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Endocardite infectieuse

Par Victor F. Huckell, MD, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada

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L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle entraîne de la fièvre, des souffles cardiaques, des pétéchies, une anémie, des accidents emboliques et des végétations endocardiques. Les végétations peuvent conduire à une insuffisance ou une obstruction valvulaire, un abcès myocardique ou un anévrisme mycotique. Le diagnostic nécessite la démonstration de la présence de micro-organismes dans le sang et habituellement l'échocardiographie. Le traitement fait appel à des médicaments antimicrobiens prolongés et parfois à la chirurgie.

L'endocardite peut être observée à tout âge. Les hommes sont atteints 2 fois plus souvent que les femmes. Le toxicomane IV et le patient immunodéprimé sont les sujets au plus haut risque.

Étiologie

Le cœur normal est relativement résistant à l'infection. Les bactéries et les champignons n'adhèrent pas facilement à l'endocarde, et le flux sanguin constant permet d'éviter la formation de colonies sur l'endocarde. Ainsi, 2 facteurs sont généralement nécessaires pour l'endocardite:

  • Une anomalie prédisposante de l'endocarde

  • Des micro-organismes dans le sang (bactériémie)

Rarement, une bactériémie massive ou des micro-organismes très virulents entraînent une endocardite sur des valvules normales.

Facteurs endocardiques

L'endocardite atteint habituellement les valvules cardiaques. Les principaux facteurs prédisposants sont les malformations cardiaques congénitales, les valvulopathies rhumatismales, la bicuspidie aortique ou la calcification de la valve aortique, le prolapsus valvulaire mitral, la cardiomyopathie hypertrophique et un antécédent d'endocardite. Les prothèses valvulaires sont particulièrement à risque. Parfois, des thrombus muraux, des communications interventriculaires et un canal artériel persistant peuvent s'infecter. Le nid pour l'infection est habituellement une végétation stérile de plaquettes et de fibrine, formée lorsque les cellules endothéliales lésées libèrent des facteurs tissulaires.

L'endocardite infectieuse se produit le plus souvent dans le cœur gauche (p. ex., valvule mitrale ou aortique). Environ 10 à 20% des cas sont localisés à droite (valvule tricuspide ou pulmonaire). Les toxicomanes IV ont une incidence beaucoup plus importante d’endocardite du cœur droit (environ 30 à 70%).

Micro-organismes

Les micro-organismes qui infectent l'endocarde peuvent provenir de sites infectés éloignés (p. ex., abcès cutané, gencives inflammées ou infectées, infection urinaire) ou ont une porte d'entrée évidente comme un cathéter veineux central ou un site d'injection de drogue. Presque tout le matériel étranger (p. ex., drain ventriculaire ou péritonéal, matériel prothétique) est à risque de colonisation bactérienne, devenant ainsi une source de bactériémie et par conséquent d'endocardite. L'endocardite peut également provenir de bactériémies asymptomatiques, comme cela se produit typiquement en cas de soins dentaires ou de gestes médicaux ou chirurgicaux invasifs. Même le brossage des dents et la mastication peuvent entraîner une bactériémie (habituellement due à des streptocoques viridans) en cas de gingivite.

Les micro-organismes impliqués dépendent du site de l'infection, de l'origine de la bactériémie et des facteurs de risque de l'hôte (p. ex., toxicomanie IV), mais globalement, les streptocoques et Staphylococcus aureus causent 80 à 90% des cas. Les entérocoques, les bacilles Gram négatifs, les micro-organismes du groupe HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, et Kingella kingae, Infections HACEK), et les champignons entraînent la plupart des autres cas. Les raisons pour lesquelles seuls les streptocoques et les staphylocoques adhèrent fréquemment aux végétations et les bacilles Gram négatifs aérobies y adhèrent rarement ne sont pas bien connues. Cependant, la capacité de S. aureus d'adhérer à la fibronectine peut jouer un rôle, comme la production dextran par les streptocoques viridans.

Après avoir colonisé les végétations, les micro-organismes sont recouverts d'une couche de fibrine et de plaquettes interdisant aux neutrophiles, aux immunoglobulines et au complément d'accéder au site de l'infection, bloquant ainsi les défenses de l'hôte.

Physiopathologie

L'endocardite a des répercussions locales et systémiques.

