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Test d'effort

Par Michael J. Shea, MD, Professor of Internal Medicine, Michigan Medicine at the University of Michigan

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l’éducation des patients

Au cours de cet examen complémentaire, le cœur est surveillé par ECG et souvent par imagerie pendant un épisode induit d'augmentation de la demande cardiaque, afin que les zones ischémiques à risque d'infarctus puissent être identifiées. La fréquence cardiaque est augmentée à 85% du maximum prévu pour l’âge (fréquence cardiaque cible) ou jusqu’à ce que les symptômes se développent, selon la première de ces éventualités qui se réalise.

Le test d'effort est utilisé pour

  • Diagnostic des coronaropathies

  • Stratification du risque en cas de coronaropathie avérée

  • Surveillance des patients atteints de coronaropathie avérée

En cas de coronaropathie, un apport sanguin approprié au repos peut se révéler insuffisant lorsque les besoins cardiaques sont accrus par l'effort ou d'autres formes de stress.

L’épreuve d’effort/stress est moins invasive et moins coûteuse que le cathétérisme cardiaque et détecte les anomalies physiopathologiques de la circulation coronaire; cependant, elle est moins précise si la probabilité prétest de coronaropathie est basse. Elle peut apprécier la traduction fonctionnelle des anomalies anatomiques coronaires identifiées par la coronarographie pendant le cathétérisme. Puisque les plaques des artères coronaires qui ne sont pas significativement sténosantes (c'est-à-dire, n'aboutissent pas à une ischémie lors des tests d'effort) peuvent néanmoins se rompre et provoquer un syndrome coronarien aigu, un résultat de test d'effort normal n'exclut pas un risque de futur infarctus du myocarde.

Les risques des tests d'effort sont l'infarctus et la mort subite qui se produisent chez environ 1/5000 examens. Les tests d'effort ont plusieurs contre-indications absolues et relatives

Les contre-indications absolues au test d'effort comprennent

  • Syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde dans les 48 h ou angor instable non contrôlé)

  • Dissection aortique si aiguë

  • Rétrécissement aortique symptomatique ou très serré

  • Troubles du rythme si symptomatiques ou avec retentissement hémodynamique

  • Insuffisance cardiaque si elle est décompensée

  • Myocardite si aiguë

  • Péricardite si aiguë

  • Embolie pulmonaire si aiguë

  • Infarctus pulmonaire si aigu

Les contre-indications relatives au test d'effort comprennent

  • Bloc auriculoventriculaire si de haut degré

  • Bradyarythmies

  • Déséquilibre électrolytique

  • HTA (PA systolique > 200 mmHg ou PA diastolique > 110 mmHg)

  • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive

  • Incapacité à réaliser un effort à cause de déficiences mentales ou physiques

  • Rétrécissement valvulaire cardiaque modéré ou sévère

  • Sténose de l'artère coronaire gauche

  • Maladie systémique

  • Tachyarythmies

Méthodologie du test d'effort

Les besoins cardiaques peuvent être augmentés par

  • L'effort

  • Médicaments

Le patient doit être à jeun depuis 4 à 6 h avant l'examen. Lorsqu'un test au dipyridamole est effectué pour rechercher un stress pharmacologique, les composés de la xanthine (p. ex., aminophylline, théophylline, caféine) peuvent entraîner un faux résultat négatif, ainsi ces substances (dont le thé, le café, le cacao, le chocolat, certaines boissons et certains aliments énergétiques et certains sodas contenant de la caféine) doivent être évitées dans les 24 h qui précèdent l'examen.

Test d'effort

L'exercice est généralement préféré aux médicaments pour augmenter les besoins cardiaques, car il reproduit mieux les facteurs de stress induisant une ischémie. Généralement, le patient marche sur un tapis roulant conventionnel selon le protocole de Bruce ou un protocole similaire, jusqu'à ce que la fréquence cardiaque cible soit atteinte ou qu'apparaissent les symptômes. Le protocole de Bruce (le plus souvent utilisé) augmente la pente du tapis roulant et accélère sa vitesse progressivement par paliers de 3 min.

Test d'effort pharmacologique

Le test pharmacologique est habituellement utilisé lorsque le patient ne peut pas marcher assez longtemps sur un tapis roulant pour atteindre sa fréquence cardiaque cible du fait d'un déconditionnement, de pathologies musculosquelettiques, d'une obésité, d'une artériopathie périphérique ou d'autres troubles. Les médicaments utilisés sont le dipyridamole, l'adénosine, la régadénosine et la dobutamine, IV.

Le dipyridamole augmente l'adénosine endogène, entraînant ainsi une vasodilatation des artères coronaires. Il augmente le flux sanguin dans les artères coronaires saines mais pas dans les artères sténosées, créant un phénomène de " vol " au détriment du territoire de la sténose et un déséquilibre dans la perfusion. Le dipyridamole induit une ischémie ou d'autres effets indésirables (p. ex., nausées, vomissements, céphalées, bronchospasme) chez environ 10% des patients, mais ces effets sont réversibles sous aminophylline IV. Des réactions graves se produisent dans < 1% des patients. Les contre-indications comprennent asthme, phase aiguë infarctus du myocarde, angor instable, rétrécissement aortique serré et hypotension artérielle (PA systolique < 90 mmHg).

