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Bloc auriculoventriculaire

Bloc auriculoventriculaire

Par L. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta

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Le bloc auriculoventriculaire est une interruption partielle ou complète de la transmission de l'impulsion des oreillettes vers les ventricules. La cause la plus fréquente de bloc auriculoventriculaire est la fibrose idiopathique et la sclérose du système de conduction. Le diagnostic repose sur l’ECG; les symptômes et le traitement reposent sur le degré du bloc, mais le traitement, s'il est nécessaire, implique habituellement une électrostimulation.

Le bloc auriculoventriculaire est causé par une fibrose et une sclérose idiopathique du système de conduction dans environ 50% des cas et par une cardiopathie ischémique dans 40% des cas; le reste est provoqué par des médicaments (p. ex., β-bloqueurs, inhibiteurs calciques, digoxine, amiodarone); l’augmentation du tonus vagal; une valvulopathie; ou des cardiopathies congénitales, des maladies génétiques, ou autres.

Bloc auriculoventriculaire du 1er degré

Toutes les ondes P normales sont suivies par des complexes QRS, mais l'espace PR est plus long que normalement (> 0,20 s, Bloc auriculoventriculaire).

Bloc auriculoventriculaire

Dans le bloc du 1er degré, la conduction est ralentie mais reste 1:1. Toutes les ondes P normales sont suivies par des complexe QRS, mais l'espace PR est plus long que normalement (> 0,2 s). Pour le bloc de 3e degré, il n'existe aucune relation entre les ondes P et les complexes QRS et la fréquence des ondes P est supérieure à celle des complexes QRS.

Le bloc auriculoventriculaire du 1er degré peut être physiologique chez le patient jeune qui a un tonus vagal élevé de même que chez le sportif bien entraîné. Le bloc auriculoventriculaire du 1er degré est rarement symptomatique et aucun traitement n'est nécessaire, mais des investigations ultérieures peuvent être indiquées lorsqu'il accompagne un autre trouble cardiaque ou semble provoqué par des médicaments.

Bloc auriculoventriculaire du 2e degré

Certaines ondes P normales sont suivies par des complexes QRS alors que d'autres pas. Trois types existent:

Dans le bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type Mobitz I, l’espace PR s’allonge progressivement à chaque battement jusqu’à ce que l’impulsion auriculaire ne soit plus conduite (phénomène de Wenchebach); la conduction nodale auriculoventriculaire normale (PR normal) reprend au battement suivant et la séquence est répétée (v. Bloc auriculoventriculaire de type Mobitz type I du 2e degré).

Bloc auriculoventriculaire de type Mobitz type I du 2e degré

L'espace PR s'allonge progressivement à chaque battement jusqu'à ce que l'activité auriculaire ne soit plus conduite et le complexe QRS est manquant (phénomène de Wenchebach); la conduction auriculoventriculaire nodale reprend avec le battement suivant et la séquence est répétée.

Un bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type Mobitz I peut être physiologique chez le patient jeune et le sportif. Le bloc se produit au niveau du nœud auriculoventriculaire chez environ 75% des patients qui présentent un complexe QRS fin et au niveau des régions infranodales (intra- ou sous-hisien [faisceau de His, branches, ou fascicules]) dans le reste des cas. Si le bloc se complète, un échappement jonctionnel fiable prend habituellement le relais. Le traitement n'est donc pas nécessaire à moins que le bloc soit à l'origine d'une bradycardie symptomatique et que des causes transitoires ou réversibles aient été exclues. Le traitement consiste à implanter un stimulateur cardiaque, qui peut également être utile chez le patient asymptomatique présentant un bloc auriculoventriculaire de 2e degré de type Mobitz I au niveau de régions infranodales, détectées lors d’examens électrophysiologiques réalisés pour d’autres raisons.

Dans le bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type Mobitz II l’espace PR reste constant. Par intermittence, les battements ne sont pas conduits et les complexes QRS disparaissent, habituellement selon des cycles répétés q 3 (bloc 3:1) ou 4 (bloc 4:1) ondes P (v. Bloc auriculoventriculaire de type Mobitz type II du 2e degré).

Bloc auriculoventriculaire de type Mobitz type II du 2e degré

L'espace PR reste constant. Les activités auriculaires sont conduites de façon intermittente et les complexes QRS n'apparaissent pas, en général, suivant un cycle de bloc à la 3e (bloc 3:1) ou 4e (bloc 4:1) onde P.