Conséquences locales

Les répercussions locales comprennent la formation d'abcès myocardiques avec des destructions tissulaires et parfois des lésions du tissu de conduction (souvent en cas d'abcès de la partie basse du septum). Une régurgitation valvulaire sévère peut apparaître brutalement, entraînant une insuffisance cardiaque et le décès (habituellement due à des lésions des valves mitrale ou aortique). Une aortite peut résulter d'une propagation de l'infection par contiguïté. Les infections des valves prothétiques exposent particulièrement à des abcès au niveau de l'anneau valvulaire, des végétations obstructives, des abcès myocardiques, et des anévrismes mycotiques se manifestant par une obstruction ou une désinsertion valvulaire et des troubles de conduction.

Conséquences systémiques

Les répercussions systémiques sont principalement dues à l'embolisation de matériel infecté à partir de la valvule cardiaque et, en cas d'infection chronique, à des phénomènes immunitaires. Les lésions du cœur droit entraînent typiquement des emboles pulmonaires septiques, qui peuvent entraîner un infarctus pulmonaire, une pneumonie ou un empyème. Les lésions du cœur gauche peuvent emboliser dans tous les organes, notamment les reins, la rate et le SNC. Les anévrismes mycotiques peuvent se former dans toute grosse artère. Les emboles cutanés et rétiniens sont fréquents. Une glomérulonéphrite diffuse peut être due à des immuns-complexes.

Classification

L'endocardite infectieuse peut avoir une évolution torpide, subaiguë ou plus aiguë, voire fulminante associée à un risque plus important de décompensation rapide.

L'endocardite bactérienne subaiguë, bien qu'agressive, se développe habituellement de façon insidieuse et évolue lentement (c.-à-d., pendant des semaines ou des mois). Souvent, aucune source d'infection ni porte d'entrée n'est mise en évidence. L'endocardite bactérienne subaiguë est due le plus souvent aux streptocoques (en particulier viridans, microaérophiles, anaérobies, streptocoques du groupe D non-entérocoques et entérocoques) et moins fréquemment par S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva, (précédemment nommé Streptococcus defectivus), Granulicatella sp et par Haemophilus, un germe fastidieux sp. L'endocardite bactérienne subaiguë apparaît souvent sur des valvules anormales après une bactériémie asymptomatique provenant d'infections des gencives, des voies génito-urinaires ou digestives.

L'endocardite bactérienne aiguë se développe habituellement de façon abrupte et progresse rapidement (c.-à-d., en quelques jours). Une source d'infection ou une porte d'entrée est souvent évidente. Lorsque les bactéries sont virulentes ou la contamination bactérienne massive, l'endocardite bactérienne aiguë peut affecter des valvules normales. Elle est habituellement causée par S. aureus, les streptocoques hémolytiques du groupe A, les pneumocoques ou les gonocoques.

L'endocardite sur prothèse valvulaire apparaît chez 2 ou 3% des patients dans l'année 1 suivant le remplacement valvulaire, puis ultérieurement avec une incidence de 0,5%/an. Elle est plus fréquente après remplacement valvulaire aortique que mitral et touche autant les valves mécaniques et les bioprothèses. Les infections précoces (< 2 mois après l'intervention) sont principalement dues à une contamination au cours de la chirurgie par des bactéries résistantes aux médicaments antimicrobiens (p. ex., S. epidermidis, diphtéroïdes, bacilles coliformes, Candida sp, Aspergillus sp). Les infections tardives sont principalement dues à une contamination par des micro-organismes peu virulents pendant la chirurgie ou par des bactériémies transitoires asymptomatiques, le plus souvent avec des streptocoques; S. epidermidis; les diphtéroïdes; et les bacilles Gram négatifs difficiles à cultiver, Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, et Cardiobacterium hominis.

Symptomatologie

Les symptômes varient considérablement en fonction de l'organe atteint.

Endocardite bactérienne subaiguë

Initialement, les symptômes sont vagues: fébricule (< 39° C), sueurs nocturnes, fatigabilité, malaise et perte de poids. Des frissons et des arthralgies peuvent survenir. Une symptomatologie d'insuffisance valvulaire peut être un premier indice. Initialement, 15% des patients ont de la fièvre ou un souffle, mais finalement presque tous les patients ont les deux. L'examen clinique peut être normal ou montrer une pâleur, de la fièvre, la modification d'un souffle préexistant ou l'apparition d'un nouveau souffle de régurgitation, et une tachycardie.

