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Cardioverteurs-défibrillateurs implantables

(Dermatite irritative de contact)

Par L. Brent Mitchell, MD, Professor of Medicine, Department of Cardiac Services, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

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Le besoin de traiter des troubles du rythme dépend des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique, dont des médicaments antiarhythmiques, une cardioversion-défibrillation, un cardioverteur-défibrillateur implantable, un stimulateur cardiaque (et une forme particulière stimulation cardiaque, le traitement de resynchronisationcardiaque) ou une association de ces différentes options est parfois nécessaire.

Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables permettent de défibriller un cœur en tachycardie ou en fibrillation ventriculaire. Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables actuels délivrent également une stimulation antibradycardique et une stimulation antitachycardique (pour arrêter une tachycardie auriculaire ou ventriculaire) et enregistrent des électrogrammes intracardiaques.

Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables sont implantés sous la peau ou en sous-pectoral, avec des électrodes insérées par voie transveineuse dans le ventricule droit et parfois aussi dans l'oreillette droite. Un cardioverteur-défibrillateur implantable biventriculaire comporte également une électrode épicardique ventriculaire gauche placée par le système veineux sinusal coronaire ou par thoratocotomie.

Le cardioverteur-défibrillateur implantable est le traitement préféré après un épisode de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire mal tolérée sur le plan hémodynamique non dû à une cause réversible ou transitoire (p. ex., un déséquilibre électrolytique, un effet proarythmique d'un médicament antiarythmique, un infarctus du myocarde aigu). Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables peuvent également être implantés chez des patients qui présentent une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire inductible pendant un examen électrophysiologique et chez les patients qui ont une cardiomyopathie dilatée idiopathique ou ischémique, présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche < 35% et à risque élevé de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire. D'autres indications sont plus discutables ( Indications des cardioverteurs-défibrillateurs implantables dans la tachycardie et la fibrillation ventriculaires).

Comme les cardioverteurs-défibrillateurs implantables traitent plutôt qu’évitent la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation ventriculaire, le patient prédisposé à ces troubles du rythme peut nécessiter un cardioverteur-défibrillateur implantable associé à la prise d’antiarythmiques afin de réduire le nombre d’épisodes de tachycardie ventriculaire et de fibrillation ventriculaire et éviter le recours au choc qui est désagréable; cette approche prolonge également la durée de vie du cardioverteur-défibrillateur implantable.

Habituellement, les batteries des cardioverteurs-défibrillateurs implantables durent environ 5 ans. Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables peuvent dysfonctionner en délivrant une stimulation cardiaque ou des chocs dits " inappropriés " en réponse à un rythme sinusal ou à des tachycardies supraventriculaires soutenues ou des impulsions non physiologiques (p. ex., dues à une rupture d'électrodes). Le dysfonctionnement peut également être dû à une stimulation cardiaque ou des chocs inappropriés lorsque nécessaire à cause de facteurs comme le déplacement des sondes ou du boîtier, la sous-détection, une augmentation du seuil de stimulation cardiaque due à une fibrose à l'endroit où un choc précédent a été administré et l'usure de la batterie.

Chez les patients qui signalent que le cardioverteur-défibrillateur implantable a déchargé mais qu'aucun symptôme n'était associé comme une syncope, dyspnée, douleur thoracique ou palpitations persistantes, le suivi par l'électrophysiologiste et/ou la clinique du cardioverteur-défibrillateur implantable dans la semaine est nécessaire. Le cardioverteur-défibrillateur implantable peut alors être interrogé électroniquement pour déterminer les raisons de la décharge. En cas de symptômes ou de chocs multiples, il est nécessaire d'adresser le patient au service des urgences pour rechercher une cause traitable (p. ex., ischémie coronarienne, anomalie électrolytique) ou un dysfonctionnement du dispositif.

