chez certains patients qui ont un STEMI.

Le ténectéplase et le retéplase sont le plus souvent recommandés en raison de leur simplicité d’administration; le ténectéplase est administré en un seul bolus de 5 s et le retéplase en un double bolus à 30 min de distance. Le temps d'administration et les erreurs de préparation du médicament sont diminués par rapport à d'autres fibrinolytiques. Le ténectéplase, comme l'altéplase, induit un risque modéré d'hémorragie intracrânienne, il a un meilleur pourcentage de recanalisation que d'autres fibrinolytiques, et est coûteux. Le rétéplase a le risque le plus élevé d'hémorragie intracrânienne et un taux de recanalisation similaire à celui du ténectéplase, de plus il est onéreux.

La streptokinase peut entraîner des réactions allergiques, en particulier lorsqu’elle a été utilisée antérieurement et elle doit être administrée par perfusion en 30 à 60 min; cependant, elle a une faible incidence d'hémorragie intracérébrale et est relativement peu coûteuse. L'anistreplase, analogue de la streptokinase, est autant allergène et légèrement plus chère, mais peut être administrée sous forme de bolus. Aucun de ces thrombolytiques n'exige l'administration concomitante d'héparine. Pour les deux derniers, le pourcentage de recanalisation est plus faible qu'avec d'autres activateurs de plasminogène. En raison de la possibilité de réactions allergiques, ce médicament ne doit pas être administré aux patients qui ont déjà reçu de la streptokinase ou de l'anistréplase.

L'altéplase est administrée en dose de charge ou en accéléré pendant 90 min. L'altéplase associée à de l'héparine IV améliore la perméabilité, n'est pas allergisante, a un pourcentage de recanalisation plus élevé que d'autres fibrinolytiques, mais est coûteuse.

Fibrinolytiques IV disponibles aux États-Unis

Médicament

Posologie (IV)

Demi-vie de la forme circulante (min)

Héparinothérapie associée

Réactions allergiques

Streptokinase

1,5 ×106 U en 30–60 min

20

Non

Oui

Anistreplase

30 mg en 5 min

100

Non

Oui

Alteplase

Bolus de 15 mg, puis 0,75 mg/kg au cours des 30 min suivantes (maximum 50 mg), suivies de 0,50 mg/kg en 60 min (maximum 35 mg) pour une dose totale de 100 mg

6

Oui

Rare

Reteplase

Bolus de 10 unités en 2 min, répété 1 fois après 30 min

13–16

Oui

Rare

Tenectéplase

Bolus unique ajusté en fonction du poids administré en 5 s:

< 60 kg: 30 mg

60–69 kg: 35 mg

70–79 kg: 40 mg

80–89 kg: 45 mg

90 kg: 50 mg

Demi-vie initiale de 20–24 min; demi-vie de phase terminale 90–130 min

Oui

Rare

Autres médicaments

Les inhibiteurs de l'ECA semblent réduisent la mortalité de l'infarctus du myocarde, en particulier en cas d'infarctus antérieur, d'insuffisance cardiaque ou de tachycardie. Les effets bénéfiques sont les plus manifestes chez le patient exposé aux risques les plus élevés, tôt pendant la convalescence. Les inhibiteurs de l'ECA sont administrés > 24 h après la fin du traitement thrombolytique et, compte tenu de leur effet bénéfique continu, ils peuvent être prescrits comme traitement au long cours.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent représenter une alternative efficace en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA (p. ex., du fait d'une toux). Actuellement, ils ne sont pas utilisés en traitement de première intention après l'infarctus du myocarde. Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'insuffisance rénale, la sténose bilatérale de l'artère rénale et une allergie connue.

Les statines (inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase) ont longtemps été utilisés pour la prévention des coronaropathies et du syndrome coronarien aigu, mais il n'y a pas de preuve qu'ils aient également des avantages à court terme, tels que stabiliser la plaque, faire régresser la dysfonction endothéliale, réduire la thrombogénicité et l'inflammation. Ainsi, tous les patients qui ne présentent pas de contre-indication au traitement doivent recevoir une statine dès que possible après le syndrome coronarien aigu. Les taux de lipoprotéine de basse densité de 70 à 80 mg/dL (1,81 à 2,07 mmol/L) sont la cible ultime recommandée.

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