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Douleur thoracique

Par Lyall A. J. Higginson, MD, University of Ottawa Heart Institute

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La douleur thoracique est une plainte très fréquente. Beaucoup de patients sont conscients qu'il s'agit d'un avertissement de troubles engageant le pronostic vital et demandent un bilan pour des symptômes minimes. D'autres patients, dont beaucoup ont une maladie grave, minimisent ou ignorent ces avertissements. La perception de la douleur (de son caractère et de sa gravité) est très variable d'un individu à l'autre de même qu'entre l'homme et la femme. Cependant, une douleur thoracique ne doit jamais être négligée avec légèreté sans une explication de sa cause.

Physiopathologie

Le cœur, les poumons, l'œsophage et les gros vaisseaux adressent des afférences viscérales par les mêmes ganglions thoraciques végétatifs. Un stimulus douloureux dans ces organes est généralement perçu comme d'origine thoracique, mais comme les fibres nerveuses afférentes se confondent avec les ganglions dorsaux, une douleur thoracique peut être ressentie n'importe où entre l'épigastre et la mâchoire (les oreilles), y compris les bras ou les épaules (ce sont des douleurs projetées).

Les stimuli douloureux provenant d'organes thoraciques peuvent provoquer un inconfort décrit comme une sensation de pression, de déchirure, de gaz avec besoin d'éructer, d'indigestion, de brûlure, de douleur sourde, de douleur en coup de poignard et parfois de douleur aiguë en coup d'aiguille. Lorsque la sensation est d’origine viscérale, de nombreux patients nient leur douleur et insistent pour la considérer comme un simple " malaise."

Étiologie

Beaucoup de pathologies entraînent une douleur ou une gêne thoracique. Ces troubles peuvent impliquer les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal, pulmonaire, neurologique ou musculo-squelettique ( Causes de douleur thoracique).

Certains troubles engagent immédiatement le pronostic vital:

  • Syndromes coronariens aigus (infarctus du myocarde aigu/angor instable)

  • Dissection de l'aorte thoracique

  • Pneumothorax compressif

  • Rupture œsophagienne

  • Embolie pulmonaire

D'autres causes vont de causes graves, mettant potentiellement en jeu la vie à des causes qui sont simplement désagréables. L'étiologie ne peut souvent pas être confirmée même par un bilan complet.

Globalement, les causes les plus fréquentes sont les suivantes

  • Des troubles de la paroi thoracique (c.-à-d., impliquant les muscles, les côtes ou les cartilages)

  • Des maladies pleurales

  • Des troubles gastro-intestinaux (p. ex., reflux œsophagien ou contracture, maladie ulcéreuse, lithiase)

  • Idiopathique

  • Des syndromes coronariens aigus un angor stable

Causes de douleur thoracique

Cause*

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Cardiovasculaires

1Ischémie myocardique (infarctus du myocarde aigu/angor instable/angor)

Douleur aiguë, constrictive, irradiant vers la mâchoire ou le bras

Douleur à l'effort soulagée par le repos (angor)

Galop B4

Parfois souffle systolique de régurgitation (insuffisance) mitrale

Souvent signes d'alarme

ECG et marqueurs cardiaques en série; hospitaliser ou surveiller

Une imagerie d'effort ou une coronarographie TDM est envisagée chez le patient présentant des résultats négatifs à l'ECG et aucune élévation des marqueurs cardiaques

Souvent cathétérisme cardiaque et coronarographie si les signes sont positifs

1Dissection de l'aorte thoracique

Douleur soudaine à type de déchirure irradiant dans le dos

Certains patients font une syncope, un accident vasculaire cérébral ou ont une ischémie de la jambe

Les pouls ou la PA peuvent être différents au niveau des membres

Âge > 55 ans

HTA

Signes d'alarme

Rx thorax avec signes suggérant un diagnostic

TDM de l'aorte avec contraste pour confirmation

Échocardiographie transœsophagienne

2Péricardite

Douleur intense constante ou intermittente souvent aggravée par la respiration, la déglutition de la nourriture ou la position couchée et soulagée par la position assise penchée en avant

Frottement péricardique

Turgescence des jugulaires

ECG habituellement diagnostique

Marqueurs cardiaques sériques (montrant parfois une élévation des taux de troponine et de CPK minimes)