Indications des cardioverteurs-défibrillateurs implantables dans la tachycardie et la fibrillation ventriculaires

Niveau de preuve

Indications spécifiques

Indiqués (établi par les preuves)

Tachycardie ou fibrillation ventriculaire hémodynamiquement instables en l'absence de causes transitoires ou réversibles

Tachycardie ventriculaire soutenue hémodynamiquement stable en cas de cardiopathie structurelle

Syncope d'origine indéterminée avec tachycardie ou fibrillation ventriculaire persistante et hémodynamiquement significative mise en évidence par une étude électrophysiologique

Cardiomyopathie ischémique, symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA II ou III sous traitement médical optimal et fraction d'éjection du ventricule gauche 0,35, mesurée au moins 40 jours après un infarctus du myocarde

Cardiomyopathie ischémique, symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA I sous traitement médical optimal, et fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 30% mesurée au moins 40 jours après un infarctus du myocarde

Cardiomyopathie dilatée non ischémique, symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA II ou III au cours d'un traitement médical optimal et fraction d'éjection du ventricule gauche 0. 35

Cardiomyopathie ischémique, tachycardie ventriculaire non soutenue, fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 40% mesurée au moins 40 joursen post-infarctus du myocarde, et fibrillation ventriculaire inductible ou tachycardie ventriculaire soutenue détectée lors d'une étude électrophysiologique

Probablement indiqué et soutenu par un grand nombre de preuves

Les patients qui présentent une cardiomyopathie dilatée idiopathique, une dysfonction du ventricule gauche importante sous traitement médical optimal, et qui ont des syncopes inexpliquées

En cas de tachycardie venticulaire soutenue et de fonction ventriculaire normale ou quasi-normale

Les patients qui présentent une cardiomyopathie hypertrophique avec un ou plusieurs facteurs de risque autres qu'une tachycardie/fibrillation ventriculaire soutenue (antécédents familiaux de mort subite prématurée, de syncopes inexpliquées, d'épaisseur du ventricule gauche 30 mm, de réponse anormale de la PA à l'exercice, de tachycardie ventriculaire non soutenue)

Les patients qui présentent une dysplasie arythmogène du ventricule droit avec un ou plusieurs de facteurs de risque autres qu'une tachycardie/fibrillation ventriculaire soutenue (atteinte importante du ventricule droit, membre de la famille ayant présenté une mort subite ou une syncope inexpliquée, tachycardie ventriculaire non soutenue, tachycardie ventriculaire inductible détectée au cours d'un examen électrophysiologique)

Syndrome du QT long, syncope ou tachycardie ventriculaire sous traitement β-bloqueur

Les patients non hospitalisés en attente d'une transplantation cardiaque

Syndrome de Brugada et syncope ou tachycardie ventriculaire documentée qui n'a pas abouti à un arrêt cardiaque

Les patients qui ont une tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique avec une syncope et/ou une tachycardie ventriculairesoutenue documentée lorsqu'ils reçoivent un β-bloqueur

Les patients qui ont une sarcoïdose cardiaque, une myocardite à cellules géantes, ou une maladie de Chagas

Peut-être indiqué mais moins bien soutenu par des preuves

Les patients qui présentent une cardiomyopathie dilatée idiopathique, des symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA I sous traitement médical optimal, fraction d'éjection du ventricule gauche 0,35

Les patients qui présentent un syndrome du QT long, sans syncope et une tachycardie ventriculaire avec un ou plusieurs facteurs de risque (QTc > 0,5 s, LQT1 avec 2 copies anormales du gène anormal et une surdité [précédemment nommé syndrome de Jervell et Lange-Nielsen], LQT2, LQT3)

Les patients souffrant de syncope et qui ont une trouble cardiaque structurel avancé, si les examens invasifs et non invasifs n'ont pas identifié de cause

Les patients qui ont des cardiomyopathies familiales associées à des morts subites

Les patients qui ont une non-compaction du ventricule gauche

Non indiqué

Syncopes d'étiologie inconnue en l'absence de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire inductible et sans cardiopathie structurelle

Tachycardie ou fibrillation ventriculaire incessantes

Tachycardie ou fibrillation ventriculaire avec des mécanismes se prêtant à une ablation par cathéter ou une ablation chirurgicale

Tachycardie ou fibrillation ventriculaire dues à des troubles transitoires ou réversibles lorsque la correction est faisable et susceptible d'éviter les récidives

Troubles psychiatriques qui peuvent s'aggraver avec l'implantation d'un cardioverteur-défibrillateur implantable ou qui empêchent le suivi

Patients sans perspective raisonnable de survie et en état fonctionnel acceptable pendant ≥ 1 an

Les patients qui ont des symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA IV réfractaires aux médicaments qui ne sont pas candidats à une transplantation cardiaque ou à une thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) o à un cardioverteur-défibrillateur implantable

VG= ventricule gauche; NYHA= New York Heart Association; QTc = intervalle QT corrigé, FV = fibrillation ventriculaire; VT = ventricular tachycardia (tachycardie ventriculaire).

D'après les données d'Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 127(3):e283–e352, 2013.

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