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Interventions coronariennes percutanées

(Intervention coronarienne percutanée)

Par Michael J. Shea, MD, Professor of Internal Medicine, Michigan Medicine at the University of Michigan

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Les interventions coronariennes percutanées comprennent l'angioplastie coronarienne transluminale percutanée avec ou sans pose de stent. Les principales indications sont le traitement de

  • Angor (stable ou instable)

  • Ischémie myocardique

  • Infarctus du myocarde aigu (en particulier en cas de choc cardiogénique établi ou en cours de développement)

L'angioplastie coronarienne transluminale percutanée avec pose de stent dans les 90 min de l'apparition de la douleur est le traitement optimal de l'infarctus du myocarde transmural avec sus-décalage de ST (STEMI). Une intervention coronarienne percutanée peut être indiquée dans le post-infarctus du myocarde en cas d'angor récurrent ou inductible avant la sortie de l'hôpital et chez les patients angineux qui restent symptomatiques malgré le traitement médical.

L'angioplastie transluminale percutanée est utilisée pour traiter les lésions artérielles périphériques.

Procédure

L'angioplastie coronarienne transluminale percutanée est effectuée par ponction percutanée fémorale, de l'artère radiale ou de l'artère brachiale. L'approche radiale est techniquement difficile par rapport à l'approche fémorale, mais elle peut réduire l'inconfort du patient, améliorer le temps de retour à la marche et réduire l'incidence de certaines complications (p. ex., saignements, formation de pseudoanévrismes).

Le cathéter de guidage est inséré dans une artère périphérique et amenée jusqu'à l'ostium coronaire approprié. Un cathéter à ballonnet, guidé par radioscopie ou échographie intravasculaire, est inséré au niveau de la sténose, puis gonflé pour rompre la plaque athéroscléreuse et dilater l'artère. On refait ensuite l'angiographie pour documenter le résultat de l'angioplastie. C'est un procédé qu'on effectue souvent sur 2 ou 3 vaisseaux selon les besoins.

Stents

Les stents sont surtout utiles pour

  • Les sténoses courtes au niveau des grosses artères coronaires non traitées antérieurement par angioplastie coronarienne transluminale percutanée

  • Les lésions focales des greffons veineux saphènes

  • Le traitement des thromboses aiguës pendant l'angioplastie coronarienne transluminale percutanée

Les stents sont à présent souvent utilisés dans l'infarctus du myocarde aigu, les lésions ostiales ou proximales de l'interventriculaire antérieure, les occlusions chroniques totales et les lésions des bifurcations.

Types de stents

Les stents métalliques nus sont en alliage nickel-titane. Les stents à élution de médicaments ou stents actifs sont imprégnés de médicaments (p. ex., de 1ère génération: sirolimus, paclitaxel; de 2e génération: évérolimus, zotarolimus) pour limiter la prolifération néo-intimale, afin de réduire le risque de resténose. Les stents radioactifs ou l'irradiation intracoronaire pré-stent à l'aide de pastilles radioactives (brachythérapie) ne se sont pas révélés efficaces pour limiter la resténose. Des stents biodégradables sont actuellement en cours d'expérimentation.

Traitement anticoagulant et traitement auxiliaire

Plusieurs protocoles d'anticoagulation sont préconisés pendant et après l'angioplastie afin de réduire l'incidence de la thrombose au niveau du site de dilatation du ballonnet. Les thiénopyridines (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor) et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) sont le traitement standard des patients qui présentent un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST instable. Les thiénopyridines (souvent en association avec l'aspirine) sont poursuivies pendant 9 à 12 mois au moins après l'intervention coronarienne percutanée pour diminuer le risque de thrombose intra-stent jusqu'à endothélialisation du stent. Les inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés peuvent également réduire le risque de spasme coronaire.