Des emboles rétiniens peuvent entraîner des lésions rétiniennes hémorragiques rondes ou ovales avec un petit centre blanc (taches de Roth). Les manifestations cutanées comprennent les pétéchies (sur la partie supérieure du tronc, les conjonctives, les muqueuses et les extrémités distales), les nodules érythémateux sous-cutanés douloureux sur les extrémités des doigts (nodules d'Osler), des macules hémorragiques non douloureuses sur les paumes des mains ou les plantes des pieds (lésions de Janeway) et les hémorragies en écharde sous le lit unguéal. Environ 35% des patients ont une atteinte du SNC, comprenant les accidents ischémiques transitoires ou non, les encéphalopathies toxiques et, en cas de rupture d’un anévrisme mycotique du SNC, un abcès cérébral et une hémorragie sous-arachnoïdienne. Les emboles rénaux peuvent entraîner des douleurs de l'hypochondre et, rarement, une hématurie macroscopique. Les emboles spléniques peuvent entraîner une douleur dans l'hypochondre gauche. Les infections prolongées peuvent entraîner une splénomégalie ou un hippocratisme digital au niveau des doigts et des orteils.

Endocardite bactérienne aiguë et endocardite sur prothèse valvulaire

La symptomatologie est semblable à celle de l'endocardite bactérienne subaiguë, mais son évolution est plus rapide. La fièvre est presque toujours présente dès le début et le patient apparaît infecté; parfois un choc septique se développe. Un souffle cardiaque est présent dès le début dans environ 50 à 80% des cas et finalement dans > 90% des cas. Rarement, une méningite purulente se produit.

Endocardite droite

Les emboles pulmonaires septiques peuvent entraîner de la toux, des douleurs thoraciques pleurales et parfois des hémoptysies. Un souffle de régurgitation tricuspidienne est typique.

Diagnostic

  • Hémocultures

  • Échocardiographie

  • Critères cliniques

La symptomatologie n'étant pas spécifique, variant fortement et pouvant se développer de manière insidieuse, le diagnostic nécessite une grande attention. L'endocardite doit être suspectée chez un patient fébrile n'ayant aucune cause évidente d'infection, en particulier si un souffle cardiaque est présent. Une endocardite doit être fortement suspectée si les hémocultures sont positives chez un patient qui a des antécédents de lésions valvulaires cardiaques ou qui a eu des actes techniques invasifs ou qui abuse des drogues IV. Le patient qui a une bactériémie avérée doit être examiné complètement et de façon répétée pour détecter l'apparition de nouveaux souffles valvulaires et de signes d'embolies.

Si une endocardite est suspectée, 3 hémocultures (20 mL chacune) doivent être obtenues dans les 24 h (si la présentation évoque une endocardite bactérienne aiguë, 2 hémocultures dans les 1 ou 2 premières heures). Chaque ensemble de cultures doit être obtenu à partir de sites de ponction veineuse différents et nouveaux (c.-à-d., non pas à partir de cathéters vasculaires existants). Les hémocultures ne doivent pas nécessairement être effectuées au cours de la fièvre ou de frissons parce que la plupart des patients présentent une bactériémie permanente. En cas d’endocardite et si aucun traitement antibiotique n’a encore été administré, les 3 hémocultures sont habituellement positives car la bactériémie est continue; au moins une culture est positive dans 99% des cas. L'usage prématuré d'une antibiothérapie empirique doit être évité en cas de lésions valvulaires ou de shunt acquis ou congénitaux pour éviter le problème d'une endocardite à hémoculture négative. Si un traitement antibiotique a été administré, des hémocultures doivent toujours être prélevées, mais elles peuvent être négatives.

Une échocardiographie, typiquement transthoracique plutôt que transœsophagienne, doit être effectuée. Bien que l'échocardiographie transœsophagienne soit quelque peu plus performante (c.-à-d., capable de voir des végétations trop petites pour être vues à l'échocardiographie transthoracique), elle est invasive et plus coûteuse. L'échocardiographie transœsophagienne doit être réalisée lorsqu'une endocardite est suspectée chez un patient porteur de prothèse valvulaire lorsque l'échocardiographie transthoracique ne permet pas le diagnostic, et lorsque le diagnostic d'endocardite infectieuse a été établi cliniquement.

En dehors des hémocultures, il n'y a pas d'examens biologiques spécifiques. Les infections établies entraînent souvent une anémie normocytaire et normochrome, une élévation de la numération des GB, de la VS, des taux d'immunoglobulines augmentés et la présence de complexes immuns circulants et du facteur rhumatoïde, mais ces signes ne sont pas utiles au diagnostic. L'analyse d'urine met souvent en évidence une hématurie microscopique et, parfois, des cylindres de globules rouges, une pyurie ou une bactériurie.