Échocardiographie transthoracique

2Myocardite

Fièvre, dyspnée, asthénie, douleur thoracique (en cas de myopéricardite), infection récente, virale ou autre

Parfois, signes d'insuffisance cardiaque et/ou de péricardite

ECG

Marqueurs cardiaques sériques

VS

Protéine C réactive

Habituellement, échocardiographie

Gastro-intestinaux

1Rupture œsophagienne

Douleur soudaine, sévère après des vomissements ou une instrumentation (p. ex., œsophagogastroscopie ou échocardiographie transœsophagienne)

Crépitement sous-cutané détecté à l'auscultation

Signes d'alarme multiples

Rx thorax

Œsophagographie avec contraste hydrosoluble pour confirmation

2Pancréatite

Douleur épigastrique ou de la partie basse du thorax qui est souvent plus intense couché à plat et soulagée en position penchée en avant

Vomissements

Douleur abdominale haute

Choc

Souvent antécédents d'abus d'alcool ou de maladie des voies biliaires

Lipase sérique

Parfois, TDM abdominale

3Ulcère gastroduodénal

Douleur épigastrique ou de l'hypochondre droit, vague et récidivante chez un patient qui fume ou consomme de l'alcool en quantité excessive, atténuée par les aliments et/ou les antiacides

Aucun signe d'alarme

Bilan clinique

Parfois, endoscopie

Parfois, tests pour Helicobacter pylori

3Reflux gastro-œsophagien-maladie

Douleurs récidivantes irradiant de l'épigastre à la gorge qui est exacerbée par la position penchée en avant ou couchée et soulagée par les antiacides

Bilan clinique

Parfois, endoscopie

Parfois, examens de la motricité

3Maladie des voies biliaires

Douleur récurrente au niveau épigastrique ou de l'hypochondre droit apparaissant après les repas (mais pas à l'effort)

Échographie de la vésicule biliaire

3Troubles de la motilité œsophagienne

Douleur de longue date, d'apparition insidieuse, pouvant ou non accompagner la déglutition

Habituellement aussi difficulté à la déglutition.

TOGD

Pulmonaire

1Embolie pulmonaire

Souvent douleur pleurale, dyspnée, tachycardie

Parfois, légère fièvre, hémoptysie, choc

Plus probable en présence de facteurs de risque ( Règle de prédiction clinique pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire)

Varie en fonction de la suspicion clinique ( Algorithme de test de l'embolie pulmonaire)

1Pneumothorax compressif

Dyspnée importante, hypotension, distension veineuse cervicale, diminution unilatérale du murmure vésiculaire et hypersonorité à la percussion

Parfois, présence d'air sous-cutané

Habituellement clinique

Évidentes sur la rx thorax

2Pneumonie

Fièvre, frissons, toux et expectorations purulentes

Souvent dyspnée, tachycardie, signes de condensation

Rx thorax

2Pneumothorax

Parfois, diminution unilatérale du murmure vésiculaire, présence d'air sous-cutané

Rx thorax

3Pleurésie

Antécédents de pneumonie, d'embolie pulmonaire ou d'infection virale respiratoire

Douleur à la respiration, toux

Examen sans particularité

Habituellement bilan clinique

Autres

3Douleur musculosquelettique de la paroi thoracique (p. ex., traumatisme, sur-utilisation, ou costochondrite)

Souvent suggérée par l'anamnèse

Douleurs typiquement persistantes (durant plusieurs jours ou plus), aggravées par les mouvements actifs et passifs

Douleur diffuse ou focale

Bilan clinique

3Fibromyalgie

Douleur presque constante, affectant plusieurs régions du corps ainsi que le thorax

Typiquement, fatigue et troubles du sommeil

Points de déclenchement multiples

Bilan clinique

2Divers cancers thoraciques

Variable

Parfois, toux chronique, antécédents de tabagisme, signes de maladie chronique (perte de poids, fièvre), adénopathies cervicales

Rx thorax

TDM du thorax si la rx est évocatrice

Scintigraphie osseuse envisagée en cas de douleurs costales, persistantes, focales

3Infection par le zona (herpes zoster)

Douleur intense, en bande médiothoracique unilatérale

Exanthème classique linéaire, vésiculaire

Douleur pouvant précéder l'exanthème de plusieurs jours

Bilan clinique

3Idiopathique

Divers signes

Aucun signe d'alarme

Diagnostic d'exclusion

*La gravité des causes varie comme indiqué:

1Mise en jeu immédiate du pronostic vital.

