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Palpitations

Par Lyall A. J. Higginson, MD, University of Ottawa Heart Institute

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Les palpitations représentent la perception de l'activité du cœur par le patient. Elles sont souvent décrites comme une sensation de battement, d'accélération du cœur, ou d'arrêts des battements. Elles sont fréquentes; certains patients les trouvent désagréables et inquiétantes. Les palpitations peuvent apparaître en l'absence de maladie cardiaque ou résulter de maladies potentiellement mortelles. La clé du diagnostic et du traitement est de " capturer " ce rythme sur l’ECG et de faire des observations attentives pendant les palpitations.

Physiopathologie

Les mécanismes responsables de la sensation de palpitations sont inconnus. Habituellement, le rythme sinusal à fréquence normale n'est pas perçu et les palpitations reflètent donc généralement des modifications de la fréquence ou du rythme. Dans tous les cas, c'est le mouvement anormal du cœur dans le thorax qui est ressenti. En cas de bigéminisme isolé, le patient peut en fait percevoir le battement postextrasystolique augmenté, comme le battement " manquant " plutôt que l’extrasystole elle-même, probablement parce que l'extrasystole bloque le battement sinusal suivant et permet un remplissage ventriculaire allongé et donc un volume systolique plus important.

La perception clinique des phénomènes cardiaques est très variable. Certains patients ressentent pratiquement toutes les extrasystoles ventriculaires, mais d'autres n'en ont pas conscience, même en cas de tachyarythmies complexes auriculaires ou ventriculaires. Le niveau d'éveil est augmenté chez les patients sédentaires, anxieux ou déprimés et diminué chez les patients actifs et heureux. Dans certains cas, des palpitations sont perçues en l'absence de toute arythmie cardiaque.

Étiologie

Certains patients ont simplement une sensibilité accrue à leur activité cardiaque normale, en particulier lorsque l'effort, une maladie fébrile ou une anxiété augmentent leur rythme cardiaque. Cependant, dans la plupart des cas, les palpitations résultent d'un trouble du rythme. Ces troubles du rythme vont de troubles bénins à des troubles engageant le pronostic vital.

Les troubles du rythme les plus fréquents comprennent

  • Les extrasystoles auriculaires

  • Les extrasystoles ventriculaires

Ces deux troubles du rythme sont généralement inoffensifs.

Les autres troubles du rythme comprennent

  • La tachycardie paroxystique supraventriculaire

  • La tachycardie nodale auriculoventriculaire par réentrée

  • La fibrillation ou le flutter auriculaire

  • La tachycardie ventriculaire

Les bradyarythmies provoquent rarement des palpitations, bien que certains patients ressentent un rythme cardiaque lent.

Causes des troubles du rythme

Certains troubles du rythme (p. ex., extrasystoles auriculaires, extrasystoles ventriculaires et tachycardie paroxystique supraventriculaire) surviennent de façon inopinée sans trouble évident sous-jacent, tandis que d'autres sont souvent annoncés par un trouble cardiaque grave.

Les causes cardiaques graves comprennent l'ischémie myocardique ou les autres maladies du myocarde, les cardiopathies congénitales (p. ex., syndrome de Brugada, cardiomyopathie arythmogène ventriculaire droite, syndrome du QT long congénital), valvulopathie et de conduction des impulsions (p. ex., troubles qui produisent une bradycardie ou un bloc cardiaque). Les patients qui présentent une hypotension orthostatique ressentent souvent des palpitations provoquées par la tachycardie sinusale qui survient lors du passage en position debout.

Les troubles non cardiaques qui augmentent la contractilité myocardique (p. ex., la thyrotoxicose et le phéochromocytome) peuvent entraîner des palpitations.

Certains médicaments, dont les digitaliques, la caféine, l'alcool, la nicotine et les sympathomimétiques (p. ex., l'albutérol, les amphétamines, la cocaïne, la dobutamine, l'adrénaline, l'éphédrine, l'isoprotérénol, la noradrénaline et la théophylline), induisent ou aggravent souvent les palpitations.

Des troubles métaboliques, notamment une anémie, une hypoxie, une hypovolémie et des troubles hydro-électrolytiques (p. ex., hypokaliémie induite par les diurétiques), peuvent déclencher ou exacerber des palpitations.

Conséquences

Beaucoup de troubles du rythme qui provoquent des palpitations n'ont aucune conséquence physiologique indésirable par eux-mêmes (c.-à-d., indépendantes de l'affection en cause). Cependant, les bradyarythmies, tachyarythmies cardiaques et les blocs peuvent être imprévisibles et affecter le débit cardiaque et provoquer une hypotension ou la mort. La tachycardie ventriculaire dégénère parfois en fibrillation ventriculaire.