L'identification du micro-organisme et la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques sont primordiales pour guider le traitement. Les hémocultures peuvent nécessiter 3 à 4 semaines d’incubation pour certains micro-organismes; cependant, certains systèmes automatisés de surveillance des cultures peuvent identifier des cultures positives en une sem. D'autres micro-organismes (p. ex., Aspergillus sp) peuvent ne pas pousser. Certains micro-organismes (p. ex., Coxiella burnetii, Bartonellasp, Chlamydia psittaci, Brucella sp) nécessitent un sérodiagnostic; d’autres (p. ex., Legionella pneumophila) nécessitent un milieu de culture spécial ou une PCR (p. ex., Tropheryma whippelii). Les hémocultures peuvent être négatives en cas d'antibiothérapie antérieure, d'infection par des micro-organismes qui ne poussent pas sur les milieux de culture standard ou s'il s'agit d'un autre diagnostic (p. ex., endocardite non bactérienne, myxome de l'oreillette avec épisodes emboliques, vascularite).

Le diagnostic d'endocardite infectieuse est définitivement confirmé lorsque des micro-organismes sont observés histologiquement (ou poussent en culture) à partir de végétations endocardiques prélevées au cours d'une chirurgie cardiaque, d'une embolectomie ou d'une autopsie. Puisque les végétations ne sont habituellement pas disponibles pour l'examen, des critères cliniques pour établir un diagnostic (avec une sensibilité et une spécificité > 90%) ont été développés ( Diagnostic clinique des endocardites infectieuses selon les critères de Duke modifiés).

Diagnostic clinique des endocardites infectieuses selon les critères de Duke modifiés

Critères majeurs

Deux hémocultures positives pour des micro-organismes typiques de l'endocardite

Trois hémocultures positives pour des micro-organismes compatibles avec l'endocardite

Preuves sérologiques de Coxiella burnetii (ou une hémoculture positive)

Preuve échocardiographique de lésion de l'endocarde:

  • Masse intracardiaque oscillante sur une valvule cardiaque, sur les structures de soutien, dans le trajet de jets de régurgitation ou sur du matériel implanté en l'absence d'autre explication anatomique

  • Abcès cardiaque

  • Apparition d'une désinsertion de prothèse valvulaire

  • Apparition d'une insuffisance valvulaire

Critères mineurs

Maladie cardiaque prédisposante

Toxicomanie IV

Fièvre 38° C

Phénomène vasculaire:

  • Embolie artérielle

  • Embolie pulmonaire septique

  • Anévrisme mycotique

  • Hémorragie intracrânienne

  • Pétéchies conjonctivales

  • Lésions de Janeway

Phénomènes immunologiques:

  • Glomérulonéphrite

  • Nodules d'Osler

  • Taches de Roth

  • Facteur rhumatoïde

Preuve microbiologique d'infection compatible mais ne réunissant pas les critères majeurs

Preuves sérologiques d'infection par des micro-organismes compatibles avec une endocardite

Pour un diagnostic clinique certain: 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs ou 5 critères mineurs.

Pour un diagnostic clinique possible: 1 critère majeur et 1 critère mineur ou 3 critères mineurs.

Pour un diagnostic d'exclusion: un autre diagnostic certain expliquant les signes d'endocardite infectieuse, la disparition de la symptomatologie après un traitement antibiotique pendant 4 j, aucun signe anatomopathologique d'endocardite infectieuse retrouvé pendant la chirurgie ou l'autopsie ou l'absence des critères cliniques d'endocardite possible.

Adapté d'après Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases 30:633–638, 2000.

Pronostic

Non traitée, l'endocardite infectieuse est toujours mortelle. Même traitée, le pronostic de l'endocardite est généralement plus sombre et la mort plus probable, chez les patients âgés, en cas d'infection par des micro-organismes résistants, de maladie sous-jacente ou de retard à l'instauration du traitement. Le pronostic est également plus défavorable en cas d'atteinte aortique ou plurivalvulaire, de végétations volumineuses, de bactériémie polymicrobienne, d'infection sur prothèse valvulaire, d'anévrisme mycotique, d'abcès de l'anneau valvulaire ou d'embolies majeures. Le choc septique est plus susceptible de se produire en cas de diabète, d'insuffisance rénale aiguë, d'infection par S. aureus, de tachycardie supraventriculaire, de végétations de taille > 15 mm, et de signes d'infection persistante. La mortalité de l'endocardite à streptocoque viridans sans complication majeure est < 10% tandis qu'elle est pratiquement de 100% dans l'endocardite à Aspergillus après chirurgie de prothèse valvulaire.

