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Anévrismes de l'aorte abdominale

Par John W. Hallett, Jr., MD, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

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Un diamètre de l'aorte abdominale 3 cm constitue un anévrisme aortique abdominal; la cause la plus fréquente en est l'athérosclérose. La plupart des anévrismes se développent lentement, sans causer de symptômes, mais certains patients développent une douleur constante et importante de la région lombo-sacrée. Le risque de rupture est proportionnel à la taille de l'anévrisme. Le diagnostic repose sur l'échographie ou la TDM. Le traitement est la chirurgie ouverte ou le traitement endovasculaire

Les anévrismes de l’aorte abdominale représentent 3/4 des anévrismes aortiques et affectent 0,5 à 3,2% de la population. La prévalence est 3 fois plus élevée chez l'homme. Les anévrismes de l’aorte abdominale naissent généralement en aval des artères rénales, mais peuvent parfois atteindre les ostia des artères rénales; 50% impliquent les artères iliaques. En général, un diamètre aortique 3 cm constitue un anévrisme de l'aorte abdominale. La plupart des anévrismes de l’aorte abdominale sont fusiformes; certains sont sacciformes. Dans la plupart des cas on retrouve un thrombus endoluminal. Les anévrismes de l’aorte abdominale intéressent toutes les tuniques de la paroi aortique et ne provoquent généralement pas de dissection; cependant, une dissection de l’aorte thoracique peut s’étendre à l'aorte abdominale distale.

Étiologie

La cause la plus fréquente est une faiblesse de la paroi artérielle, habituellement causée par l'athérosclérose.

Les autres causes sont les traumatismes, les vascularites, la médianécrose kystique idiopathique et les faux anévrismes anastomotiques. Rarement, la syphilis et les infections localisées bactériennes ou mycosiques, habituellement dues à un sepsis ou à une endocardite bactérienne, affaiblissent la paroi artérielle et entraînent des anévrismes septiques (mycotiques).

Le tabac est le principal facteur de risque. Les autres facteurs de risque sont l’HTA, l’âge (incidence maximale entre 70 et 80 ans), les antécédents familiaux (dans 15 à 25% des cas), le type caucasien (plus souvent chez les Blancs que chez les noirs) et le sexe masculin.

Symptomatologie

La plupart des anévrismes de l’aorte abdominale sont asymptomatiques; la symptomatologie, lorsqu'elle survient, peut ne pas être spécifique. L’extension de l’anévrisme de l’aorte abdominale peut entraîner des douleurs fixes, profondes, lancinantes et ressenties de façon prépondérante dans la région lombosacrée. Les patients peuvent ressentir une pulsation abdominale anormalement importante. Les anévrismes à croissance rapide proches de la rupture sont fréquemment sensibles, mais la plupart des anévrismes évoluent lentement sans symptôme.

L'anévrisme peut être ou non palpable comme une masse pulsatile, en fonction de la taille et de la morphologie du patient. La probabilité qu'un patient qui a une masse pulsatile palpable ait un anévrisme de > 3 cm est d'environ 40% (valeur prédictive positive). Un souffle systolique peut être audible au-dessus de l'anévrisme.

En cas d'anévrisme de l'aorte abdominale rompu, le patient, s'il ne décède pas immédiatement, présente généralement initialement des douleurs abdominales ou lombaires, une hypotension et une tachycardie. Dans certains cas, on retrouve des antécédents de traumatisme abdominal récent, souvent minime ou un effort physique isométrique (p. ex., soulever un objet lourd).

Le patient qui a un anévrisme de l'aorte abdominale non dépisté, peut présenter parfois initialement des symptômes liés à une complication (p. ex., douleurs distales des membres dues à l'embolisation de thrombus pariétaux) ou liés à l'étiologie de l'anévrisme (p. ex., fièvre, malaise ou perte de poids dus à une infection ou une vascularite). Rarement, des anévrismes de l'aorte abdominale volumineux peuvent entraîner une coagulation intravasculaire disséminée, peut-être car le contact avec de larges surfaces d'endothélium anormal déclenche une thrombose rapide avec une surconsommation des facteurs de la coagulation.