Bilan

Une anamnèse et un examen clinique complets sont essentiels. Une observation par d'autres personnels médicaux ou des observateurs fiables doit être effectuée.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit couvrir la fréquence et la durée des palpitations ainsi que les facteurs aggravants ou déclenchants (p. ex., troubles émotionnels, activité, changement de position, absorption de caféine ou d'autres médicaments ou produits). Les symptômes associés importants comprennent la syncope, les lipothymies, une vision en tunnel, une dyspnée et une douleur thoracique. Demander au patient d’évaluer la vitesse et la cadence des palpitations est plus utile qu’une description verbale et permet souvent un diagnostic certain, comme dans le cas du " battement manquant " des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ou l'irrégularité totale rapide de la fibrillation auriculaire.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de troubles qui pourraient être en cause, dont une intolérance à la chaleur, une perte de poids et un tremblement (hyperthyroïdie); une douleur thoracique et une dyspnée d’effort (ischémie cardiaque); et une fatigue, faiblesse, des saignements vaginaux abondants et des selles sombres comme du goudron (anémie).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des causes potentielles connues, dont les troubles du rythme cardiaque et les troubles cardiaques et thyroïdiens documentés. Des antécédents familiaux de syncope (parfois à tort décrites comme des convulsions) ou de mort subite à un âge précoce doivent être recherchés.

La prise de médicaments sur ordonnance à risque doit être recherchée (p. ex., antiarythmiques, digitaline, β-agonistes, théophylline et médicaments bradycardisants); ainsi que celle de médicaments en vente libre (p. ex., médicaments pour le rhume et les sinus, suppléments alimentaires contenant des stimulants), dont les médicaments de médecine alternative; et de drogues illicites (p. ex., cocaïne, méthamphétamines). L'absorption de caféine (p. ex., café, thé, de nombreux sodas et boissons énergisantes), d'alcool et de tabac doit être évaluée.

Examen clinique

L'examen général doit noter si une attitude anxieuse ou une agitation psychomotrice est présente. Les signes vitaux sont recherchés, fièvre, HTA, hypotension, tachycardie, bradycardie, tachypnée et saturation de l'O2 basse. Les modifications orthostatiques de la PA et de la fréquence cardiaque doivent être évaluées.

L'examen de la tête et du cou doit noter toute anomalie ou asynchronisme des ondes jugulaires par rapport au pouls carotidien ou au rythme cardiaque à l'auscultation, ainsi que tout signe d'hyperthyroïdie, tel qu'une augmentation de volume ou une sensibilité de la thyroïde, ou une exophtalmie. Les conjonctives, les plis palmaires et la muqueuse buccale doivent être examinés à la recherche d'une pâleur.

L'auscultation cardiaque doit noter la fréquence et la régularité du rythme ainsi que les souffles ou bruits cardiaques supplémentaires qui pourraient être le signe d'une cardiopathie valvulaire ou structurelle sous-jacente.

L’examen neurologique doit préciser si un tremblement de repos ou des réflexes vifs sont présents (qui sont en faveur d’un excès de stimulation sympathique). Une anomalie neurologique suggère que des convulsions plutôt qu'un trouble cardiaque peuvent être en cause en cas de syncope.

Signes d'alarme

Certains signes font évoquer une étiologie plus grave.

  • Lipothymies ou syncopes (en particulier en cas de blessure qui fait suite à une syncope)

  • Douleur thoracique

  • Dyspnée

  • Apparition d'un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier

  • Fréquence cardiaque > 120 bpm ou < 45 bpm au repos

  • Cardiopathie sous-jacente significative

  • Antécédents familiaux de syncopes à répétition ou de mort subite

  • Palpitations induite par l'exercice ou, en particulier, syncope

Interprétation des signes

L'anamnèse ( Informations anamnestiques évocatrices en cas de palpitations) et, dans une moindre mesure, l'examen clinique fournissent des indices diagnostiques.

La palpation du pouls et l'auscultation cardiaque peuvent révéler un trouble du rythme. Cependant, l'examen ne permet pas toujours d'établir le diagnostic d'un rythme spécifique, sauf lorsqu'il identifie l'irrégularité chaotique particulière de certaines fibrillations auriculaires rapides, les irrégularités régulières des extrasystoles ventriculaires et auriculaires couplées, la tachycardie régulière à 150 bpm de la tachycardie paroxystique supraventriculaire et la bradycardie régulière de < 35 bpm du bloc auriculoventriculaire complet. L'examen attentif des ondes veineuses jugulaires associé à l'auscultation cardiaque et à la palpation des carotides permet de diagnostiquer la plupart des troubles du rythme si un ECG n'est pas disponible, parce que les ondes jugulaires mettront en évidence un rythme auriculaire tandis que les bruits auscultatoires ou le pouls carotidiens montreront la contraction ventriculaire.

