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HTA rénovasculaire

Par George L. Bakris, MD, University of Chicago School of Medicine

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L'HTA rénovasculaire est une élévation de la PA entraînée par l'occlusion partielle ou complète d'une ou plusieurs artères rénales ou de leurs branches. Elle est généralement asymptomatique, sauf si elle existe de longue date. Un souffle peut être entendu au niveau de l'une ou des deux artères rénales chez < 50% des patients. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et l'imagerie rénale par échodoppler, scintigraphie ou angio-IRM. Une angiographie est effectuée avant le traitement radical par chirurgie ou angioplastie.

La maladie rénovasculaire est une des causes les plus fréquentes d'HTA curable, mais représente < 2% de tous les cas d'HTA. La sténose ou l'occlusion de l'une ou des 2 artères rénales principales, d'une artère rénale accessoire ou d'une de leurs branches peut être à l'origine d'une HTA, en stimulant la libération de rénine par les cellules de l'appareil juxtaglomérulaires du rein atteint. La surface de la lumière artérielle doit être réduite de 70% et un gradient post-sténotique important doit également être présent avant que la sténose ne contribue à une élévation de la PA. Pour des raisons inconnues, l'HTA rénovasculaire est beaucoup moins fréquente chez les Noirs que chez les Blancs.

Globalement, environ 80% des cas sont dus à l'athérosclérose et 20% à la dysplasie fibromusculaire. L'athérosclérose est plus fréquente chez l'homme de > 50 ans et atteint principalement le tiers proximal de l'artère rénale. La dysplasie fibromusculaire est plus fréquente chez les patients jeunes (le plus souvent des femmes) et atteint généralement les 2/3 distaux de l'artère rénale principale et ses branches. Les causes plus rares comprennent les emboles, les traumatismes, la ligature accidentelle au cours d'une intervention chirurgicale et la compression extrinsèque du pédicule rénal par une tumeur.

L'HTA rénovasculaire est caractérisée par l'élévation simultanée du débit cardiaque et des résistances vasculaires périphériques.

Symptomatologie

L'HTA rénovasculaire est habituellement asymptomatique. Un souffle systolodiastolique au niveau de l'épigastre, irradiant habituellement vers l'un ou les deux hypochondres et parfois dans le dos, est presque pathognomonique. Cependant, ce signe n’est retrouvé que chez environ 50% des patients qui ont une dysplasie fibromusculaire et est rare en cas de sténose artérielle rénale athéromateuse.

Une hypertension rénovasculaire doit être suspectée si

  • Une hypertension diastolique se développe brusquement chez un patient de < 30 ou > 50 ans

  • Une hypertension d'apparition récente ou précédemment stable s'aggrave rapidement en 6 mois

  • L'hypertension artérielle est initialement très sévère, associée à une détérioration de la fonction rénale, ou est hautement réfractaire au traitement médicamenteux.

Des antécédents de traumatisme lombaire ou des flancs, ou une douleur aiguë à ce niveau, avec ou sans hématurie, évoquent l'existence d'une HTA rénovasculaire (vraisemblablement due à un traumatisme artériel), mais de tels signes ne sont que rarement retrouvés. Une asymétrie de la taille des reins (> 1 cm de différence) découverte fortuitement à l'occasion d'examens d'imagerie et des épisodes répétés d'œdème du poumon aigu ou d'IC inexpliqués suggèrent également une hypertension rénovasculaire.

Diagnostic

  • La démarche diagnostique initiale comprend l'échographie, l'angio-IRM ou la scintigraphie

  • Confirmation du diagnostic par une angiographie rénale (qui peut également être thérapeutique)

En cas de suspicion d'HTA rénovasculaire, une échographie, une angio-IRM ou une scintigraphie est effectuée pour identifier les patients qui devront bénéficier d'une angiographie rénale, examen de référence.

L'échodoppler duplex permet d'évaluer le débit sanguin rénal et constitue une méthode fiable et non invasive pour mettre en évidence une sténose importante (p. ex., > 60%) au niveau des artères rénales principales. Dans des mains expertes, sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 90%. Cette technique est moins précise pour la détection de sténoses des branches artérielles.

L'angio-IRM est un examen non invasif plus précis et plus spécifique permettant d'évaluer les artères rénales.

La scintigraphie est souvent effectuée avant et après la prise orale de captopril 50 mg. L'inhibiteur de l'ECA entraîne un rétrécissement de l'artère atteinte, produisant ainsi une diminution de la perfusion à la scintigraphie. Ce rétrécissement entraîne également une augmentation de la rénine plasmatique, que l'on peut doser avant et après l'administration de captopril. Ce test peut être moins fiable chez les Noirs et en cas d'altération de la fonction rénale.

