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Occlusion des branches de l'aorte abdominale

Par John W. Hallett, Jr., MD, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

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Plusieurs branches de l'aorte peuvent être occluses par athérosclérose, dysplasie fibromusculaire ou d'autres états pathologiques, responsables d'une symptomatologie d'ischémie ou d'infarctus. Le diagnostic repose sur l'imagerie. Le traitement repose sur l'embolectomie, l'angioplastie, ou parfois une revascularisation chirurgicale.

L'occlusion des branches de l'aorte abdominale peut être

  • Aiguë: due à une embolie, à une athérothrombose ou à une dissection

  • Chronique: due à une athérosclérose, une dysplasie fibro-musculaire, ou une compression externe par des lésions expansives

Les principales localisations d'occlusions sont

  • L'artère mésentérique supérieure

  • Le tronc cœliaque

  • Les artères rénales

  • La bifurcation aortique

L'occlusion chronique du tronc cœliaque est plus fréquente chez la femme, pour des raisons inconnues.

Symptomatologie

Les manifestations cliniques (p. ex., douleur, insuffisance d'organe) résultent d'une ischémie ou d'un infarctus et varient suivant l'artère impliquée et de la sévérité des lésions.

La thrombose aiguë de l'artère mésentérique ( Ischémie mésentérique aiguë) provoque une ischémie et un infarctus mésentérique se manifestant par des douleurs abdominales intenses alors qu'il existe peu de signes cliniques. L'occlusion aiguë du tronc cœliaque peut entraîner un infarctus hépatique ou splénique.

Une lésion isolée de l'artère mésentérique supérieure est rarement symptomatique car un réseau collatéral entre les principaux troncs splanchniques s'est le plus souvent développé. Par contre des signes d'ischémie digestive peuvent exister en cas de lésions concomitantes et significatives du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure. Les symptômes d’ischémie mésentérique chronique sont habituellement postprandiaux (angor intestinal), la digestion nécessitant une augmentation de l’apport sanguin mésentérique; la douleur commence environ 30 min à 1 h après le repas et est stable, sévère et généralement périombilicale et peut être soulagée par la nitroglycérine sublinguale. Les patients craignent les repas; une perte de poids, souvent majeure, est fréquemment associée. Rarement, une malabsorption se développe et contribue à l'amaigrissement. Le patient peut avoir un souffle abdominal, des nausées, des vomissements, une diarrhée ou une constipation et des selles foncées.

L'embolie aiguë de l'artère rénale provoque des douleurs de l'hypochondre d'apparition soudaine, suivie d'une hématurie ( Sténose et occlusion des artères rénales : Occlusion aiguë de l'artère rénale). L'occlusion chronique de l'artère rénale peut être asymptomatique ou entraîner une HTA récente ou réfractaire et d'autres séquelles d'insuffisance rénale.

L'occlusion aiguë de la bifurcation aortique ou de ses branches peut provoquer l'apparition brutale d'une douleur au repos des membres inférieurs associée à une pâleur, à une paralysie, à l'absence de pouls périphériques et à une froideur des membres inférieurs ( Occlusions artérielles périphériques aiguës). L'occlusion chronique peut entraîner une claudication intermittente fessière, des membres inférieurs et des troubles de l'érection (syndrome de Leriche). Les pouls fémoraux sont absents. Le pronostic d'un membre inférieur peut être en jeu.

Diagnostic

  • Imagerie

Le diagnostic est fondé principalement sur l'anamnèse et l'examen clinique et est confirmé par l'écho-doppler, l'angio-TDM, l'angio-IRM ou l'artériographie conventionnelle.

Traitement

  • Embolectomie ou angioplastie percutanée en cas d'ischémie aiguë

  • Chirurgie ou angioplastie en cas d'occlusion chronique

L'occlusion aiguë est une urgence chirurgicale nécessitant une embolectomie ou une angioplastie transluminale percutanée avec ou sans pose de stent. L'occlusion chronique, si elle est symptomatique, peut nécessiter une intervention chirurgicale ou une angioplastie. La correction des facteurs de risque et les antiagrégants plaquettaires peuvent apporter une amélioration.

L'occlusion mésentérique aiguë (p. ex., de l'artère mésentérique supérieure), qui est responsable d'une morbidité et d'une mortalité importantes, nécessite une revascularisation rapide. Le pronostic est défavorable si l'intestin n'est pas revascularisé dans les 4 à 6 h.

Pour l'occlusion chronique de l'artère mésentérique supérieure et du tronc cœliaque, les modifications alimentaires peuvent soulager de manière transitoire les symptômes. Si les symptômes sont sévères, un pontage chirurgical entre l'aorte et les artères digestives en aval de l'occlusion permet habituellement la revascularisation. La perméabilité des greffons à long terme dépasse 90%. Chez les patients correctement sélectionnés (en particulier parmi les patients les plus âgés qui sont de mauvais candidats à la chirurgie), la revascularisation par angioplastie transluminale percutanée avec ou sans stent peut être efficace. Les symptômes peuvent disparaître rapidement et une reprise pondérale est possible.

L’occlusion aiguë d’une artère rénale nécessite une embolectomie; parfois une angioplastie transluminale percutanée peut être effectuée. Le traitement initial de l'occlusion chronique comprend les antihypertenseurs. Si la PA n'est pas contrôlée convenablement ou si la fonction rénale se détériore, l'angioplastie transluminale percutanée avec stent ou si l'angioplastie transluminale percutanée est impossible, la chirurgie o à ciel ouvert avec pontage ou endartériectomie, peuvent améliorer le flux sanguin.

L'occlusion de la bifurcation aortique nécessite une embolectomie en urgence, habituellement par voie fémorale. Si une occlusion chronique de la bifurcation aortique entraîne une claudication, un traitement chirurgical par pontage aorto-iliaque ou aortofémoral peut être réalisé. L'angioplastie transluminale percutanée est une alternative chez certains patients.