L'adénosine a le même effet que le dipyridamole mais doit être administrée en perfusion IV continue parce qu'elle est rapidement dégradée dans le plasma. Les effets indésirables comprennent les bouffées de chaleur transitoires, les douleurs thoraciques et la tachycardie, qui peuvent disparaître à l'arrêt de la perfusion.

La régadénosine est un agoniste de l'adénosine plus sélectif que le dipyridamole ou l'adénosine et n'est pas moins efficace que ces derniers dans le diagnostic de l'ischémie avec moins d'effets secondaires et une plus grande facilité d'administration.

La dobutamine est un agent inotrope, un chronotrope et vasodilatateur utilisé principalement lorsque dipyridamole et adénosine sont contre-indiqués (p. ex., en cas d’asthme ou de bloc auriculoventriculaire du 2e degré) et lorsque l’échocardiographie est utilisée pour visualiser le cœur. La dobutamine doit être utilisée avec précaution chez les patients qui souffrent d'une HTA sévère, d'un trouble du rythme grave, d'un obstacle sévère à l'éjection ventriculaire gauche, des antécédents d'infarctus du myocarde multiples ou un infarctus du myocarde aigu.

Méthodologie du test d'effort diagnostique

Plusieurs examens d'imagerie permettent de détecter une ischémie d'effort ou induite par des médicaments:

  • ECG

  • Scintigraphie de perfusion

  • Échocardiographie

ECG

L'ECG est toujours utilisé au cours du test d'effort pour établir le diagnostic et le pronostic d'une coronaropathie. L'ECG d'effort seul (c'est-à-dire, sans imagerie scintigraphie ou échocardiographie) est très utile chez les patients qui ont

  • Risque intermédiaire de coronaropathie selon l'âge et le sexe

  • ECG normal au repos

Le diagnostic repose sur l'interprétation du segment ST (témoin de l'ischémie sous endocardique globale), sur les chiffres de la PA et sur les signes cliniques.

La sensibilité moyenne est de 67%; la spécificité est de 72%. Chez la femme, la sensibilité et la spécificité sont plus basses en partie parce que l'incidence de la coronaropathie est faible chez la femme jeune et d'âge moyen. Le pronostic s'aggrave avec la profondeur du sous-décalage de ST.

Scintigraphie de perfusion myocardique

La scintigraphie de perfusion myocardique est plus sensible (85 à 90%) et spécifique (70 à 80%) que les tests d’effort ECG; l’association des résultats de ces deux tests augmente la sensibilité en cas de coronaropathie. L'association des signes des deux examens augmente la sensibilité du diagnostic de la maladie aortocoronarienne.

L'imagerie par perfusion myocardique est particulièrement utile en cas de

  • Anomalies de l'ECG de base qui peuvent perturber l'interprétation des modifications de l'ECG pendant un test d'effort (p. ex., bloc de branche, stimulateurs cardiaques, traitement digitalique).

  • Forte probabilité de résultats faux positifs à l'ECG d'effort (p. ex., femmes préménopausées, prolapsus valvulaire mitral)

Ce type d'imagerie contribue à déterminer les conséquences fonctionnelles de sténoses coronaires révélées par la coronarographie, lorsque le chirurgien choisit les lésions à ponter ou à dilater par angioplastie coronaire transluminale.

Échocardiographie

L'échocardiographie est utile lorsque des informations supplémentaires à la simple perfusion sont nécessaires. L'échocardiographie détecte les anomalies des mouvements pariétaux qui sont signe d'ischémie régionale et, associée aux techniques Doppler, elle permet d'évaluer les valvulopathies qui peuvent entraîner une ischémie ou en résulter ainsi que les valvulopathies non ischémiques qui nécessitent aussi une évaluation.

L'enregistrement échocardiographique est généralement effectué immédiatement avant et après un exercice (p. ex., sur tapis roulant) ou pendant une perfusion de dobutamine.

L'échocardiographie est d'utilisation aisée, sans radiations ionisantes, présente un temps d'acquisition rapide et est peu coûteuse, mais elle est difficile à réaliser sur les obèses et en cas de BPCO et d'emphysème. Effectuée par des experts, l'échocardiographie de stress a une valeur prédictive semblable à celle de la scintigraphie myocardique de stress.

Ventriculographie isotopique

La scintigraphie myocardique est parfois utilisée au cours d'une épreuve d'effort au lieu de l'échocardiographie pour évaluer la fraction d'éjection d'effort, le meilleur indicateur pronostique de la coronaropathie.

Normalement, la fraction d'éjection est 5 plus élevée à l'effort qu'au repos. Un dysfonctionnement ventriculaire (p. ex., dû à une valvulopathie, à une cardiomyopathie ou à une coronaropathie) peut abaisser la fraction d'éjection d'effort en dessous du niveau de base ou l'empêcher d'augmenter.

En cas de coronaropathie, le taux de survie à 8 ans est de 80% avec une fraction d'éjection d'effort de 40 à 49%, de 75% avec une fraction d'éjection d'effort de 30 à 39% et de 40% avec une fraction d'éjection d'effort < 30%.

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