Diagnostic

  • Souvent fortuit

  • Confirmation par l'échographie ou la TDM

  • Parfois, angio-TDM ou l'angio-IRM

La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont diagnostiqués fortuitement lors d'un examen clinique ou au cours d'une échographie abdominale, d'une TDM ou d'une IRM abdominale effectuée pour d'autres raisons. Un anévrisme de l'aorte abdominale doit être évoqué chez le patient âgé qui présente initialement des douleurs abdominales aiguës ou lombaires, qu'une masse pulsatile soit palpée ou non.

Lorsque les symptômes ou l'examen clinique suggèrent un anévrisme de l'aorte abdominale, l'échographie et la TDM abdominales sont habituellement les examens de choix. Les patients symptomatiques doivent immédiatement subir un examen pour faire le diagnostic avant une rupture catastrophique. Chez les patients hémodynamiquement instables, avec une suspicion de rupture, l'échographie au lit du malade donne des informations plus rapidement, mais le météorisme intestinal peut en limiter la précision. Des examens biologiques tels que NFS, ionogramme, urée, créatinines sériques, TP, TCA, et détermination du groupe sanguin et test de compatibilité sont réalisés en vue d'une éventuelle intervention.

En l'absence de suspicion de rupture, l'angio-TDM ou l'angio-IRM déterminent précisément la taille et la morphologie des anévrismes. Si les parois de l’anévrisme sont thrombosées, l’angiographie peut sous-estimer la taille réelle de l’anévrisme; la TDM sans injection de produit de contraste peut permettre une estimation plus précise. L'aortographie est essentielle si l'on suspecte une extension aux artères rénales ou iliaques ou si l'on envisage un traitement par voie endovasculaire (endoprothèse aortique).

Les rx sans préparation de l’abdomen ne sont ni sensibles, ni spécifiques; cependant, si elles sont effectuées pour d’autres raisons, on peut observer une calcification aortique qui délimite la paroi de l'anévrisme. Si un anévrisme mycotique est suspecté, des hémocultures bactériennes et fongiques doivent être pratiquées.

Traitement

  • Chirurgie ouverte ou traitement endovasculaire

Certains anévrismes de l’aorte abdominale augmentent de volume à une vitesse constante (2 à 3 mm/an), certains grossissent de façon exponentielle, et, pour des raisons inconnues, environ 20% gardent la même taille indéfiniment. La nécessité du traitement est fonction de leur taille, qui est liée à risque de rupture ( Taille des anévrismes de l'aorte abdominale et risques de rupture*).

Taille des anévrismes de l'aorte abdominale et risques de rupture*

Diamètre des anévrismes de l'aorte abdominale (cm)

Risque de rupture (%/année)

< 4

0

4–4,9

1%

5–5,9*

5–10%

6–6,9

10–20%

7–7,9

20–40%

> 8

30–50%

*Une réparation chirurgicale programmée doit être envisagée pour les anévrismes de > 5,0–5,5 cm.

Les anévrismes de l'aorte abdominale rompus doivent être traités chirurgicalement en urgence par chirurgie à ciel ouvert ou pose d'un stent. Sans traitement, la mortalité est proche de 100%. En cas de traitement chirurgical à ciel ouvert, la mortalité est d’environ 50%; la mortalité en cas de pose de stent endovasculaire est généralement inférieure (20 à 30%). La mortalité reste élevée, car beaucoup de patients ont également une athéroiopathie coronarienne, cérébrovasculaire et périphérique. Les patients qui présentent un choc hémorragique demandent un remplissage ( Réanimation volémique intraveineuse : Liquides) et des transfusions sanguines, mais la PA moyenne ne doit pas être > 70 à 80 mmHg, car cela peut aggraver l'hémorragie. La surveillance préopératoire de l'HTA est importante.

Pièges à éviter

  • Chez le patient présentant une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale, ne pas augmenter la PA moyenne > 70 à 80 mmHg, car cela peut aggraver l'hémorragie.