2Risques vitaux potentiels.

3Inconfortable, mais habituellement non dangereux.

La plupart des patients qui présentent une douleur thoracique doivent subir une oxymétrie pulsée, un ECG et une rx thorax (examens de base). En cas de suspicion d'ischémie coronarienne, les marqueurs cardiaques sériques (troponine, CPK) doivent également être vérifiés.

Les signes d'alarme comprennent des signes vitaux anormaux (tachycardie, bradycardie, tachypnée, hypotension), des signes d'hypoperfusion (p. ex., confusion, teint gris, transpiration), un essoufflement, un murmure vésiculaire ou des pouls asymétriques, de nouveaux souffles ou un pouls paradoxal > 10 mmHg.

B4= 4e bruit cardiaque.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit rechercher la localisation, la durée, le caractère et la qualité de la douleur. Il faut interroger le patient sur tout événement déclenchant (p. ex., surmenage des muscles thoraciques), ainsi que tout facteur déclenchant et calmant. Les facteurs spécifiques à rechercher comprennent le fait que la douleur soit présente à l'effort ou au repos, l'existence d'un stress psychologique, le fait que la douleur se produise lors de la respiration ou de la toux, qu'elle s'accompagne de difficultés à avaler, qu'elle soit en relation avec les repas, qu'elle soit soulagée ou aggravée par certaines positions (p. ex., couché à plat, penché en avant). Des antécédents d'épisodes semblables et leurs circonstances de survenue doivent être notés avec une attention particulière accordée à la similitude ou à l'absence de similitude avec les épisodes actuels. D'importants symptômes associés à rechercher comprennent une dyspnée, des palpitations, des syncopes, une transpiration, des nausées ou des vomissements, une toux, une fièvre ou des frissons.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont des douleurs de jambe et/ou une tuméfaction (thrombose veineuse profonde et donc une possible embolie pulmonaire) et une faiblesse chronique, un malaise, et une perte de poids (cancer).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, en particulier les troubles cardiovasculaires et gastro-intestinales et toute investigation ou examen cardiaque (p. ex., test d'effort, sondage). Les facteurs de risque de coronaropathie (p. ex., HTA, hyperlipidémie, diabète, maladie cérébrovasculaire, tabagisme) ou d'embolie pulmonaire (p. ex., blessure du membre inférieur, intervention chirurgicale récente, immobilisation, cancer connu, grossesse) seront également notés.

L'anamnèse médicamenteuse doit prendre en compte la prise de médicaments et de drogues qui peuvent déclencher des spasmes des artères coronaires (p. ex., cocaïne, triptans, inhibiteurs de la phosphodiestérase) ou des maladies gastro-intestinales (en particulier l'alcool, les AINS).

L'anamnèse familiale doit rechercher des antécédents d'infarctus du myocarde (particulièrement chez les apparentés au 1er degré à un âge précoce, < 55 ans chez l'homme et < 60 chez la femme) et d'hyperlipidémie.

Examen clinique

Les fonctions vitales et le poids sont mesurés et l'index de masse corporelle (IMC) est calculé. Les pouls sont palpés aux deux bras et aux deux jambes, la PA est mesurée aux deux bras et un éventuel pouls paradoxal est mesuré.

L'aspect général est noté (p. ex., pâleur, transpiration, cyanose, anxiété).

Le cou est examiné à la recherche d'une distension veineuse et d'un reflux hépatojugulaire et la forme de l'onde veineuse est notée. Le cou est palpé à la recherche des pouls carotidiens, d'adénopathies ou d'une anomalie de la thyroïde. Les artères carotides sont auscultées à la recherche d'un souffle.

Les poumons sont percutés et auscultés pour évaluer la présence et la symétrie du murmure vésiculaire, de signes de congestion (râles secs ou humides), de condensation (pectoriloquie), de frottements et d'épanchements pleuraux (diminution du murmure vésiculaire, matité à la percussion).