Le pronostic est meilleur pour l'endocardite droite que pour l'endocardite gauche, car la dysfonction de la valvule tricuspide est mieux tolérée, les emboles systémiques sont absents, les endocardites droites à S. aureus répondent mieux au traitement antibiotique.

Traitement

  • Antibiotiques IV (fonctions du micro-organisme et de sa sensibilité)

  • Parfois, débridement, réparation ou remplacement valvulaire

Le traitement repose sur une antibiothérapie prolongée. La chirurgie peut être nécessaire en cas de complications mécaniques ou de micro-organismes résistants. Généralement, les médicaments antimicrobiens sont administrés par voie IV. Puisqu'elle doit être administrée pendant 2 à 8 semaines, la thérapie IV est souvent effectuée à domicile.

Toutes les sources apparentes de bactériémie doivent être traitées: les tissus nécrosés doivent être débridés, les abcès drainés, le matériel étranger et les dispositifs infectés enlevés. Les cathéters IV en place (en particulier les cathéters veineux centraux) doivent être changés. Si l'endocardite persiste chez un patient porteur d'un cathétérisme veineux central récemment inséré, ce cathéter doit également être enlevé. Les micro-organismes inclus dans les biofilms adhérents aux cathéters et autres dispositifs peuvent ne pas répondre à un traitement antimicrobien, entraînant l'échec ou la récidive de l'infection. Si les perfusions continues sont utilisées au lieu de bolus intermittents, les perfusions ne doivent pas être interrompues pendant de longues périodes.

Protocoles antibiotiques

Les médicaments et les doses dépendent du micro-organisme et de sa sensibilité aux antibiotiques (pour les protocoles classiques, Protocoles d'antibiothérapie de l'endocardite). Le traitement initial avant l'identification du micro-organisme (mais après prélèvements pour hémocultures) doit être à large spectre pour couvrir tous les micro-organismes probables. Typiquement, les patients qui n’ont pas de prothèse valvulaire et qui ne consomment pas de drogues IV reçoivent de l’ampicilline 500 mg/h IV en continu plus de la nafcilline 2 g IV q 4 h plus de la gentamicine 1 mg/kg IV q 8 h. Les patients qui ont une prothèse valvulaire reçoivent de la vancomycine 15 mg/kg IV q 12 h plus de la gentamicine 1 mg/kg q 8 h plus de la rifampicine 300 po q 8 h. Les toxicomanes IV reçoivent de la nafcilline 2 g IV q 4 h. Dans tous les protocoles, en cas d’allergie à la pénicilline, cette dernière est remplacée par de la vancomycine 15 mg/kg IV q 12 h.

Protocoles d'antibiothérapie de l'endocardite

Type

Médicament et posologie pour les adultes

Médicament et posologie pour les adultes allergiques à la pénicilline

Streptocoques sensibles à la pénicilline (CMI de la pénicilline G 0,1 µg/mL), dont la plupart des streptocoques viridans

Pénicilline G 12–18 millions d'unités/j IV en continu ou 2–3 millions d'unités q 4 h pendant 4 semaines ou, si de la gentamicine 1 mg/kg*IV (jusqu'à 80 mg) q 8 h est administrée en même temps, pendant 2 semaines

Ceftriaxone 2 g 1 fois/j IV pendant 4 semaines ou, si de la gentamicine 1 mg/kg*IV (jusqu'à 80 mg) q 8 h est administrée en même temps, pendant 2 semaines, par un cathéter veineux central (peut être administrée en ambulatoire) en l'absence d'antécédent d'anaphylaxie à la pénicilline

ou

Vancomycine 15 mg/kg IV q 12 h pendant 4 semaines

Streptocoques relativement résistants à pénicilline (CMI de la pénicilline G > 0,1 µg/mL), y compris les entérocoques, certaines autres souches de streptocoques et Abiotrophia defectiva (précédemment Streptococcus defectivus)

Gentamicine 1 mg/kg*IV q 8 h plus pénicilline G 18–30 millions d'unités/j IV ou ampicilline 12 g/j IV en continu ou 2 g q 4 h pendant 4–6 semaines

Désensibilisation à la pénicilline

ou

Vancomycine 15 mg/kg IV (jusqu'à 1 g) q 12 h plus gentamicine 1 mg/kg*IV q 8 h pendant 4–6 semaines

Pneumocoques ou streptocoques du groupe A

Pénicilline G 12–18 millions d'unités/j IV en continu pendant 4 semaines s'ils sont sensibles à la pénicilline

ou

Vancomycine 15 mg/kg IV q 12 h pendant 4 semaines pour les pneumocoques avec une CMI de la pénicilline G 2 µg/mL

