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Pontage aortocoronarien

Par Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

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(Un pontage aortocoronarien Revascularisation) correspond à la dérivation d'une artère coronaire, siège d'une sténose très serrée ou d'une occlusion non accessible à l'angioplastie avec stent. Leurs indications ont changé depuis l'utilisation croissante des interventions percutanées ( Intervention coronarienne percutanée).

Procédure classique de pontage aortocoronarien

Le procédé consiste en une thoracotomie avec sternotomie (médiane). Une circulation extra-corporelle (CEC) permet d’arrêter et de vider le cœur de son sang afin d’optimiser l’exposition opératoire et de faciliter l’anastomose des vaisseaux; l'arrêt du cœur diminue également de façon importante les besoins en O2 du myocarde. Avant le début de la CEC, le patient reçoit une dose élevée d'héparine pour éviter la coagulation dans le circuit de la machine. Puis l'aorte est clampée et le cœur est arrêté par injection d'une solution cardioplégique (cristalloïdes ou plus communément à base de sang) qui contient également des substances qui aident les cellules du myocarde à tolérer l'ischémie et la reperfusion. La solution de cardioplégie et le cœur sont parfois légèrement refroidis pour améliorer la tolérance de l’ischémie; le corps du patient est refroidi via la CEC pour des raisons similaires.

L'artère mammaire interne gauche sert généralement de greffon pédiculé pour l'artère interventriculaire antérieure. D'autres pontages peuvent être réalisés à partir de segments de la veine saphène prélevés sur la jambe. Plus rarement, on a recours à l'artère mammaire interne droite ou à l'artère radiale du bras non dominant.

Après réalisation des anastomoses vasculaires, l'aorte est déclampée, permettant aux artères coronaires d'être perfusées par le sang oxygéné, ce qui restaure l'activité cardiaque. Les effets de l'héparine sont neutralisés par la protamine. En dépit des mesures de cardioprotection, arrêter le cœur n'est pas sans conséquences. Lors de la reperfusion, une dysfonction myocardique est fréquente qui peut induire une bradycardie, des troubles du rythme (p. ex., fibrillation ventriculaire), et un bas débit cardiaque; ces événements sont traités par des mesures standards, tel que stimulation cardiaque, défibrillation et médicaments inotropes.

L'hospitalisation dure normalement 4 à 5 j, mais peut être prolongée par des complications.

Complications

Les complications et les inconvénients du pontage aortocoronarien sont principalement

  • La sternotomie

  • La CEC

La sternotomie médiane est étonnamment bien tolérée; cependant, la cicatrisation prend 4 à 6 semaines. Une infection de la plaie peut parfois causer une médiastinite ou une ostéomyélite sternale, particulièrement difficiles à traiter.

La CEC peut entraîner plusieurs complications, dont

  • Des saignements

  • Des dysfonctions d'organes

  • Des effets neuropsychiatriques

  • Des accidents vasculaires cérébraux

Les saignements post-CEC sont un problème fréquent provoqué par différents facteurs, comme l'hémodilution, l'héparine, la dysfonction plaquettaire due à la pompe de CEC, la coagulopathie de consommation et l'hypothermie induite. De plus, la CEC provoque une réaction inflammatoire systémique (probablement dû à l’exposition des composants sanguins à la matière étrangère du circuit de dérivation); cette réponse peut entraîner un dysfonctionnement des organes à tous niveaux (p. ex., pulmonaires, rénale, cerveau, gastro-intestinaux). La canulation aortique, le clampage et le déclampage peuvent provoquer des embolies, cause d’accident vasculaire cérébral dans environ 1,5% des cas; des microembolies peuvent contribuer aux effets neuropsychiatriques post-CEC, qui apparaissent dans environ 5 à 10% des cas.

D'autres complications courantes du pontage aortocoronarien comprennent des lésions focales ou globales d'ischémie myocardique et des troubles du rythme. Un infarctus du myocarde péri opératoire survient chez environ 1% des patients. Une fibrillation auriculaire se produit dans 15 à 40% des patients, typiquement 2 à 4 j après la chirurgie. Une tachycardie ventriculaire non soutenue peut survenir chez jusqu’à 50% des patients.

La mortalité dépend principalement de l’état général des patients; l’expérience de l'opérateur et institutionnelle (c.-à-d., le nombre de procédures annuelles) est également importante. Dans un centre expérimenté, la mortalité péri procédurale chez des patients par ailleurs en bonne santé est généralement < 1 à 3%.

Procédures alternatives de pontages aortocoronariens

De nouvelles techniques visent à limiter les complications du pontage aortocoronarien traditionnel

  • Sans CEC (pontage aortocoronarien sans pompe)

  • Éviter la sternotomie médiane (pontage aortocoronarien minimalement invasif)

  • Les deux

La CEC peut être évitée chez des patients sélectionnés en utilisant de nouvelles techniques qui permettent au chirurgien de revasculariser le cœur battant. Divers dispositifs et méthodes permettent de stabiliser une partie du myocarde, le site opératoire étant ainsi relativement immobile. Les procédures hors CEC sont plus couramment effectuées à travers de petites incisions parasternale ou intercostale (pontage aortocoronarien minimalement invasives), parfois sous endoscopie ou assistance robotique, mais elles peuvent aussi être effectuées par sternotomie médiane traditionnelle, qui fournit une meilleure exposition opératoire.

Permettre au cœur de battre signifie que le myocarde nécessite plus d'O2 que lorsque la CEC est utilisée. Ainsi, le cœur est plus sensible aux interruptions du débit sanguin nécessaires aux réalisations des anastomoses vasculaires; cette interruption peut provoquer une ischémie ou un infarctus de la région du myocarde irriguée par le vaisseau concerné. Certains chirurgiens placent un shunt temporaire pour fournir une perfusion distale coronaire.

La technique mini-invasive est peu plus difficile et peut ne pas être adaptée en cas de pontages multiples, en particulier ceux impliquant des vaisseaux situés derrière le cœur. Les besoins transfusionnels, la durée du séjour et les coûts sont généralement moindres dans le cas du pontage aortocoronarien hors CEC, mais dans certaines études, les taux de complications les plus graves (mort, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) sont similaires à ceux des pontages aortocoronariens qui utilisent la CEC. Ainsi, les avantages théoriques d'éviter la CEC ne semblent pas pleinement vérifiés.

Les pontages aortocoronariens minimalement invasifs sont habituellement effectués hors CEC mais peuvent aussi être faits sous CEC. Dans de tels cas, la CEC est pratiquée en utilisant des cathéters endovasculaires spéciaux insérés dans le système artériel et veineux; l’aorte est occluse par un ballon situé à l'extrémité du cathéter aortique plutôt que par une pince externe. Bien qu'évitant les complications de la sternotomie médiane, cette technique présente la même mortalité et le même taux de complications périopératoires sévères que les techniques conventionnelles.