L'examen cardiaque note l'intensité et le temps du 1er bruit cardiaque (B1) et du 2e bruit cardiaque (B2), le mouvement respiratoire de la composante pulmonaire du B2, les clics et les claquements de l'appareil mitral, les frottements péricardiques, d'éventuels souffles et galops. Lorsque des souffles sont détectés, leur évolution dans le temps, leur durée, leur timbre, forme et intensité et la réponse aux modifications de position, au serrage des poings et à la manœuvre de Valsalva doit être notée. Lorsque des galops sont détectés, il convient de différencier entre le 4e bruit cardiaque (B4), qui est souvent présent en cas de dysfonctionnement diastolique ou d'ischémie myocardique et un 3e bruit cardiaque (B3), qui est présent en cas de dysfonctionnement systolique.

Le thorax est examiné à la recherche des lésions cutanées de traumatisme ou le zona (herpes zoster) et palpé à la recherche de crépitances (suggère la présence d’air sous-cutané) et douleur. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, d'une organomégalie et d'autres masses ou sensibilités, en particulier au niveau des régions épigastriques et de l'hypochondre droit.

Les membres inférieurs sont examinés et les pouls artériels palpés, la perfusion, la présence d'œdèmes, de varicosités veineuses et de signes de thrombose veineuse profonde est notée (p. ex., tuméfaction, érythème, sensibilité).

Signes d'alarme

Certains signes évoquent des étiologies graves de douleurs thoraciques:

  • Signes vitaux anormaux (tachycardie, bradycardie, tachypnée, hypotension)

  • Signes d'hypoperfusion (p. ex., confusion, teint livide, transpiration)

  • Essoufflement

  • Hypoxémie à l'oxymétrie pulsée

  • Asymétrie du murmure vésiculaire ou des pouls

  • Souffles cardiaques nouveaux

  • Pouls paradoxal > 10 mmHg

Interprétation des signes

La symptomatologie des troubles thoraciques est très variable, et celle de maladies graves et non graves se chevauche souvent. Bien que la présence de signes d’alarme indique une probabilité élevée de maladie grave et que plusieurs troubles aient des manifestations " classiques " ( Causes de douleur thoracique), nombre de patients qui ont une maladie grave ne présentent pas initialement cette symptomatologie classique. Par exemple, les patients qui présentent une ischémie myocardique peuvent ne se plaindre que d'une indigestion ou avoir une paroi thoracique très sensible à la palpation. Une grande prudence est importante dans l'évaluation des patients qui présentent une douleur thoracique. Cependant, certaines distinctions et généralisations sont possibles.

La durée de la douleur peut fournir des indices sur la gravité de la maladie. Les douleurs de longue date (c.-à-d., pendant des semaines ou des mois) ne sont pas une manifestation d'un trouble mettant immédiatement le pronostic vital en jeu. Cette douleur est souvent d'origine musculosquelettique, bien qu'une origine gastro-intestinale ou un cancer doive être envisagée, en particulier chez les patients âgés. De même, des douleurs brèves (< 5 s), tranchantes, intermittentes proviennent rarement de troubles graves. Les troubles graves se manifestent généralement par une douleur qui dure quelques minutes ou heures, même si les épisodes peuvent être récurrents (p. ex., un angor instable peut provoquer plusieurs épisodes de douleur sur 1 ou plusieurs jours).

L'âge du patient est utile dans l'évaluation de la douleur thoracique. Une douleur thoracique chez un enfant ou un jeune adulte (de < 30 ans) est moins susceptible d'être liée à une ischémie myocardique, bien que des infarctus du myocarde puissent survenir chez des sujets d'une vingtaine d'années. Les troubles musculosquelettiques et pulmonaires sont plus fréquents dans ces classes d'âge.

L'aggravation et le soulagement des symptômes sont également utiles dans l'évaluation de la douleur thoracique. Bien que l'angor puisse être ressenti partout entre l'oreille et l'ombilic (et souvent pas dans le thorax), il est généralement lié à un stress physique ou émotionnel mais de manière variable, c.-à-d., que certains patients peuvent faire un angor lorsqu'ils montent un étage un jour, et peuvent en monter 3 le lendemain, sans faire de crise d'angor. L'angor nocturne est caractéristique de syndromes coronaires aigus, d'une insuffisance cardiaque ou d'un spasme d'une artère coronaire.