Le traitement chirurgical programmé est recommandé pour les anévrismes de > 5 à 5,5 cm (stade auquel le risque de rupture atteint > 5 à 10%/an), sauf en cas d’autres pathologies contre-indiquant l’intervention. Les autres indications de la chirurgie programmée sont les anévrismes s'élargissant de > 0,5 cm en 6 mois quelle que soit leur taille, une douleur abdominale chronique, les complications thromboemboliques ou les anévrismes iliaques ou fémoraux qui entraînent des ischémies des membres inférieurs. Avant réparation programmée, le diagnostic d’une coronaropathie est essentielle ( Examens d'évaluation de l'anatomie et de la fonction cardiaques) parce que de nombreux patients qui présentent un anévrisme de l'aorte abdominale ont une athérosclérose généralisée et l'intervention chirurgicale présente un risque majeur d'événement cardiovasculaire. Un traitement médical agressif et le contrôle des facteurs de risque sont essentiels, et la revascularisation ne doit être envisagée qu'en cas de coronaropathie instable. L'intérêt de la revascularisation coronarienne par pontage ou par angioplastie n'a pas été démontré chez la plupart des patients qui bénéficient d'un traitement médical optimisé avant la cure d'un anévrisme.

La restauration chirurgicale ouverte consiste à remplacer la portion anévrismale de l'aorte abdominale par une prothèse. Si les artères iliaques sont atteintes, la prothèse doit être étendue aux artères iliaques. Si l'anévrisme s'étend au-dessus des artères rénales, les artères rénales doivent être réimplantées sur la prothèse ou pontées.

La mise en place d'une endoprothèse dans la lumière anévrismale par voie fémorale est une alternative moins invasive indiquée lorsque le risque de complications périopératoires est important. Cette technique exclut l'anévrisme du flux sanguin systémique et réduit le risque de rupture. L’anévrisme finit par se thromboser et son diamètre diminue dans 50% des cas. Les résultats à court terme sont bons, mais les résultats à long terme ne sont pas encore connus. Les complications sont la plicature et la thrombose des jambages, la migration, les disjonctions et les ruptures de matériel et les enduites (persistance d’une circulation de sang dans le sac anévrismal après la mise en place de l’endoprothèse). Ainsi, la surveillance doit être plus rapprochée après la mise en place d'une endoprothèse qu'après une mise à plat greffe classique. En l'absence de complication, on recommande des contrôles par imagerie à 1 mois, 6 mois, 12 mois, puis 1 fois par an. Une anatomie complexe (p. ex., anévrisme très proche du collet des artères rénales, tortuosité artérielle importante) rend la mise en place d’une endoprothèse inadaptée chez 30 à 40% des patients.

La réparation des anévrismes < 5 cm ne semble pas améliorer la survie. Ces anévrismes doivent être surveillés par échographie ou TDM q 6 à 12 mois pour détecter une augmentation de taille qui indiquerait un traitement. La surveillance des facteurs de risque d'athérosclérose est importante, en particulier le sevrage tabagique et le traitement antihypertenseur. Si un anévrisme initialement petit ou moyen devient > 5,5 cm et que le risque de complications périopératoires est inférieur au risque estimé de rupture, la chirurgie de l’anévrisme de l’aorte abdominale est indiquée; les risques de rupture versus celui de complications péri opératoires doivent être discutés ouvertement avec le patient.

Le traitement des anévrismes mycotiques consiste en un traitement antibiotique armé contre le pathogène, suivi de l'exérèse de l'anévrisme. Un diagnostic et un traitement précoces améliorent le pronostic.

Points clés

  • Un diamètre aortique abdominal 3 cm constitue un anévrisme de l'aorte abdominale.

  • Les anévrismes de l’aorte abdominale augmentent de volume à une vitesse constante, mais certains grossissent de façon exponentielle; environ 20% gardent la même taille indéfiniment.

  • Le risque de rupture est proportionnel à la taille de l'anévrisme.

  • Établir le diagnostic par échographie ou TDM; en l'absence de rupture d'anévrisme, l'angio-TDM ou l'angio-IRM peuvent déterminent plus précisément la taille et la morphologie des anévrismes.

  • Les anévrismes de l'aorte abdominale rompus doivent être traités chirurgicalement en urgence par chirurgie à ciel ouvert ou pose d'un stent.

  • Le traitement chirurgical programmé est recommandé en cas d'anévrisme de > 5 à 5,5 cm, ou qui s'agrandissent ou provoquent des complications ischémiques ou emboliques.

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