Une douleur ou une hypertrophie thyroïdienne avec exophtalmie peuvent évoquer une thyrotoxicose. Une HTA importante avec une tachycardie régulière évoque un phéochromocytome.

Informations anamnestiques évocatrices en cas de palpitations

Signe

Causes possibles

Quelques battements perdus

Extrasystoles auriculaires et ventriculaires

Palpitations rapides, régulières avec début et fin soudains

Souvent antécédents de récidive

Tachycardies supraventriculaires soutenues, flutter auriculaire avec bloc auriculoventriculaire 2:1, tachycardie ventriculaire

Syncope faisant suite à des palpitations

Dysfonctionnement du nœud sinusal, voies accessoires auriculoventriculaires, comme dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White, le syndrome du QT long congénital

Palpitations à l'effort ou lors d'un épisode émotionnel

Tachycardie sinusale (en particulier chez les sujets en bonne santé)

Arythmie ventriculaire par ischémie induite par l'effort (en particulier chez le sujet souffrant de troubles arythmiques congénitaux ou de coronaropathie)

Palpitations après utilisation épisodique* de médicaments

Cause liée aux médicaments

Sensation de catastrophe, anxiété ou panique

Suggère (mais ne confirme pas) une cause psychologique

Patient post-opératoire

Tachycardie sinusale (p. ex., due à une infection, une hémorragie, une embolie pulmonaire, une douleur)

Épisodes récidivants depuis l'enfance

Troubles du rythme supra-ventriculaires (p. ex., voies de réentrée nodale, syndrome de Wolff-Parkinson-White)

Syndrome du QT long congénital (se manifeste habituellement à l'adolescence)

Anamnèse familiale de syncope ou de mort subite

Syndrome de Brugada, syndrome du QT long congénital, cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique héréditaire

*Le rôle de la prise régulière de médicaments ou d'autres substances (p. ex., caféine quotidienne) peut être difficile à déterminer; parfois un essai de sevrage fait le diagnostic. Tous les médicaments qui ont des effets sur le système cardiovasculaire, la plupart des psychotropes et des médicaments capables de provoquer une hypokaliémie ou une hypomagnésémie doivent être suspectés.

Examens complémentaires

Des examens sont généralement effectués.

  • ECG, parfois avec holter

  • Examens complémentaires

  • Parfois, imagerie et/ou test d'effort

Un ECG est effectué, mais à moins que l'enregistrement ne soit effectué pendant les symptômes, il peut ne pas permettre un diagnostic. De nombreux troubles du rythme cardiaque sont intermittents et ne montrent aucune anomalie ECG stable; les exceptions comprennent

  • Le syndrome de Wolff-Parkinson-White

  • Le syndrome du QT long

  • La dysplasie ventriculaire droite arythmogène

  • Le syndrome de Brugada et ses variantes

Si aucun diagnostic n’est évident et que les symptômes sont nombreux, une surveillance par holter pendant 24 à 48 h est utile; en cas de symptômes intermittents, un enregistreur d'événements porté sur de plus longues périodes et activé par le patient quand les symptômes sont ressentis, est plus efficace. Ces tests sont effectués principalement lorsqu'un trouble du rythme soutenu est suspecté, plutôt que lorsque les symptômes n'évoquent que quelques extrasystoles occasionnelles. Chez les patients qui présentent des symptômes très peu fréquents mais chez qui l'on suspecte des troubles du rythme graves, un dispositif peut être implanté sous la peau de la partie supérieure du thorax. Ce dispositif enregistre en permanence le rythme sinusal et peut être interrogé par une machine externe qui permet d'imprimer le tracé du rythme cardiaque.

Des examens complémentaires sont nécessaires chez tous les patients. Chez tous les patients, une NFS, un ionogramme sanguin comprenant Mg et Ca Le marqueur cardiaque troponine doit être mesuré chez les patients qui présentent des troubles du rythme, une gêne thoracique ou d'autres symptômes évoquant une ischémie coronarienne active ou récente, une myocardite ou une péricardite.

