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Douleur de membre

Par Lyall A. J. Higginson, MD, University of Ottawa Heart Institute

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La douleur au niveau du membre peut affecter la totalité ou une partie d'une extrémité (pour la douleur articulaire, Douleur dans et autour des articulations). La douleur peut être constante ou intermittente, et sans rapport avec le mouvement ou elle peut être déclenchée par ce dernier. la symptomatologie d'accompagnement suggère souvent une origine.

Étiologie

Les lésions musculo-squelettiques et une utilisation intensive sont les causes les plus fréquentes de douleur d'un membre, mais elles sont facilement mises en évidence par l'anamnèse. Cette discussion traite des douleurs extra-articulaires des membres liée à des blessures ou à des entorses. La douleur qui se situe exclusivement au niveau d'une ou plusieurs articulations est abordée ailleurs ( Douleur dans et autour des articulations). Il existe de nombreuses causes ( Certaines causes de douleurs non traumatiques des membres), mais les plus fréquentes sont les suivantes:

  • Thrombose veineuse profonde

  • Cellulite

  • Radiculopathie

Les causes rares mais graves qui nécessitent un diagnostic et un traitement immédiats comprennent

  • Occlusion artérielle aiguë

  • Infection des tissus profonds

  • Ischémie coronaire aigu (se manifestant seulement par une douleur projetée du bras)

Certaines causes de douleurs non traumatiques des membres

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Tissus musculosquelettiques et tissus mous

Cellulite

Rougeurs, chaleur, douleur, augmentation de volume focaux

Parfois, de la fièvre

Bilan clinique

Parfois hémocultures et cultures tissulaires (p. ex., chez le patient immunodéprimé)

Infections des tissus mous (p. ex., myonécrose, myofasciite nécrosante, infection sous-cutanée nécrosante)

Douleur abdominale profonde, constante, généralement disproportionnée par rapport à d'autres signes.

Rougeur, chaleur, douleur, gonflement, fièvre

Parfois crépitation, écoulement nauséabpnd, bulles, zones nécrotiques, signes de toxicité systémique (p. ex., confusion, tachycardie, pâleur, choc)

Hémocultures et culture tissulaire

Rx

Parfois, IRM

Ostéomyélites

Douleur profonde, constante, souvent nocturne

Douleurs osseuses, fièvre

Souvent des facteurs de risque (p. ex., un déficit immunitaire, l'utilisation de drogues injectables, une source contiguë ou distante connue d'infection)

RX, IRM et/ou TDM

Parfois culture osseuse

Tumeur osseuse (primaire ou métastatique)

Douleur profonde, constante, souvent nocturne

Douleurs osseuses

Souvent, un cancer connu

RX, IRM et/ou TDM

Vasculaire

Thrombose veineuse profonde

Gonflement, souvent chaleur et/ou rougeur, parfois distension veineuse

Souvent facteurs de risque (p. ex., état d'hypercoagulabilité, chirurgie ou immobilité récentes, cancer)

Échographie

Parfois, un test des D-dimères

Stase veineuse chronique

Léger inconfort avec gonflement, érythème, et chaleur au niveau de l'extrémité inférieure distale

Parfois ulcérations peu profondes

Bilan clinique

Ischémie aiguë (généralement due à une embolie ou à une thrombose artérielle ou parfois due à une thrombose veineuse ilio-fémorale massive qui obstrue complètement le flux sanguin vers le membre)

Douleur soudaine, sévère

Signes d'ischémie distale des membres (p. ex., froideur, pâleur, pouls absents, revascularisation capillaire retardée)

Parfois, troubles ischémiques cutanés chroniques (p. ex., atrophie, perte de poils, pâleur, ulcération)

Après plusieurs heures, déficits neurologiques et sensibilité musculaire

Parfois maladie vasculaire périphérique connue

Artériographie immédiate

Insuffisance artérielle périphérique

Douleur intermittente de la jambe déclenchée de manière prévisible par l'effort et soulagée par le repos (claudication intermittente), parfois douleur de repos qui peut s'aggraver avec l'élévation de la jambe

Index de PA cheville-bras faible, modifications ischémiques chroniques de la peau

Échographie

Parfois artériographie

Neurologique

Plexopathie (brachiale ou lombaire)

Douleur; généralement faiblesse, réflexes diminués

Parfois engourdissement avec une distribution correspondant à un plexus nerveux

Habituellement électrodiagnostic (électromyographie et étude des conductions nerveuses)