La douleur de nombreuses maladies, graves et mineures, peut être exacerbée par la respiration, les mouvements ou la palpation du thorax. Ces signes n’impliquent pas que l’origine de la douleur se situe dans la paroi thoracique; environ 15% des patients qui présentent un infarctus du myocarde ont une sensibilité du thorax à la palpation.

La nitroglycérine peut soulager la douleur de l'ischémie myocardique et des spasmes des muscles lisses non cardiaques (p. ex., troubles œsophagiens ou biliaires); son efficacité ou son absence d’efficacité ne doit donc pas être utilisée pour le diagnostic.

Les signes associés peuvent également faire évoquer une cause. La fièvre n'est pas spécifique mais, si elle est accompagnée de toux, elle évoque une cause pulmonaire. Les patients qui présentent un syndrome de Raynaud ou des céphalées migraineuses ont parfois des spasmes coronariens.

L'existence ou non de facteurs de risque de coronaropathie (p. ex., HTA, hypercholestérolémie, tabagisme, obésité, diabète, antécédents familiaux positifs, Revue générale des coronaropathies : Facteurs de risque) modifie la probabilité d'une coronaropathie sous-jacente, mais ne permet pas le diagnostic de la cause d'une douleur thoracique donnée. Les patients qui présentent ces facteurs peuvent très bien avoir une autre cause de douleur thoracique et les patients qui ne les ont pas peuvent avoir un syndrome coronarien aigu. Cependant, une coronaropathie connue chez un patient qui a une douleur thoracique augmente la probabilité que ce diagnostic soit en cause (en particulier si le patient décrit les symptômes par des termes tels que " comme mon angine de poitrine " ou " comme ma dernière crise cardiaque "). Une anamnèse de maladie vasculaire périphérique évoque également la possibilité que l'angor soit la cause des douleurs thoraciques.

Examens complémentaires

Chez l’adulte, en cas de douleur thoracique aiguë, un risque vital immédiat doit être exclu. La plupart des patients le traitement doivent initialement subir une oxymétrie pulsée, un ECG et une rx thorax. Si les symptômes suggèrent un syndrome coronarien aigu ou si aucune autre cause n'est évidente (en particulier chez les patients à risque), les taux de troponine sont mesurés. Si la possibilité d'une embolie pulmonaire est évoquée, un dosage du d-dimère est effectué. Une évaluation rapide est essentielle parce qu'en cas d'infarctus du myocarde ou d'un autre syndrome coronarien aigu, on doit envisager un cathétérisme cardiaque urgent (si disponible).

Certains résultats d'examens anormaux confirment le diagnostic (p. ex., infarctus du myocarde, pneumothorax, pneumonie). D'autres anomalies suggèrent un diagnostic ou au moins la nécessité de poursuivre les investigations (p. ex., un contour aortique anormal sur la rx thorax impose de rechercher une dissection de l'aorte thoracique). Ainsi, si les résultats des examens initiaux sont normaux, la dissection aortique thoracique, le pneumothorax compressif et la rupture œsophagienne sont très peu probables. Cependant, dans les syndromes coronariens aigus, l'ECG peut ne pas changer pendant plusieurs heures ou parfois ne pas changer du tout, et en cas d'embolie pulmonaire, l'oxygénation peut être normale. Ainsi, d'autres examens devront être basés sur l'anamnèse et l'examen clinique ( Causes de douleur thoracique).