Des tests des fonctions thyroïdiennes sont indiqués en cas de fibrillation auriculaire récemment diagnostiquée ou de symptômes d'hyperthyroïdie. Les patients qui présentent des pics de PA doivent être examinés à la recherche d'un phéochromocytome.

Le test de la table basculante est parfois effectué en cas de syncope posturale.

Une imagerie est souvent nécessaire. Les patients qui présentent des signes en faveur d'un dysfonctionnement cardiaque ou d'une cardiopathie structurelle exigent une échocardiographie et parfois une IRM cardiaque. Les patientes symptomatiques à l'effort doivent subir un test d'effort avec parfois échocardiographie, scintigraphie ou PET scan, d'effort.

Traitement

Les substances et les médicaments déclenchants sont arrêtés. Si des troubles du rythme dangereux ou invalidants sont provoqués par un traitement pharmacologique nécessaire, un autre médicament devra être essayé.

En cas d'extrasystoles auriculaires et d'extrasystoles ventriculaires isolées chez des patients qui ne présentent pas de cardiopathie structurelle, simplement rassurer le patient est suffisant. Chez les sujets en bonne santé pour lesquels ces phénomènes sont invalidants, un β-bloqueur peut être administré à condition de tout faire pour éviter que les patients anxieux ne développent encore plus la sensation d'avoir une maladie grave.

Les troubles du rythme identifiés et les troubles sous-jacents sont examinés et traitées ( Certains traitements des troubles du rythme).

Certains traitements des troubles du rythme

Trouble

Traitement*

Tachycardies à complexes étroits

Extrasystoles auriculaires multifocales

Réassurance ou β-bloqueurs

Fibrillation auriculaire

Aspirine, warfarine, énoxaparine, héparine non fractionnée, cardioversion en courant continu, flécaïnide, β-bloqueurs, digoxine, vérapamil, diltiazem, ibutilide, amiodarone, radioablation ou technique de Maze suivant les circonstances cliniques

Flutter auriculaire

Radioablation (souvent le meilleur traitement)

Parfois, cardioversion en courant continu, digoxine, β-bloqueurs, vérapamil et/ou anticoagulation

Tachycardie supraventriculaire

Radioablation (souvent le meilleur traitement)

Parfois manœuvres vagotoniques, adénosine, cardioversion en courant continu, β-bloqueurs, vérapamil, flécaïnide, amiodarone, digoxine

La tachycardie nodale auriculoventriculaire par réentrée

Radioablation (souvent le meilleur traitement)

Parfois β-bloqueurs ou vérapamil

Tachycardies à complexes larges

La tachycardie ventriculaire

Cardioversion en courant continu, amiodarone, sotalol, lidocaïne, mexilétine, flécaïnide, radio-ablation ou un défibrillateur implanté

Torsade de pointes

Mg, K, cardioversion en courant continu, β-bloqueurs, stimulation atriale rapide (" overdrive "), ou un défibrillateur implantable

Fibrillation ventriculaire

Cardioversion en courant continu, amiodarone, lidocaïne, ou un défibrillateur implanté

Syndrome de Brugada

Cardioversion en courant continu ou défibrillateur implanté

*Toujours identifier et corriger les causes et les facteurs aggravants (p. ex., troubles hydro-électrolytiques, hypoxémie, médicaments).

CC = courant continu.

Bases de gériatrie

Les patients âgés sont exposés à un fort risque d’effets indésirables des antiarythmiques; la raison en est une baisse du taux de filtration glomérulaire et la prise associée d'autres médicaments. Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire, des doses faibles doivent être utilisées pour débuter. Des anomalies de conduction infracliniques peuvent être présentes (observées sur l’ECG ou d’autres examens), qui pourraient être aggravés par la prise d’antiarythmiques; ces patients peuvent demander la pose d’un pacemaker pour permettre l’utilisation des antiarythmiques.

Points clés

  • Les palpitations sont fréquentes mais relativement non spécifiques.

  • Les palpitations ne constituent pas un indicateur fiable de troubles du rythme graves mais chez un patient porteur d'une cardiopathie structurelle ou dont l'ECG est anormal, les palpitations peuvent être le signe d'un problème grave et justifient une investigation plus approfondie.

  • L’ECG ou d’autres enregistrements effectués pendant les symptômes sont un élément essentiel; la normalité de l’ECG en dehors d’un épisode n’exclut pas une maladie sérieuse.

  • La plupart des antiarythmiques peuvent provoquer des troubles du rythme.

  • En cas de doute devant une tachyarythmie rapide chez un patient qui présente une détresse hémodynamique, il convient de réaliser une électrocardioversion première et de poser des questions ensuite.

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