Ceftriaxone 2 g 1 fois/j IV pendant 4 semaines, administrée par un cathéter veineux central (peut être administrée en ambulatoire) en l'absence d'antécédent d'allergie à la pénicilline ou

ou

Vancomycine 15 mg/kg IV q 12 h pendant 4 semaines

Souches de Staphylococcus aureus pénicillino-résistantes

Chez les patients qui ont une valvule native gauche: oxacilline ou nafcilline 2 g IV q 4 h pendant 4–6 semaines§

Chez les patients qui ont une valvule native droite: oxacilline ou nafcilline 2 g IV q 4 h pendant 2–4 semaines plus gentamicine 1 mg/kg*IV q 8 h pendant 2 semaines

Chez les patients qui ont une prothèse valvulaire: oxacilline ou nafcilline 2 g IV q 4 h pendant 6–8 semaines plus gentamicine 1 mg/kg*IV q 8 h pendant 2 semaines plus rifampicine 300 mg po q 8 h pendant 6–8 semaines

Céfazoline 2 g IV q 8 h pendant 4–6 semaines pour les staphylocoques sensibles à l'oxacilline ou à la nafcilline et en l'absence d'antécédent d'anaphylaxie à la pénicilline ou

ou

Céfazoline 2 g IV q 8 h pendant 2–4 semaines plus gentamicine 1 mg/kg*IV q 8 h pendant 2 semaines

ou

Céfazoline 2 g IV q 8 h pendant 4–6 semaines plus gentamicine 1 mg/kg*IV q 8 h pendant 2 semaines plus rifampicine 300 mg po q 8 h pendant 6–8 semaines

ou

Vancomycine 15 mg/kg IV q 12 h seule si valvule native, plus gentamicine 1 mg/kg*IV q 8 h pendant 2 semaines plus rifampicine 300 mg po q 8 h pendant 4–6 semaines si valvule prothétique

Souches de S. aureus résistantes à l'oxacilline et à la nafcilline

Vancomycine 15 mg/kg IV q 12 h seule si valvule native, plus gentamicine 1 mg/kg IV* q 8 h pendant 2 semaines plus rifampicine 300 mg po q 8 h pendant 6–8 semaines si valvule prothétique

Micro-organismes HACEK

Ceftriaxone 2 g 1 fois/j IV pendant 4 semaines

ou

Ampicilline 12 g/j IV en continu ou 2 g q 4 h plus gentamicine 1 mg/kg*IV q 8 h pendant 4 semaines

Ceftriaxone 2 g 1 fois/j IV pendant 4 semaines ou, si de la gentamicine 1 mg/kg*IV (jusqu'à 80 mg) q 8 h est administrée en même temps, pendant 2 semaines en l'absence d'antécédent d'anaphylaxie à la pénicilline

Bacilles coliformes

β-lactamines à sensibilité prouvée (p. ex., ceftriaxone 2 g IV q 12–24 h ou ceftazidime 2 g IV q 8 h) plus aminoside (p. ex., gentamicine 2 mg/kg*IV q 8 h) pendant 4–6 semaines

,

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime 2 g IV q 8 h ou céfépime 2 g IV q 8 h ou imipénème 500 mg IV q 6 h plus tobramycine 2,5 mg/kg q 8 h pendant 6–8 semaines; tobramycine remplacée par l'amikacine 5 mg/kg q 12 h si les bactéries sont sensibles

Ceftazidime 2 g IV q 8 h ou céfépime 2 g IV q 8 h 2,5 plus tobramycine mg/kg q 8 h pendant 6–8 semaines; tobramycine remplacée par l'amikacine 5 mg/kg q 12 h si les bactéries ne sont sensibles qu'à l'amikacine

*Basée sur le poids idéal plutôt que sur le poids réel chez les patients obèses.

Avec la vancomycine, les taux sériques doivent être surveillés si des doses > 2 g/24 h sont administrées.

Lorsque l'endocardite à entérocoques dure > 3 mois et entraîne des végétations de grande taille ou des végétations sur des prothèses valvulaires, le traitement doit durer 6 semaines.

§Certains médecins ajoutent de la gentamicine 1 mg/kg IV q 8 h pendant 3–5 j si les patients ont une endocardite sur valvule native.

Micro-organismes HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, et Kingella kingae.