Une angiographie rénale est effectuée si l'angio-IRM met en évidence une lésion susceptible d'être traitée par angioplastie, avec ou sans endoprothèse, ou si d'autres tests de dépistage sont positifs. L'angiographie à soustraction digitale, avec injection sélective des artères rénales, permet également de confirmer le diagnostic, mais l'angioplastie et/ou la mise en place d'une endoprothèse ne peuvent être effectuées dans le même temps.

Les mesures de l'activité rénine au niveau de la veine rénale sont quelquefois trompeuses et, à moins qu'une chirurgie ne soit envisagée, ne sont pas nécessaires. Cependant, en cas de sténose unilatérale, un rapport d'activité de la rénine > 1,5 dans la veine rénale (côté atteint/côté sain) au niveau des veines rénales permet généralement de prédire une évolution favorable en cas de revascularisation. Ce test est effectué après restriction sodée, ce qui stimule la libération de rénine.

Traitement

  • Traitement médical agressif de l'hypertension, de l'athérosclérose et des troubles connexes

  • En cas de dysplasie fibro-musculaire, parfois angioplastie avec ou sans pose de stent

  • Rarement, pontage

En l'absence de traitement, le pronostic est comparable à celui des patients qui présentent une HTA primitive non traitée.

Tous les patients doivent recevoir un traitement médical agressif de leur hypertension ( Revue générale de l'HTA : Traitement général).

En cas de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale, l'angioplastie avec pose de stent était auparavant considérée comme bénéfique chez de nombreux patients. Cependant, les données d'une grande étude récente, randomisée et contrôlée (the cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions [CORAL]) ont montré que la pose d'un stent n'améliorait pas l'évolution par rapport au traitement médical seul. Bien que la pose d'un stent ait permis d'obtenir une petite diminution (-2 mmHg), statistiquement significative de la PA systolique, il n'y a eu aucun avantage clinique important en termes de prévention des accidents vasculaires cérébraux, de l'infarctus du myocarde, de l'insuffisance cardiaque, de morts due à une maladie cardiovasculaire ou rénale, ou de progression de la maladie rénale (y compris de nécessité d'un traitement de substitution de la fonction rénale). Très important, tous les patients de l'étude CORAL ont reçu un traitement médical agressif de leur hypertension et de tout diabète, associé à des médicaments antiplaquettaires et à une statine pour traiter l'athérosclérose. Ainsi, la décision d'éviter une angioplastie doit être accompagnée du strict respect des lignes directrices de prise en charge médicale actuelles.

Chez la plupart des patients qui ont une dysplasie fibromusculaire de l'artère rénale, une angioplastie transluminale percutanée (PTA) est recommandée. La mise en place d’une endoprothèse, ou " stent ", diminue le risque de resténose; des antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel) sont administrés par la suite. Un pontage utilisant la veine saphène comme greffon n'est recommandé que lorsqu'une angioplastie transluminale percutanée est techniquement impossible, en présence d'une maladie étendue des branches artérielles rénales. Parfois, une revascularisation chirurgicale complète nécessite des techniques de chirurgie microvasculaire qui ne peuvent être réalisées qu'ex vivo, avec autogreffe du rein par la suite. Le taux de guérison est de 90% chez des patients sélectionnés de manière appropriée; la mortalité chirurgicale est < 1%. Le traitement médical est toujours préférable à la néphrectomie chez le patient jeune dont les reins ne peuvent pas être revascularisés pour des raisons techniques.

Points clés

  • La sténose (> 70%) ou l'occlusion d'une artère peut être à l'origine d'une HTA, en stimulant la libération de rénine par les cellules de l'appareil juxtaglomérulaires du rein atteint.

  • Environ 80% des cas sont provoqués par l'athérosclérose, et 20% par la dysplasie fibromusculaire.

  • Une HTA rénovasculaire doit être suspectée en cas d'apparition brutale d'une HTA diastolique chez un patient dont l'âge est < 30 ou > 50; en cas d'HTA de novo ou d'aggravation rapide d'une HTA antérieurement stable durant les 6 derniers mois; ou encore si l'HTA est très sévère d'emblée, associée à une dégradation de la fonction rénale ou particulièrement résistante au traitement médicamenteux.

  • Effectuer une angio-IRM ou une scintigraphie pour identifier les patients qui devront bénéficier d'une angiographie rénale, examen de référence.

  • Administrer un traitement médical agressif de l'hypertension, de l'athérosclérose et des troubles connexes.

  • En cas de dysplasie fibromusculaire, envisager une angioplastie percutanée et/ou la pose d'un stent ou rarement un pontage vasculaire.

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