Parfois, IRM

Syndrome du défilé des scalènes

La douleur et les paresthésies commencent généralement dans le cou ou dans l'épaule et s'étendent à la partie médiale du bras et de la main

Peu clair, mais peut-être électrodiagnostic et/ou IRM

Radiculopatie (p. ex., causée par une hernie discale ou des éperons osseux)

Une douleur et parfois des déficits sensoriels après une répartition du dermatome et souvent une aggravation avec les mouvements

Souvent, douleur du cou ou du dos

Habituellement faiblesse et réflexes tendineux diminués dans le territoire de la racine nerveuse

Habituellement IRM

Polyneuropathie douloureuse (p. ex., neuropathie alcoolique)

Douleur chronique, avec sensation de brûlure, généralement des deux mains ou des deux pieds

Parfois, anomalies sensitives telles qu'une hypoesthésie, une hyperesthésie, et/ou une allodynie (douleur à des stimuli non nocifs)

Bilan clinique

Syndrome douloureux régional complexe

Douleur brûlante, hyperesthésie, allodynie, anomalies vasomotrices

Généralement un antécédent de blessure (peut être de longue date)

Bilan clinique

Autres

Ischémie coronarienne aiguë (qui provoque une douleur dans le bras)

Absence de signes cliniques explicatifs au niveau du site de la douleur; d'autres signes évocateurs (p. ex., l'anamnèse évoque une maladie coronarienne, une transpiration et/ou une dyspnée survenant en même temps qu'une douleur du bras)

ECG et troponine sérique

Parfois, test d'effort ou coronarographie

Syndrome de douleur myofasciale

La douleur chronique et la douleur le long d'une bande tendue de muscle, qui s'aggrave avec le mouvement et à la pression d'un point gachette (région focale séparée du site de la douleur)

Bilan clinique

Bilan

Il est important d'exclure une occlusion artérielle aiguë.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit prendre en compte la durée, l'intensité, la localisation, la qualité et l'évolution temporelle de la douleur. Une blessure récente, un usage excessif et/ou inhabituel et les facteurs qui aggravent la douleur (p. ex., mouvements des membres, marche) et qui soulagent la douleur (p. ex., le repos, certaines positions) doivent être notés. Tout symptôme neurologique associé (p. ex., engourdissement, paresthésies) doit être identifié.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont des douleurs du dos ou du cou (radiculopathie), une fièvre (infections telles qu'une ostéomyélite, une cellulite, ou une infection des tissus mous profonds), une dyspnée (thrombose veineuse profonde avec embolie pulmonaire, infarctus du myocarde), et des douleurs ou une transpiration thoracique (ischémie cardiaque).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les facteurs de risque connus, dont le cancer (tumeurs osseuses métastatiques); troubles (infections) ou drogues immunodéprimants; les états d'hypercoagulabilité (thrombose veineuse profonde); diabète (maladie vasculaire périphérique avec ischémie des membres); maladies vasculaires périphériques, hypercholestérolémie et/ou hypertension (ischémie aiguë ou chronique); arthrose ou polyarthrite rhumatoïde (radiculopathies); et les antécédents de blessures (syndrome douloureux régional complexe). L'anamnèse sociale et familiale doit rechercher des antécédents familiaux de maladie vasculaire précoce et de tabagisme (ischémie des membres ou cardiaque) et une utilisation de drogues illicite par voie parentérale (infections).

Examen clinique

Les signes vitaux sont examinés à la recherche d'une fièvre (en faveur d'une infection) et d'une tachycardie et/ou d'une tachypnée (compatible avec une thrombose veineuse profonde avec embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, et infection avec sepsis).

Le membre douloureux est inspecté pour évaluer sa couleur, la présence d'œdème, et toutes les modifications de la peau ou des poils, et une palpation des pouls, de la température, de la douleur, et une crépitation (une sensation de craquement subtile indiquant la présence de gaz dans les tissus mous). La force, la sensibilité et les réflexes tendineux des côtés affectés et non affectés sont comparés. La PA systolique est mesurée à la cheville de l'extrémité touchée et comparée à la pression artérielle systolique d'un bras; le rapport entre les deux est l'indice de pression systolique.