Contre-indications

Les contre-indications relatives de l'intervention coronarienne percutanée comprennent

  • L'absence de service de chirurgie cardiaque

  • Une sténose coronaire principale gauche critique sans circulation collatérale d'un vaisseau natif ou par un greffon de dérivation précédente vers l'interventriculaire antérieure gauche

  • Coagulopathie

  • État d'hypercoagulabilité

  • Anomalies vasculaires diffuses sans sténose focale

  • Sténose d'un vaisseau assurant à lui seul toute la perfusion du myocarde

  • Occlusion totale d'une artère coronaire

  • Sténose < 50%

Bien que l'absence de disponibilité d'une chirurgie cardiaque soit parfois considérée comme une contre-indication absolue à l'intervention coronarienne percutanée, de nombreux experts préconisent que lorsque revascularisation est nécessaire en urgence en cas de STEMI, des opérateurs expérimentés dans des laboratoires de cathétérisme agréés doivent procéder à la PCI, même l'absence de sauvegarde chirurgicale.

Bien que l'on préfère le pontage en cas de sténose coronaire principale gauche critique sans circulation collatérale d'un vaisseau natif ou par un greffon de dérivation précédente, les interventions coronariennes percutanées sont de plus en plus utilisées chez des patients sélectionnées.

Complications

Les principales complications de l'angioplastie par ballonnet et stent sont les suivantes

Parmi toutes les procédures angiographiques, l’intervention coronarienne percutanée comporte le risque le plus élevé de néphropathie par produit de contraste; ce risque peut être réduit par la pré-hydratation et l’utilisation d’un produit de contraste non ionique ou l’hémofiltration en cas d'insuffisance rénale préexistante.

Comparé à la coronarographie sans angioplastie ou pose de stent, le risque de mort, d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral est plus important.

La mortalité suite à une intervention coronarienne percutanée varie en fonction de facteurs liés au patient et à des facteurs techniques. Les systèmes de notation de la mortalité ont été développés pour faciliter la détermination du risque de décès suite à une intervention coronarienne percutanée et ils peuvent être utiles pour conseiller les patients au regard des options de traitement disponibles (intervention coronarienne percutanée vs traitement médical seul).

Thrombose

La thrombose de stent provoque un blocage complet et peut se produire à tout moment:

  • En aigu (immédiatement pendant ou après la procédure)

  • En subaigu (dans les 30 jours)

  • Tardive (> 30 jours)

Une thrombose de stent peut être due à un positionnement ou à une expansion inadéquate du stent au moment de la procédure et/ou à l'arrêt du double traitement antiagrégant plaquettaire (p. ex., dû à non-observance, indication d'une chirurgie non cardiaque). Rarement, le stent peut briser un caillot intracoronaire (c'est-à-dire, comme en cas d'infarctus du myocare aigu), qui peut emboliser distalement et provoquer un infarctus du myocarde. Des stratégies de protection (p. ex., bloquer temporairement la circulation sanguine dans l'artère par un ballonnet, puis aspirer les emboles, déployer un petit filtre distal par rapport au site d'intervention coronarienne percutanée pour capturer des emboles) peut améliorer les résultats de l'intervention coronarienne percutanée sur une précédente greffe de veine saphène, mais ceci n'est pas couramment pratiqué.

Dans le cas de l'angioplastie à ballonnet seule, le risque de thrombose aiguë est d'environ 5 à 10%.

L'utilisation de stents a presque éliminé la nécessité d'un pontage aortocoronarien en urgence après une intervention coronarienne percutanée; le taux de thrombose aiguë et subaiguë est < 1%. Cependant, l'utilisation d'un stent actif augmente le risque de thrombose tardive d’environ 0,6%/an jusqu’à 3 ans.

Resténose

La resténose est généralement due à des dépôts de collagène et ainsi ne se constitue pas avant plusieurs semaines après la procédure ou plus tard encore; elle peut provoquer une obstruction partielle, ou plus rarement complète de l'artère.

Avec l’angioplastie au ballon seule, le risque de resténose subaiguë est d'environ 5% et le risque total de resténose est d'environ 30 à 45%.

Avec le stent, le taux de resténose subaiguë est < 1%. Avec les stents nus, le risque de resténose tardive est de 20 à 30%. L’utilisation d’un stent actif réduit le risque de resténose tardive autour de 5 à 10%.

Dissection artérielle

La dissection artérielle est habituellement détectée immédiatement sous la forme de diverses images anormales de remplissage des artères coronaires par le produit de contraste. La pose d'un autre stent rouvre souvent le segment disséqué.

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