Les toxicomanes IV ne suivent pas souvent leur traitement, abusent des accès IV et tendent à quitter l'hôpital trop tôt. Pour de tels patients, un traitement court IV ou oral (moins recommandé) peut être utilisé. Pour l'endocardite droite à S. aureus, sensible à la méthicilline, nafcilline 2 g IV q 4 h plus gentamicine 1 mg/kg IV q 8 h pendant 2 semaines est efficace, comme l’est un traitement oral de 4 semaines par ciprofloxacine 750 mg po bid plus rifampicine 300 mg po bid. L'endocardite gauche ne répond pas à une cure de 2 semaines.

Chirurgie des valvules cardiaques

La chirurgie (débridement, réparation ou remplacement valvulaire) est souvent nécessaire pour un abcès, une infection persistant malgré le traitement antibiotique (c.-à-d., persistance d'hémocultures positives ou emboles récidivants) ou une insuffisance valvulaire sévère.

Le choix du moment de la chirurgie nécessite un jugement clinique expérimenté. Si l'insuffisance cardiaque due à une lésion opérable s'aggrave (en particulier si le micro-organisme est S. aureus, un bacille Gram négatif ou un champignon), la chirurgie peut être nécessaire après seulement 24 à 72 h de traitement antibiotique. Chez le patient porteur de prothèses valvulaires, la chirurgie peut être nécessaire quand l'échocardiographie transœsophagienne montre une désinsertion de prothèse sur un abcès paravalvulaire, lorsqu'une dysfonction valvulaire précipite l'insuffisance cardiaque, lorsque des emboles à répétition sont mis en évidence ou lorsque l'infection est provoquée par un micro-organisme résistant aux antimicrobiens.

Réponse au traitement

Après le début du traitement, le patient qui présente une endocardite à streptocoque sensible à la pénicilline se sent mieux habituellement et la fièvre tombe en 3 à 7 j. La fièvre peut continuer pour d'autres raisons que la persistance de l'infection (p. ex., allergie aux médicaments, phlébite ou infarctus dû à des emboles). Le patient qui présente une endocardite à staphylocoques tend à répondre plus lentement. La diminution de la taille de la végétation peut être suivie par des échocardiographies répétées.

Les rechutes se produisent habituellement dans les 4 semaines. Un nouveau traitement antibiotique peut être efficace, mais une intervention chirurgicale peut également être nécessaire. Chez le patient qui n'est pas porteur de prothèses valvulaires, une récidive de l'endocardite après 6 semaines résulte habituellement d'une nouvelle infection plutôt que d'une rechute. Même après une antibiothérapie efficace, des emboles stériles et des ruptures valvulaires peuvent survenir jusqu'à 1 an plus tard.

Prévention

Un examen dentaire préventif et le traitement avant la chirurgie de réparation des valvules cardiaques ou des lésions cardiaques congénitales sont recommandés.

Patients

L'American Heart Association (AHA) recommande la prophylaxie antimicrobienne chez les patients à haut risque d'évolution défavorable en cas d'endocardite infectieuse (v. AHA Guidelines). Ces patients sont ceux qui ont

  • Prothèses valvulaires cardiaques

  • Antécédents d'endocardite infectieuse

  • Certaines cardiopathies congénitales: cardiopathies congénitales cyanotiques non réparées (y compris les dérivations et shunts palliatifs), cardiopathies congénitales complètement réparées au cours des 6 premiers mois après la chirurgie si du matériel prothétique ou un dispositif a été utilisé, cardiopathies congénitales réparées avec communication résiduelle au niveau ou à proximité du site de réparation

  • Transplantations cardiaques avec valvulopathie

Procédures

La plupart des procédures pour lesquelles une prophylaxie est nécessaire chez les patients à haut risque sont les procédures bucco-dentaires qui manipulent la gencive ou la région péri-apicale des dents ou qui perforent la muqueuse buccale. D'autres procédures sont celles qui concernent les voies respiratoires dont la muqueuse est incisée, et les procédures gastro-intestinales, génito-urinaires ou musculosquelettiques dans une zone comportant une infection établie ( Procédures nécessitant une antibioprophylaxie de l'endocardite chez les patients à haut risque).

