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Flutter auriculaire

Par L. Brent Mitchell, MD, Professor of Medicine, Department of Cardiac Services, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

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Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide régulier secondaire à un macrocircuit de réentrée intra-auriculaire. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie, une intolérance à l'effort, une dyspnée et une présyncope. Des thrombi auriculaires peuvent se former et emboliser. Le diagnostic repose sur l'ECG. Le traitement implique un contrôle de la fréquence cardiaque par l’administration de médicaments, la prévention des accidents thrombo-emboliques avec des anticoagulants et, souvent, une conversion du rythme sinusal par les médicaments, la cardioversion, ou l'ablation du substrat de la fibrillation auriculaire.

Le flutter auriculaire est moins fréquent que la fibrillation auriculaire, mais ses causes et ses conséquences hémodynamiques sont similaires. De nombreux patients qui ont un flutter auriculaire présentent également des périodes de fibrillation auriculaire.

Le flutter auriculaire classique est entraîné par un macrocircuit de réentrée situé dans l'oreillette droite. Les oreillettes se dépolarisent au rythme de 250 à 350/min (habituellement 300/min). Le nœud auriculoventriculaire ne peut habituellement pas conduire à cette fréquence, seule une activation atriale sur deux (bloc 2:1) atteint donc habituellement les ventricules, et induit une fréquence ventriculaire régulière de 150 battements/minute. Parfois, le bloc auriculoventriculaire varie d'un battement à l'autre, engendrant un rythme ventriculaire irrégulier. Moins fréquemment, un bloc fixe 3:1, 4:1 ou 5:1 peut être observé.

La probabilité d’événements thrombo-emboliques, autrefois considérés comme rares dans le flutter auriculaire, est aujourd'hui estimée représenter près de la moitié de celle liée à la fibrillation auriculaire (à moins qu'une fibrillation auriculaire se produise également).

Symptomatologie

Les symptômes dépendent principalement de la fréquence ventriculaire et de la nature de l'affection cardiaque sous-jacente. Si la fréquence ventriculaire est < 120 battements/minute et le rythme régulier, le risque d'observer des symptômes est faible. Des fréquences cardiaques plus élevées et une conduction auriculoventriculaire irrégulière sont habituellement à l'origine de palpitations et d'un débit cardiaque diminué et peuvent induire des symptômes liés à une atteinte hémodynamique (p. ex., douleurs thoraciques, dyspnée, asthénie, syncope). Une inspection minutieuse du pouls veineux jugulaire révèle des ondes a de flutter.

Diagnostic

  • ECG

Le diagnostic repose sur l'ECG. Dans le flutter typique, l'ECG montre une activation auriculaire continue et régulière associée à un aspect en dents de scie, particulièrement visible dans les dérivations II, III et aVF ( Flutter auriculaire.).

Flutter auriculaire.

(Note: conduction avec bloc de branche droit.)

Le massage sino carotidien peut entraîner un bloc auriculoventriculaire et dévoiler les ondes de flutter. Une réponse similaire peut être observée après blocage pharmacologique de la conduction auriculoventriculaire (p. ex., par l'adénosine), mais une telle thérapeutique ne met pas fin au flutter auriculaire.

Traitement

  • Contrôle de la fréquence cardiaque par des médicaments

  • Contrôle du rythme par cardioversion, médicaments ou ablation

  • Prévention des accidents thromboemboliques

Le traitement doit être centré sur le contrôle de la fréquence ventriculaire et sur la prévention des thrombo-embolies. Cependant, un contrôle pharmacologique de la fréquence est plus difficile à obtenir dans le flutter auriculaire que dans la fibrillation auriculaire. Ainsi, chez la plupart des patients, la cardioversion électrique (choc électrique synchrone des QRS ou overdrive) constitue le traitement de choix pour un premier épisode de flutter et est indispensable dans la prise en charge du flutter avec conduction auriculoventriculaire 1:1 conduction auriculoventriculaire ou atteinte hémodynamique. Une cardioversion à basse énergie (50 joules) est habituellement efficace. L'anticoagulation, comme dans la fibrillation auriculaire, est nécessaire avant la cardioversion.

Si des médicaments sont administrés pour rétablir le rythme sinusal, la fréquence ventriculaire doit d'abord être contrôlée avec des β-bloqueurs ou des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (p. ex., vérapamil, diltiazem). Nombre d'antiarythmiques, en mesure de rétablir le rythme sinusal (en particulier ceux issus de la classe Ia et Ic), peuvent ralentir le cycle du flutter auriculaire, raccourcir la période réfractaire du nœud auriculoventriculaire (par leurs effets vagolytiques) ou agir sur ces deux paramètres pour permettre une conduction auriculoventriculaire 1:1 avec augmentation paradoxale de la fréquence ventriculaire et instabilité hémodynamique. Ces médicaments peuvent être utilisés pour maintenir au long cours le rythme sinusal pour prévenir les rechutes.

Un système de stimulation cardiaque antitachycardique est une alternative à la prise chronique d'antiarythmiques chez certains patients. Mais aussi, les procédures d'ablation destinées à interrompre le circuit de réentrée auriculaire peuvent efficacement prévenir les risques de récidive de flutter auriculaire, en particulier de flutter auriculaire classique.

Dans la forme chronique ou récidivante de flutter auriculaire, un anticoagulant oral est nécessaire (de la warfarine à une dose permettant d'obtenir des INR entre 2 et 3, un inhibiteur direct de la thrombine ou un inhibiteur du facteur Xa) ou de l'aspirine au long cours. Le choix entre les approches repose sur les mêmes critères que ceux utilisés pour la fibrillation auriculaire.

Points clés

  • Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide et régulier qui rarement peut provoquer une réponse irrégulière ou non tachycardique de QRS, selon le degré et le type de bloc présent.

  • Après contrôle de la fréquence initiale par des médicaments tels que des β-bloqueurs et des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (p. ex., vérapamil, diltiazem), la plupart des patients doivent subir une cardioversion synchronisée.

  • L'anticoagulation est nécessaire avant la cardioversion.

  • L'anticoagulation orale à long terme pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux est nécessaire en cas de flutter auriculaire chronique ou récurrent.

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