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Tachycardie ventriculaire

Par L. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta

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La tachycardie ventriculaire correspond par définition au minimum à 3 extrasystoles consécutives à une fréquence 120 bpm. Les symptômes dépendent de la durée de la tachycardie ventriculaire et vont de l'absence de symptômes à des palpitations, à un collapsus hémodynamique ou à une mort subite. Le diagnostic repose sur l'ECG. Le traitement des épisodes soutenus repose sur la cardioversion ou les antiarythmiques selon les symptômes. Si nécessaire, le traitement préventif consiste en l'implantation d'un défibrillateur automatique.

Certains experts utilisent un seuil de fréquence 100 bpm pour définir la tachycardie ventriculaire. Les rythmes situés en dessous de cette fréquence sont appelés rythmes idioventriculaires accélérés ou de tachycardie ventriculaire lente; ils sont généralement bénins et ne sont pas traités à moins d'être associés à des symptômes hémodynamiques.

La plupart des patients qui font une tachycardie ventriculaire ont une cardiopathie évoluée, en particulier des antécédents d'infarctus du myocarde ou une cardiomyopathie. Des troubles hydro-électrolytiques (en particulier une hypokaliémie ou une hypomagnésémie), une acidose, une hypoxémie et certains effets indésirables de médicaments qui contribuent au déclenchement de la tachycardie ventriculaire. Le syndrome du QT long (congénital ou acquis) est associé à une forme particulière de tachycardie ventriculaire, appelée torsade de pointes.

La tachycardie ventriculaire peut être monomorphe ou polymorphe, soutenue ou non. Les tachycardies ventriculaires monomorphes résultent soit d'un foyer d'automatisme ou d'un phénomène de réentrée. Les QRS sont dans les deux cas réguliers et morphologiquement semblables. Les tachycardies ventriculaires polymorphes résultent de différents foyers ou circuits et les QRS sont donc de morphologie variable et le rythme irrégulier. Une tachycardie ventriculaire non soutenue dure < 30 s; les tachycardies ventriculaires soutenues durent 30 s ou sont stoppées plus tôt à cause d'un collapsus hémodynamique. Une tachycardie ventriculaire dégénère souvent en fibrillation ventriculaire et donc en arrêt cardiaque ( Arrêt cardiaque).

Symptomatologie

Une tachycardie ventriculaire de courte durée ou lente peut être totalement asymptomatique. Les tachycardies ventriculaires soutenues sont presque toujours symptomatiques, entraînant des palpitations, une syncope, une défaillance cardiaque ou une mort subite.

Diagnostic

  • ECG

Le diagnostic repose sur l'ECG (v. Tachycardie ventriculaire à QRS larges). Toute tachycardie à complexes QRS larges (QRS 0,12 s) doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire. Le diagnostic est confirmé par la présence à l'ECG d'une activité d'onde P dissociée, de battements de capture ou de fusion, l'uniformité des vecteurs QRS dans les dérivations V (concordance) avec des vecteurs d'ondes T discordants (opposé des vecteurs QRS), et un axe de QRS dans le plan frontal dans le quadrant Nord-Ouest. Le diagnostic différentiel comprend la tachycardie supraventriculaire associée à un bloc de branche ou utilisant une voie accessoire (v. Critères de Brugada modifiés pour le diagnostic de la tachycardie ventriculaire). Cependant, certains patients supportant étonnamment bien la tachycardie ventriculaire, conclure qu'une tachycardie à complexes QRS larges bien tolérée est nécessairement d'origine supraventriculaire est une erreur. L'utilisation de médicaments appropriés à la tachycardie supraventriculaire (p. ex., vérapamil, diltiazem) en cas de tachycardie ventriculaire peut provoquer un collapsus hémodynamique et la mort.

Tachycardie ventriculaire à QRS larges

La durée du QRS est de 160 ms. Une onde P indépendante peut être mise en évidence en II (flèche). Il y a une déviation axiale hypergauche dans le plan frontal.

Traitement

  • Aigu: parfois, cardioversion synchronisée en courant continu, parfois antiarythmiques de classe I ou de classe III.