Le bloc auriculoventriculaire de type Mobitz type II du 2e degré est toujours pathologique; le bloc est situé au niveau du faisceau d’His chez 20% des patients et au niveau des branches hissiennes dans les autres cas. Le patient peut être totalement asymptomatique ou ressentir des vertiges, présenter des lipothymies voire une syncope, en fonction du nombre de battements bloqués. Le patient présente un risque de développer un bloc auriculoventriculaire de haut degré ou un bloc complet symptomatique. Dans ce cas, le rythme d’échappement a de fortes chances d’être de type ventriculaire et ainsi d’être trop lent et peu susceptible de maintenir une circulation systémique; par conséquent, un stimulateur cardiaque est indiqué.

Dans le bloc auriculoventriculaire du 2e degré de haut degré, une onde P q 2 s (ou plus) est bloquée (v. Bloc auriculoventriculaire du 2e degré (haut grade).).

Bloc auriculoventriculaire du 2e degré (haut grade).

La distinction entre le bloc de type Mobitz I et le Mobitz II est parfois difficile à faire parce que 2 ondes P ne sont jamais conduites consécutivement. Le risque d'un bloc auriculoventriculaire complet est difficile à prévoir et un stimulateur cardiaque est indiqué.

Le patient qui présente toute forme de bloc auriculoventriculaire du 2e degré et une cardiopathie sous-jacente doit être considéré comme un candidat à l’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent à moins qu’il n’existe une cause transitoire ou réversible à l’origine du bloc.

Bloc auriculoventriculaire du 3e degré

Le bloc auriculoventriculaire est complet (v. Bloc auriculoventriculaire du 3e degré.):

Bloc auriculoventriculaire du 3e degré.

il n’y a plus aucune transmission électrique entre les oreillettes et les ventricules et aucune relation entre les ondes P et les complexes QRS (dissociation auriculoventriculaire). La fonction cardiaque est maintenue par un rythme d'échappement jonctionnel ou ventriculaire. Les rythmes d'échappement apparaissant au-dessus de la bifurcation du faisceau de His produisent des complexes QRS fins, des fréquences cardiaques régulières et stables et relativement rapides (> 40 bpm) et des symptômes légers (p. ex., fatigue, vertiges, intolérance à l'effort). Les rythmes d'échappement apparaissant en dessous de la bifurcation du faisceau d'His produisent des complexes QRS plus larges, des fréquences cardiaques plus lentes et moins fiables et des symptômes plus sévères (p. ex., présyncope, syncope, insuffisance cardiaque). Les signes cliniques comprennent ceux de la dissociation auriculoventriculaire tels que des ondes jugulaires perceptibles (ondes canons a), des variations tensionnelles et des modifications du 1er bruit cardiaque (B1). Le risque de syncope ou de mort subite par asystolie est plus important en cas de rythmes d'échappement lents.

Un stimulateur cardiaque est nécessaire chez la plupart des patients (v. Codes de pacemakers). Lorsque le bloc est provoqué par des médicaments antiarythmiques, l'arrêt du médicament peut être efficace, bien qu'une électrostimulation temporaire puisse être nécessaire. Un bloc causé par un infarctus du myocarde inférieur aigu reflète habituellement une dysfonction nodale et peut répondre à l'atropine ou se résoudre spontanément en quelques jours. Un bloc provoqué par un infarctus du myocarde antérieur reflète habituellement une nécrose myocardique étendue impliquant le système de His-Purkinje et nécessite une stimulation immédiate par voie veineuse avec si nécessaire une stimulation externe dans l'intervalle. Une régression spontanée du bloc peut survenir mais nécessite une réévaluation à distance de la conduction auriculoventriculaire nodale et infranodale (p. ex., étude électrophysiologique, épreuve d'effort, holter de 24 h).

La plupart des patients présentant un bloc auriculoventriculaire du 3e degré congénital ont un rythme d’échappement jonctionnel qui assure une fréquence cardiaque raisonnable mais ces patients demandent un stimulateur cardiaque définitif avant d’atteindre d’âge mûr. Plus rarement, le patient qui a un bloc auriculoventriculaire congénital a un rythme échappent lent et nécessite la pose rapide d'un stimulateur cardiaque définitif dès le plus jeune âge, parfois même pendant la petite enfance.

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