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Intervention coronarienne percutanée

Par Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

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Les interventions coronariennes percutanées comprennent l'angioplastie coronarienne transluminale percutanée avec ou sans pose de stent. Les indications principales sont le traitement de l'angor (stable ou instable), l'ischémie myocardique et l'infarctus du myocarde aigu (en particulier en cas de choc cardiogénique). L'angioplastie coronarienne transluminale percutanée primaire avec pose de stent dans les 90 min de l'apparition de la douleur est le traitement optimal de l'infarctus du myocarde transmural avec sus-décalage de ST. Une intervention coronarienne percutanée peut être indiquée dans le post-infarctus du myocarde en cas d'angor récurrent ou inductible avant la sortie de l'hôpital et chez les patients angineux qui restent symptomatiques malgré le traitement médical. L'angioplastie transluminale percutanée est utilisée pour traiter les lésions artérielles périphériques ( Maladie artérielle périphérique : Angioplastie transluminale percutanée).

Procédure

L'angioplastie coronarienne transluminale percutanée est effectuée par ponction percutanée fémorale, de l'artère radiale ou de l'artère brachiale. Le cathéter de guidage est inséré dans une artère périphérique et amenée jusqu'à l'ostium coronaire approprié. Un cathéter à ballonnet, guidé par radioscopie ou échographie intravasculaire, est inséré au niveau de la sténose, puis gonflé pour rompre la plaque athéroscléreuse et dilater l'artère. On refait ensuite l'angiographie pour documenter le résultat de l'angioplastie. C'est un procédé qu'on effectue souvent sur 2 ou 3 vaisseaux selon les besoins.

Stents

Les stents sont surtout utiles pour

  • Les sténoses courtes au niveau des grosses artères coronaires non traitées antérieurement par angioplastie coronarienne transluminale percutanée

  • Les lésions focales des greffons veineux saphènes

  • Le traitement des thromboses aiguës pendant l'angioplastie coronarienne transluminale percutanée

Les stents sont à présent souvent utilisés dans l'infarctus du myocarde aigu, les lésions ostiales ou proximales de l'interventriculaire antérieure, les occlusions chroniques totales et les lésions des bifurcations.

Types de stents

Les stents métalliques nus sont en alliage nickel-titane. Les stents à élution de médicaments ou stents actifs sont imprégnés de médicaments (p. ex., de première génération: sirolimus, paclitaxel; de seconde génération: évérolimus, zotarolimus) pour limiter la prolifération néo-intimale, afin de réduire le risque de resténose. Dans la curiethérapie intracoronaire, le siège de la sténose est exposé à une irradiation à l'aide de petits granules insérés de manière transitoire (p. ex., 30 min) dans un ruban en nylon placé dans l'artère coronaire avant la pose du stent. Cette opération semble réduire le risque de resténose précoce, mais le risque de sténose tardive paraît légèrement accentué; les essais sont en cours. Les stents radioactifs ne se sont pas révélés efficaces pour limiter la resténose. Des stents biodégradables sont actuellement en cours d'expérimentation.

Anticoagulation

Plusieurs protocoles d'anticoagulation sont préconisés pendant et après l'angioplastie afin de réduire l'incidence de la thrombose au niveau du site de dilatation du ballonnet. Les thiénopyridines (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor) et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa sont le traitement standard des patients qui présentent un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST instable. Les thiénopyridines (souvent en association avec l'aspirine) sont poursuivies pendant 9 à 12 mois après intervention coronarienne percutanée. Les inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés peuvent également réduire le risque de spasme coronaire.

Contre-indications

Les contre-indications absolues comprennent

  • L'absence de service de chirurgie cardiaque

  • Une sténose coronaire principale gauche critique sans circulation collatérale d'un vaisseau natif ou par un greffon de dérivation précédente vers l'interventriculaire antérieure gauche

Les contre-indications relatives comprennent

  • Coagulopathie

  • État d'hypercoagulabilité

  • Anomalies vasculaires diffuses sans sténose focale

  • Sténose d'un vaisseau assurant à lui seul toute la perfusion du myocarde

  • Occlusion totale d'une artère coronaire

  • Sténose < 50%

Complications

Les principales complications de l'angioplastie par ballonnet et stent sont les suivantes

  • Thrombose

  • Resténose

  • Dissection artérielle

La thrombose provoque une interruption complète du flux et peut survenir à tout moment, en aigu (immédiatement pendant ou après la procédure), subaiguë (dans les 30 j) ou plus tard (> 30 j). Une thrombose de stent peut être due à un positionnement ou à une expansion inadéquate du stent au moment de la procédure et/ou à l'arrêt du double traitement antiagrégant plaquettaire (p. ex., non-observance, indication d'une chirurgie non cardiaque).

La resténose est généralement due à des dépôts de collagène et ainsi ne se constitue pas avant plusieurs semaines après la procédure ou plus tard encore; elle peut provoquer une obstruction partielle, ou plus rarement complète de l'artère. La dissection est habituellement détectée immédiatement. La pose d'un autre stent rouvre souvent le segment disséqué.

Avec l’angioplastie au ballon, le risque de thrombose aiguë est autour de 5 à 10%, le risque de resténose précoce est autour de 5% et le risque total de resténose est autour de 30 à 45%. L'utilisation de stents a presque éliminé la nécessité d'un pontage aortocoronarien en urgence après une intervention coronarienne percutanée. Avec le stent, le taux de thrombose aiguë et subaiguë ou resténose est < 1%. Avec le stent nu, le risque de resténose tardive est diminué à 20 à 30%. L’utilisation d’un stent actif abaisse le risque de resténose tardive autour de 5 à 10%. Cependant, le stent actif augmente le risque de thrombose tardive d’environ 0,6%/an jusqu’à 3 ans.

Les complications de la pose de stent, outre la resténose, sont semblables à celles de la coronarographie, bien que le risque de mort, infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral soit plus grand. Parmi toutes les procédures angiographiques, l’intervention coronarienne percutanée comporte le risque le plus élevé de néphropathie par produit de contraste; ce risque peut être réduit par la pré-hydratation et l’utilisation d’un produit de contraste non ionique ou l’hémofiltration en cas d'insuffisance rénale préexistante. La pose de stent, outre les complications précédentes expose aux risques d'hémorragie secondaire à une anticoagulation adjuvante agressive, d'occlusion d'une artère latérale et d'embole du stent.

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