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Anévrismes des branches aortiques

Par John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor, Division of Vascular Surgery, Medical University of South Carolina

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Les anévrismes peuvent se produire dans n’importe quelle branche aortique principale; de tels anévrismes sont beaucoup moins fréquents que les anévrismes de l’aorte abdominale ou les anévrismes de l'aorte thoracique.

Les facteurs de risque sont l'athérosclérose, l'HTA, le tabagisme et l'âge avancé. Des infections localisées peuvent entraîner des anévrismes mycotiques.

Les anévrismes des artères sous-clavières sont parfois associés à des côtes cervicales ou au syndrome du défilé thoracobrachial.

Les anévrismes splanchniques sont rares. Environ 60% se produisent sur l’artère splénique, 20% sur l’artère hépatique et 5,5% sur l’artère mésentérique supérieure. Les anévrismes de l'artère splénique apparaissent plus souvent chez la femme que chez l'homme (4:1). Les causes comprennent la dysplasie fibromusculaire médiale, l'hypertension portale, les grossesses multiples, les traumatismes abdominaux pénétrants ou par hyperpression, la pancréatite et les infections. Les anévrismes de l'artère hépatique se produisent plus fréquemment chez l'homme que chez la femme (2:1). Ils peuvent résulter d'un antécédent de traumatisme abdominal, d'une toxicomanie intraveineuse, d'une dégénérescence de la média de la paroi artérielle ou d'une inflammation périartérielle. Les anévrismes des artères rénales peuvent se disséquer ou se rompre, entraînant une occlusion aiguë ( Sténose et occlusion des artères rénales : Occlusion aiguë de l'artère rénale).

Symptomatologie

La symptomatologie est variable. Les anévrismes des artères sous-clavières peuvent entraîner une douleur locale, la sensation d'une pulsatilité, une thrombose veineuse ou un œdème (due à la compression d'une veine adjacente), des symptômes d'ischémie distale, des accidents ischémiques transitoires et permanents, une raucité de la voix (par compression du nerf laryngé récurrent) ou une altération des fonctions motrices et sensitives (due à la compression du plexus brachial). Les anévrismes de l'artère mésentérique supérieure peuvent entraîner des douleurs abdominales et une colite ischémique.

Quelle que soit leur topographie, les anévrismes mycotiques ou inflammatoires peuvent entraîner des douleurs locales et des signes d'inflammation systémique (p. ex., fièvre, sensation de malaise, perte de poids).

Diagnostic

  • Échographie ou TDM

La plupart des anévrismes des branches aortiques ne sont pas diagnostiqués avant qu'ils ne se rompent, bien que des anévrismes asymptomatiques occultes calcifiés puissent être détectés de façon fortuite sur des rx standard ou d'autres examens d'imagerie. L'échographie ou la TDM sont généralement utilisées pour détecter ou confirmer la présence d'anévrismes des branches aortiques. L'angiographie peut être utilisée essentiellement pour explorer des signes distaux qui semblent être dus à un anévrisme ou à une embolie.

Traitement

  • Réparation à ciel ouvert ou traitement endovasculaire (stent)

Le traitement consiste en l'exérèse chirurgicale avec remplacement par une greffe. Le traitement endovasculaire est une option chez certains patients. L'indication de traiter chirurgicalement un anévrisme asymptomatique repose sur la taille de l'anévrisme, le risque de rupture, l'extension et la topographie de l'anévrisme et le risque périopératoire.

La chirurgie des anévrismes des artères sous-clavières peut comprendre la résection d'une côte cervicale (si elle est présente) avant la mise à plat greffe de l'anévrisme.

Pour les anévrismes mésentériques, le risque de rupture et de décès va jusqu'à 10% et est particulièrement élevé chez la femme en âge de procréer et chez le patient qui a des anévrismes à topographie hépatique (> 35%). La chirurgie réglée des anévrismes mésentériques est donc indiquée chez la femme en âge de procréer, dans les anévrismes symptomatiques dans les autres classes d'âge et dans les anévrismes à topographie hépatique. Pour les anévrismes spléniques, le traitement chirurgical peut consister en une ligature sans reconstruction artérielle ou en une exclusion anévrismale avec reconstruction vasculaire. Suivant la topographie de l'anévrisme, une splénectomie peut être nécessaire.

Le traitement des anévrismes mycotiques est une antibiothérapie intensive dirigée contre le pathogène en cause. En général, ces anévrismes doivent également être traités chirurgicalement.