Signes d'alarme

  • Douleur soudaine, sévère

  • Signes d'ischémie aiguë (p. ex., froideur, pâleur, déficits des pouls, recharge capillaire retardée)

  • Dyspnée, douleurs thoracique, et/ou transpiration

  • Signes de toxicité systémique (p. ex., confusion, tachycardie, choc, pâleur)

  • Crépitation, tension, écoulement nauséabpnd, bulles, nécrose

  • Facteurs de risque de thrombose veineuse profonde

  • Déficits neurologiques

Interprétation des signes

Il peut être utile de classer les patients par acuité des symptômes puis d'affiner davantage le diagnostic différentiel en se basant sur la présence ou l'absence de signes de

  • Ischémie

  • Inflammation

  • Anomalies neurologiques

Une douleur soudaine et sévère suggère une ischémie aiguë ou radiculopathie aiguë (p. ex., due à une hernie discale soudaine). Une ischémie aiguë provoque des douleurs généralisées des membres et se manifeste par des pouls faibles ou absents, un remplissage capillaire retardé, une froideur, et une pâleur; l'index cheville-bras est typiquement < 0,3. Ces signes vasculaires sont absents en cas de radiculopathie, dans laquelle la douleur a une distribution en dermatome et est souvent accompagnée de douleurs dorsales ou du cou et diminue les réflexes ostéo-tendineux. Cependant, dans les deux cas, une faiblesse peut être présente. L'ischémie aiguë due à une thrombose veineuse massive (phlegmasia cerulea dolens) provoque généralement un œdème, qui n'est pas présent dans l'ischémie due à une occlusion artérielle.

Dans la douleur subaiguë (c.-à-d., durant de 1 à quelques jours), une rougeur et une douleur, souvent accompagnées d'un gonflement, et/ou d'une chaleur, suggèrent une cause inflammatoire. Si ces signes sont focaux ou circonscrits, il est probable qu'il s'agisse d'une cellulite. Un gonflement circonférentiel et généralisé est plus évocateur de thrombose veineuse profonde ou, beaucoup moins souvent, d'infection des tissus profonds. Les patients qui ont une infection des tissus profonds apparaissent généralement très malades et peuvent avoir des ampoules, des nécroses, ou une crépitation. Les signes de thrombose veineuse profonde sont très variables; l'œdème et la chaleur peuvent être minimes voire inexistants. Des signes neurologiques de faiblesse, des paresthésies, et/ou des anomalies sensorielles suggèrent une radiculopathie ou une plexopathie. Si les signes neurologiques correspondent à un dermatome, une radiculopathie est le diagnostic le plus probable.

La douleur chronique peut être difficile à diagnostiquer. Si des signes neurologiques sont présents, les causes comprennent une radiculopathie (dermatome), une plexopathie (distribution du plexus), une neuropathie (distribution en chaussette ou en gant), et un syndrome de douleur régionale complexe (distribution variable). Un syndrome douloureux régional complexe doit être suspecté si des troubles vasomoteurs (p. ex., pâleur, marbrures, froideur) sont présents, en particulier en cas de blessure antérieure de l'extrémité touchée. Le syndrome de douleur myofasciale ne provoque pas d'anomalies neurovasculaires et se présente classiquement par une bande palpable tendue de muscle dans la zone douloureuse, et la douleur peut être reproduite par pression sur un point de déclenchement proche mais ne recouvrant pas la zone de la douleur. S'il n'y a quasiment aucune donnée clinique, un cancer et une ostéomyélite doivent être envisagés, en particulier chez le sujet qui a des facteurs de risque.

Une douleur intermittente survenant régulièrement à un niveau donné d'effort (p. ex., chaque fois que la distance de marche est > 3 pâtés de maison) qui est soulagée par quelques minutes de repos est en faveur d'une maladie artérielle périphérique. De tels patients ont généralement un indice de PA cheville-bras ≤ 0,9; un indice ≤ 0,4 indique une maladie grave. En cas de maladie artérielle périphérique, des anomalies chroniques de la peau sont possibles (p. ex., atrophie, perte des poils, couleur pâle, ulcération).

Examens complémentaires

La cellulite, la douleur myofasciale, la polyneuropathie douloureuse et le syndrome de douleur régionale complexe peuvent souvent être diagnostiqués cliniquement. Des examens ( Certaines causes de douleurs non traumatiques des membres) sont habituellement nécessaires pour d'autres causes suspectées de douleur.

Traitement

Le traitement primaire est dirigé contre la cause. Les antalgiques peuvent soulager les douleurs.

Points clés

  • Une ischémie aiguë des membres doit être évoquée chez les patients qui ont une douleur subite et sévère.

  • La présence ou l'absence de signes d'ischémie, d'inflammation et d'anomalies neurologiques, plus l'acuité de l'installation réduisent les diagnostics différentiels.

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