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Dysfonctionnement du nœud sinusal

(Maladie de l'oreillette)

Par L. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta

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Le dysfonctionnement du nœud sinusal renvoie à un grand nombre de troubles entraînant un rythme auriculaire inapproprié (trop rapide ou trop lent). Les symptômes peuvent être minimes ou associer asthénie, intolérance à l'effort, palpitations et syncope. Le diagnostic repose sur l'ECG. Un stimulateur cardiaque est nécessaire pour le patient symptomatique.

Le dysfonctionnement du nœud sinusal comprend une bradycardie sinusale inappropriée, une alternance de bradycardie et de tachyarythmies auriculaires (syndrome bradycardie-tachycardie), des pauses ou arrêts sinusiens et le bloc de sortie sino-auriculaire. Le dysfonctionnement du nœud sinusal affecte principalement le patient âgé, en particulier atteint d'une autre maladie cardiaque ou d'un diabète.

La pause sinusale est un arrêt temporaire de l'activité du nœud sinusal, observé sur l'ECG et correspondant à une disparition des ondes P pendant quelques secondes ou quelques minutes. La pause déclenche habituellement une activité d'échappement par un pacemaker plus bas situé (p. ex., auriculaire ou jonctionnel), qui préserve la fréquence et la fonction cardiaque, mais de longues pauses provoquent des étourdissements et des syncopes.

Dans le bloc de sortie sino-auriculaire, le nœud sinusal se dépolarise, mais la conduction de l'influx aux régions voisines est interrompue. Dans le bloc sino-auriculaire du 1er degré, l'impulsion du nœud sinusal est simplement ralentie et l'ECG est normal. Dans le bloc sino-auriculaire de type I du 2e degré (type Wenckebach), la conduction de l’impulsion ralentit progressivement avant de se bloquer. Elle se marque sur l’ECG par un intervalle P-P qui augmente progressivement jusqu’à ce qu’une onde P disparaisse engendrant une pause cardiaque et l’apparition d’un échappement; la durée de la pause est inférieure à 2 cycles P-P. Dans le bloc SA du 2e degré de type II, la conduction de l’influx est bloquée sans ralentissement préalable, produisant une pause qui est un multiple (habituellement 2 fois) de l’intervalle P-P et qui a l’aspect de battements groupés. Dans le bloc nœud sinusal du 3e degré, la conduction est bloquée; les ondes P sont absentes, ce qui donne un aspect de pause sinusale.

La cause la plus fréquente de dysfonctionnement du nœud sinusal est la fibrose idiopathique qui peut s'associer à des dégénérescences des voies de conduction normales. D'autres causes sont à mentionner comme les médicaments, un tonus vagal excessif et plusieurs troubles, ischémiques, inflammatoires et infiltratifs.

Symptomatologie

De nombreux patients sont asymptomatiques, mais selon la fréquence cardiaque, tous les symptômes de bradycardie et tachycardie peuvent survenir ( Revue générale des troubles du rythme : Symptomatologie).

Diagnostic

Un pouls lent, irrégulier est en faveur du diagnostic qui est confirmé par l'ECG, par une bande de tracé ECG continu ou par un holter sur 24 h. Certains patients se présentent avec une fibrillation auriculaire et la dysfonction sinusale sous-jacente se manifeste plus tard après le retour en rythme sinusal.

Pronostic

Le pronostic est variable; sans traitement, la mortalité est d’environ 2%/an et est principalement déterminée par une cardiopathie sous-jacente. Chaque année, environ 5% des patients développent une fibrillation auriculaire avec ses risques d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.

Traitement

  • Pacemaker

Le traitement consiste à implanter un stimulateur cardiaque. Le risque de fibrillation auriculaire est considérablement réduit en cas d'utilisation d'un stimulateur cardiaque physiologique (auriculaire simple ou auriculoventriculaire) plutôt qu'un stimulateur cardiaque monochambre ventriculaire. De nouveaux stimulateurs double chambre qui minimisent la stimulation ventriculaire peuvent réduire davantage le risque de fibrillation auriculaire. Les médicaments antiarythmiques peuvent prévenir les tachyarythmies paroxystiques après pose d'un stimulateur cardiaque. La théophylline et l'hydralazine sont des médicaments majorant la fréquence cardiaque des patients jeunes en bonne santé, atteints de bradycardie mais sans syncope.