Procédures nécessitant une antibioprophylaxie de l'endocardite chez les patients à haut risque

Type

Exemples

Bucco-dentaire*

Extraction dentaire

Placement d'un implant dentaire ou réimplantation de dents arrachées

Procédures périodontales, y compris chirurgie, détartrage, polissage et sondage

Nettoyage préventif des dents ou des implants lorsqu'un saignement est prévisible

Manœuvres instrumentales dans le canal dentaire ou chirurgie au-delà de l'apex

Voies respiratoires

Bronchoscopie si la muqueuse doit être incisée

Procédures faites alors qu'il y a une infection établie

Amygdalectomie et/ou adénoïdectomie

Tractus gastro-intestinal

Aucune, sauf si la procédure est effectuée alors qu'il y a une infection établie

Appareil génito-urinaire

Aucune, sauf si la procédure est effectuée alors qu'il y a une infection établie (p. ex., cystoscopie en cas d'infection urinaire à entérocoques connue)

Musculosquelettique

Aucune, sauf si la procédure implique des tissus infectés

Peau

Aucune, sauf si la procédure implique des tissus infectés

*Des exemples de procédures bucco-dentaires qui ne nécessitent pas de prophylaxie sont l'injection d'anesthésique à travers une muqueuse non infectée et le placement de bagues orthodontiques.

D'après les données de Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15): 1736–1754, 2007.

Protocoles antibiotiques

Chez la plupart des patients et dans la plupart des procédures, une dose unique peu avant la procédure est efficace. Pour les procédures bucco-dentaires et respiratoires, un médicament efficace contre les streptocoques du groupe viridans est utilisé ( Prophylaxie de l'endocardite recommandée lors de procédures bucco-dentaires ou respiratoires*)

Prophylaxie de l'endocardite recommandée lors de procédures bucco-dentaires ou respiratoires*

Voie

Médicament et dosage chez l'adulte (et chez l'enfant)

Médicament et dosage chez l'adulte (et chez l'enfant) allergique à la pénicilline

Oral (administré 1 h avant la procédure)

Amoxicilline 2 g (50 mg/kg) po

Clindamycine 600 mg (20 mg/kg) po

ou

Céfalexine ou céfadroxil 2 g (50 mg/kg) po

ou

Azithromycine ou clarithromycine 500 mg (15 mg/kg) po

Parentérale (administrée 30 min avant la procédure)

Ampicilline 2 g (50 mg/kg) IM ou IV

Clindamycine 600 mg (20 mg/kg) IV

ou

Céfazoline 1 g (25 mg/kg) IM ou IV

*Chez les patients qui ne présentent pas d'infection active.

Adapté d'après Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15):1736–1754, 2007.

En cas de procédure gastro-intestinale, génito-urinaire ou musculosquelettique dans des zones impliquant des tissus infectés, les antibiotiques doivent être choisis en fonction du micro-organisme et de ses sensibilités connus. En cas d'infection si le micro-organisme infectant n'a pas été identifié, les antibiotiques pour une prophylaxie gastro-intestinale et génito-urinaire doivent être efficaces contre les entérocoques (p. ex., amoxicilline ou ampicilline, ou vancomycine en cas d'allergie à la pénicilline). Les antibiotiques pour la prophylaxie cutanée et musculosquelettique doivent être efficaces contre les staphylocoques et les streptocoques β-hémolytiques (p. ex., une céphalosporine ou vancomycine ou clindamycine si une infection par des staphylocoques résistants à la méthicilline est possible).

Points clés

  • Le cœur normal étant relativement résistant à l'infection, l'endocardite ne s'installe principalement qu'en cas d'anomalies prédisposantes de l'endocarde.

  • Les anomalies cardiaques prédisposantes sont les anomalies congénitales, les valvulopathies rhumatismales, la bicuspidie ou la calcification de la valve aortique, le prolapsus valvulaire mitral, la cardiomyopathie hypertrophique, un antécédent d'endocardite et la présence d'une valve prothétique.

  • Les conséquences cardiaques locales comprennent des abcès du myocarde, des anomalies du système de conduction, et de soudaines et graves insuffisances valvulaires.

  • Les conséquences systémiques comprennent les phénomènes immunitaires (p. ex., glomérulonéphrite) et des embolies septiques, qui peuvent affecter tout organe en particulier les poumons (dans l'endocardite droite), les reins, la rate, le système nerveux central, la peau et la rétine (dans l'endocardite gauche).

  • Diagnostiquer par les hémocultures et les critères de Duke.

  • Traiter par un cycle prolongé d'antimicrobiens; la chirurgie peut être nécessaire pour des complications mécaniques ou des micro-organismes résistants.

  • Administrer une antibioprophylaxie chez les patients à haut risque d'évolution défavorable de l'endocardite infectieuse, dont les porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, ceux qui ont fait une précédente endocardite infectieuse, qui ont certaines maladies cardiaques congénitales, ou qui sont greffés cardiaques avec une valvulopathie.

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