Puisqu'un seul ensemble normal de marqueurs cardiaques n'exclut pas une cause cardiaque, les patients dont les symptômes suggèrent un syndrome coronarien aigu doivent subir des mesures sériées du marqueur cardiaque troponine et des ECG à 6 h de distance au moins. Certains médecins font à la suite de ces tests (en aigu ou sur plusieurs jours) un ECG ou une imagerie de stress (d'effort). Le traitement médicamenteux est commencé en attendant les résultats du 2e dosage du taux de la troponine, sauf contre-indication évidente. Un essai d'administration de nitroglycérine sublinguale ou d'un liquide antiacide oral ne permet pas de différencier de manière fiable une ischémie myocardique d'un reflux gastro-œsophagien ou d'une gastrite. Ces deux affections peuvent être calmées par ces mêmes médicaments. La troponine sera élevée dans tous les syndromes coronariens aigus cause de lésions cardiaques mais aussi souvent dans d'autres troubles qui lèsent le myocarde (p. ex., myocardite, péricardite, dissection aortique impliquant le flux coronarien, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, sepsis sévère). La CPK peut être élevée par toutes les lésions des tissus musculaires, mais la CPK-MB est spécifique des lésions du myocarde. Cependant, la troponine est à présent le marqueur cardiaque standard d'une lésion du muscle cardiaque. Les anomalies du segment ST sur l'ECG peuvent être aspécifiques ou liées à des troubles anciens, la comparaison avec les ECG précédents est donc importante.

La probabilité d'embolie pulmonaire est modifiée par un grand nombre de facteurs ( Règle de prédiction clinique pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire), qui peuvent être utilisés dans un algorithme ( Algorithme de test de l'embolie pulmonaire) pour définir une proposition d'examens.

Chez les patients souffrant de douleurs thoraciques chroniques, une menace immédiate pour la vie est peu probable. La plupart des médecins pratiquent initialement une rx thorax et d'autres examens en se basant sur la symptomatologie.

Règle de prédiction clinique pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire

I. Établir la probabilité clinique, additionner les points pour déterminer un score total et donc une probabilité.

Risque clinique

Points

Symptomatologie clinique de thrombose veineuse profonde (gonflement objectif des membres inférieurs, douleur à la palpation)

3

Embolie pulmonaire aussi ou plus probable qu'un autre diagnostic

3

Fréquence cardiaque > 100 bpm

1,5

Immobilisation 3 j

1,5

Chirurgie au cours des 4 semaines précédentes

1,5

Antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire

1,5

Hémoptysie

1

Maladie maligne (y compris après arrêt d'un traitement anticancéreux dans les 6 mois)

1

Score total

Probabilité

> 6

Élevé

2–6

Modérée

< 2

Faible

II. Utiliser la probabilité prétest pour orienter le bilan.

V/Q = ventilation/perfusion (ventilation/perfusion).

Algorithme de test de l'embolie pulmonaire

Utiliser la probabilité pour orienter le bilan

Traitement

Une fois identifiées, les pathologies seront traitées. Généralement, lorsque l'étiologie n'apparaît pas clairement comme bénigne, le patient est hospitalisé ou admis dans une unité de surveillance pour un suivi cardiaque et un bilan plus approfondi. Les symptômes sont traités par le paracétamol ou des opiacés selon les besoins ( Revue générale de la douleur), en attendant le diagnostic. Le soulagement de la douleur après un traitement par les opiacés ne doit pas diminuer l'urgence d'écarter une maladie grave et potentiellement mortelle.

Bases de gériatrie

La probabilité de maladie grave et potentiellement mortelle augmente avec l'âge. De nombreux patients âgés se remettent plus lentement que les patients jeunes mais, survivent pendant un temps significatif s'ils sont correctement diagnostiqués et traités. Les doses de médicaments sont généralement plus faibles, et la rapidité de l'augmentation des doses est plus lente. Des troubles chroniques (p. ex., insuffisance rénale) sont souvent présents et peuvent compliquer le diagnostic et le traitement.

Points clés

  • L'existence de risques vitaux doit être éliminée en premier.

  • Certains troubles sévères, en particulier l'ischémie coronarienne et l'embolie pulmonaire, souvent, n'ont pas une présentation classique.

  • La plupart des malades doivent avoir une oxymétrie pulsée, un ECG, des marqueurs cardiaques et une rx thorax.

  • Le bilan doit être rapide de sorte que les patients qui présentent un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST puissent être en service de cathétérisme (ou subir une thrombolyse) dans les 90 min standards suivantes.

  • Si l’embolie pulmonaire est très probable, des médicaments antithrombiniques doivent être administrés tout en continuant la procédure diagnostique; une autre embolie chez un patient qui ne reçoit pas d'anticoagulants peut être fatale.

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