  • Long terme: habituellement, cardioverteur-défibrillateur implantable

Aigu

Le traitement dépend des symptômes et de la durée de la tachycardie ventriculaire. Les tachycardies ventriculaires engendrant une hypotension exigent une cardioversion électrique en courant continu 100 joules. La tachycardie ventriculaire soutenue stable peut être traitée par des médicaments IV de classe I ou de classe III (v. Médicaments antiarythmiques (classification de Vaughan Williams)). La lidocaïne agit rapidement, mais est souvent inefficace. Si la lidocaïne est inefficace, le procaïnamide IV peut être administré, mais son effet peut demander jusqu'à 1 h pour apparaître. L'inefficacité du procaïnamide IV est une indication à la cardioversion électrique externe.

Les tachycardies ventriculaires non soutenues ne nécessitent pas de traitement immédiat à moins que les épisodes soient récurrents ou symptomatiques. Dans ce type de situation, on peut utiliser les mêmes antiarythmiques que dans le cas des tachycardies ventriculaires soutenues.

Long terme

Le premier objectif est de réduire le risque de mort subite plutôt que de faire simplement cesser le trouble du rythme. La meilleure protection du patient est assurée par l’implantation d’un cardioverteur-défibrillateur implantable ( Revue générale des troubles du rythme : Cardioverteurs-défibrillateurs implantables). Cependant, la décision concernant le type de traitement est complexe et dépend de la probabilité estimée de l'existence d'une tachycardie ventriculaire mettant en jeu le pronostic vital ainsi que de la sévérité de la cardiopathie sous-jacente (v. Indications des cardioverteurs-défibrillateurs implantables dans la tachycardie et la fibrillation ventriculaires).

Le traitement à long terme n'est pas nécessaire lorsque l'épisode de tachycardie ventriculaire résulte d'une cause transitoire (p. ex., pendant les 48 h après le début d'un infarctus du myocarde) ou une cause réversible (troubles acidocétosique, troubles hydro-électrolytiques, effet proarythmique médicamenteux).

En l'absence de causes transitoires ou réversibles, le patient qui a présenté une tachycardie ventriculaire soutenue, doit recevoir un cardioverteur-défibrillateur implantable. Dans la plupart des tachycardies ventriculaires soutenues avec cardiopathie sous-jacente significative, un traitement par β-bloqueurs est également nécessaire. Si le cardioverteur-défibrillateur implantable ne peut être implanté, l'amiodarone peut être le traitement antiarythmique de choix pour prévenir le risque de mort subite.

Les tachycardies ventriculaires non soutenues constituant un facteur de risque de mort subite en cas de cardiopathie sous-jacente (notamment si la fraction d'éjection est < 0,35), des investigations complémentaires sont alors nécessaires. Ces patients doivent recevoir un cardioverteur-défibrillateur implantable.

Lorsque la prévention des tachycardies ventriculaires est primordiale (habituellement chez le patient porteur d'un cardioverteur-défibrillateur implantable qui présente de fréquents épisodes de tachycardie ventriculaire), un antiarythmique ou une ablation par cathéter par radiofréquences ou une ablation chirurgicale du substrat responsable du mécanisme arythmogène est nécessaire. N'importe quelle classe, Ia, Ib, Ic, II, ou III d'antiarythmiques peut être utilisée. En l'absence de contre-indications, le premier choix se porte sur les β-bloqueurs à moins qu'ils ne soient contre-indiqués. Lorsqu'un autre médicament est nécessaire, le sotalol est fréquemment proposé, puis l'amiodarone.

L'ablation par radiofréquence (percutanée par transcathéter) est le plus souvent utilisée chez le patient atteint de tachycardie ventriculaire avec un syndrome bien défini (p. ex., tachycardie ventriculaire infundibulaire, septale gauche [Tachycardie ventriculaire de Belhassen, tachycardie ventriculaire sensible au vérapamil]) chez des sujets qui n'ont pas de cardiopathie.

Points clés

  • Toute tachycardie à complexes QRS larges (QRS ≥ 0,12 s) doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire.

  • Les patients instables (p. ex., en cas d'hypotension, de douleur thoracique) doivent bénéficier d'une cardioversion en courant continu 100 joules.

  • La procaïnamide IV ou la lidocaïne IV peuvent être essayés si le patient est stable.

  • Les patients qui ont fait un épisode de TV soutenu sans cause transitoire ou réversible doivent généralement être appareillés avec un cardioverteur-défibrillateur implantable.

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