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Rythmes supraventriculaires ectopiques

Par L. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta

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Différentes situations résultent de foyers supraventriculaires (habituellement localisés dans les oreillettes); beaucoup sont asymptomatiques et ne nécessitent aucun traitement.

Extrasystoles auriculaires

Les extrasystoles auriculaires, sont des impulsions épisodiques fréquemment observées. Elles peuvent survenir sur des cœurs normaux avec ou sans facteurs déclenchants (p. ex., café, thé, alcool, pseudo-éphédrine) ou être le signe d'une maladie cardiopulmonaire. Elles sont fréquentes dans la BPCO. Ils peuvent parfois provoquer des palpitations. Le diagnostic repose sur l'ECG (v. Extrasystoles auriculaires.).

Extrasystoles auriculaires.

Sur la dérivation DII, après le 2e battement sinusal, l'onde T est déformée par une extrasystole auriculaire. Comme les extrasystoles auriculaires apparaissent relativement tôt au cours du cycle sinusal, le pacemaker du nœud sinusal est retardé et une pause, moins que complètement compensatrice, précède le battement sinusal suivant.

Les extrasystoles auriculaires peuvent être conduites normalement ou être bloquées ou s'accompagner généralement d'une aberration de conduction. Les extrasystoles auriculaires conduites de manière aberrante (habituellement avec une morphologie de bloc de branche droit) doivent être distinguées des extrasystoles d'origine ventriculaire.

Les rythmes d'échappement auriculaires sont des battements auriculaires ectopiques qui apparaissent au décours de longues pauses ou d'un arrêt sinusal. Elles peuvent être uniques ou multiples; un rythme d’échappement localisé peut être à l’origine d'un rythme continu (appelé rythme ectopique auriculaire). La fréquence cardiaque est habituellement plus lente, la morphologie de l'onde P est habituellement différente et l'espace PR est légèrement plus court que celui du rythme sinusal.

Wandering pacemaker auriculaire

Le wandering pacemaker (rythme auriculaire multifocal) est un rythme irrégulier entraîné par des décharges auriculaires imprévisibles et multifocales. Par définition, la fréquence cardiaque est 100 bpm. Ce trouble du rythme se produit plus volontiers en cas de maladie pulmonaire et d'hypoxie, d'acido-cétose ou d'intoxication par la théophylline ou en cas d'association de ces troubles. Sur l'ECG, la morphologie de l'onde P diffère à chaque battement et il existe 3 morphologies différentes d'ondes P. La présence d'ondes P permet le diagnostic différentiel entre le wandering pacemaker et la fibrillation auriculaire.

Tachycardie auriculaire multifocale

La tachycardie auriculaire multifocale (multiples foyers chaotiques) est un rythme irrégulièrement irrégulier entraîné par des décharges aléatoires issues de plusieurs foyers atriaux ectopiques. Par définition, la fréquence cardiaque est > 100 bpm. À l'exception de la fréquence cardiaque, les caractéristiques sont les mêmes que celles du wandering pacemaker. Les symptômes lorsqu'ils se produisent, sont ceux d'une tachycardie. Le traitement vise à soigner la maladie pulmonaire sous-jacente.

Tachycardie auriculaire

La tachycardie auriculaire correspond à un rythme régulier issu d'une activation rapide et régulière d'un seul foyer auriculaire ectopique. La fréquence cardiaque est habituellement de 150 à 200 bpm; cependant, en cas de rythme auriculaire très rapide, de dysfonction nodale ou d'intoxication par la digitaline, un bloc auriculoventriculaire peut apparaître et la fréquence peut être plus lente. Les mécanismes en jeu comprennent l'augmentation de l'automaticité auriculaire et la présence de réentrées intra-auriculaires. La tachycardie auriculaire est la forme la moins fréquente (5%) de tachycardie supraventriculaire et se produit habituellement en cas de cardiopathie sous-jacente. Les autres causes comprennent l'irritation de l'oreillette (p. ex., péricardite), les médicaments (p. ex., digoxine), l'alcool et l'inhalation de gaz toxiques. Les symptômes sont ceux des autres tachycardies. Le diagnostic repose sur l’ECG; les ondes P, qui diffèrent par leur morphologie des ondes P sinusales normales, précédant les complexes QRS mais elles peuvent être cachées dans l'onde T du complexe QRS précédent (v. Tachycardie auriculaire véritable).

Tachycardie auriculaire véritable

Cette rare tachycardie à QRS fins prend origine à partir d'un foyer pathologique automatique ou d'un circuit de réentrée intra-auriculaire. Les ondes P précèdent les complexes QRS; c'est souvent une tachycardie à long RP (PR < RP), mais il peut s'agir d'une tachycardie à RP court (PR > RP) si la conduction nodale auriculo-ventriculaire est lente.

Des manœuvres vagales peuvent être utilisées pour ralentir la fréquence cardiaque, permettant la visualisation des ondes P lorsqu'elles sont dissimulées, mais ces manœuvres ne permettent pas habituellement d'arrêter le trouble du rythme (démontrant que le nœud auriculoventriculaire ne fait pas obligatoirement partie du circuit de l'arythmie). La prise en charge implique le traitement de l'étiologie sous-jacente et le ralentissement de la fréquence cardiaque par l'administration de β-bloqueurs ou d'inhibiteurs calciques. Un épisode peut être interrompu par une cardioversion électrique externe. Les approches pharmacologiques à la cessation et à la prévention de la tachycardie auriculaire comprennent les médicaments antiarythmiques de classe Ia, Ic ou III. Lorsque ces mesures non invasives sont inefficaces, les autres options comprennent l'overdrive (stimulation antitachycardique) ou l'ablation par radio fréquence du foyer ectopique.

Tachycardie jonctionnelle non paroxystique

La tachycardie jonctionnelle non paroxystique est provoquée par des anomalies de l'automaticité du nœud auriculoventriculaire ou du tissu adjacent, qui font typiquement suite à une opération à cœur ouvert, à un infarctus du myocarde inférieur aigu, à une myocardite ou à une intoxication digitalique. La fréquence cardiaque va de 60 à 120 bpm; ainsi, les symptômes sont habituellement absents. L'ECG montre des complexes QRS réguliers, d'apparence normale sans ondes P identifiables ou avec des ondes P rétrogrades (de polarité négative dans les dérivations inférieures) qui se produisent peu avant (< 0,1 s) ou après le complexe QRS. Le rythme est différencié de la tachycardie supraventriculaire paroxystique par sa fréquence cardiaque plus lente et un démarrage et un arrêt progressifs. Le traitement cible les causes.

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