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Insuffisance veineuse chronique et syndrome postphlébitique

Par James D. Douketis, MD, Professor, Divisions of General Internal Medicine, Hematology and Thromboembolism, Department of Medicine;Director, Vascular Medicine Research Program, McMaster University;St. Joseph's Healthcare Hamilton

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L'insuffisance veineuse chronique consiste en une altération du retour veineux, entraînant parfois une gêne du membre inférieur, un œdème et des anomalies cutanées. Le syndrome (postphlébitique) est une insuffisance veineuse chronique symptomatique après thrombose veineuse profonde. Les causes d'insuffisance veineuse chronique sont des troubles qui entraînent une hypertension veineuse, habituellement due à des lésions veineuses ou à une incompétence des valvules veineuses, comme cela se produit p. ex., après une thrombose veineuse profonde. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et l'échographie veineux. Le traitement est la compression, le soin des plaies et dans de rares cas la chirurgie. La prévention nécessite un traitement approprié de la thrombose veineuse profonde et le port de bas de contention.

L’insuffisance veineuse chronique affecte jusqu’à 5% des patients aux États-Unis. Le syndrome postphlébitique peut affecter 1/5 à 2/3 des patients qui ont présenté une thrombose veineuse profonde, habituellement dans les 1 à 2 ans qui suivent l'épisode aigu de thrombose veineuse profonde.

Étiologie

Le retour veineux des membres inférieurs fait appel à la contraction des muscles du mollet pour entraîner le sang des sinusoïdes IM (soléaires) et des veines du muscle gastrocnémien à l'intérieur et dans des veines profondes. Les valvules veineuses dirigent le sang vers les veines en aval vers le cœur. L'insuffisance veineuse chronique se produit lorsqu'une obstruction veineuse (p. ex., en cas de thrombose veineuse profonde), une insuffisance valvulaire veineuse ou une réduction de la contraction des muscles entourant les veines (p. ex., consécutivement à une immobilité), réduisent le débit veineux et augmentent la pression veineuse (hypertension veineuse). L'accumulation de liquide dans les membres inférieurs (p. ex., dans l'insuffisance cardiaque droite) peut également être un facteur contributif en provoquant une hypertension veineuse. L'hypertension veineuse prolongée entraîne un œdème, une inflammation et une hypoxie tissulaires, cause des symptômes. La pression peut être transmise aux veines superficielles si les valvules des veines perforantes qui assurent la connexion entre les veines superficielles et profondes sont inefficaces.

Le facteur de risque le plus fréquent d'insuffisance veineuse chronique est

  • Thrombose veineuse profonde

D'autres facteurs de risque sont

  • Traumatisme

  • Âge

  • Obésité

Les cas idiopathiques sont souvent secondaires à des antécédents de thrombose veineuse profonde occulte.

Le syndrome postphlébitique (ou post-thrombotique) correspond à une insuffisance veineuse chronique symptomatique après une thrombose veineuse profonde. Les facteurs de risque du syndrome postphlébitique après thrombose veineuse profonde sont la thrombose proximale, la récidive homolatérale, un indice de masse corporelle (IMC) 22 kg/m2. L'âge, le sexe féminin et le traitement par œstrogènes sont également associés au syndrome, mais sont probablement aspécifiques. L'utilisation de bas de contention après une thrombose veineuse profonde diminue le risque.

Symptomatologie

L’insuffisance veineuse chronique cliniquement évidente peut ne pas causer de symptôme mais provoque toujours des signes; le syndrome postphlébitique provoque toujours des symptômes. Les deux troubles sont une source de préoccupation et peuvent reproduire les symptômes d'une thrombose veineuse profonde aiguë et toutes deux peuvent induire une réduction significative de l'activité physique et de la qualité de vie.

Les symptômes comprennent une sensation de lourdeur, de pesanteur, une gêne, des crampes, une fatigabilité et des paresthésies des jambes; ces symptômes s’aggravent debout ou en marchant et sont soulagés par le repos et l'élévation. Le prurit peut accompagner des modifications de la peau. Les signes forment un continuum: aucun signe au niveau des veines variqueuses (rare) à la dermatite de stase au niveau des jambes et des chevilles, avec ou sans ulcération ( Classification clinique de l'insuffisance veineuse chronique). Le mollet peut être douloureux lorsqu'il est comprimé.

Classification clinique de l'insuffisance veineuse chronique

Classe

Signes

0

Pas de signes de maladie veineuse

1

Veines ectasiques ou réticulaires*

2

Veines variqueuses*

3

Œdème

4

Modifications cutanées dues à la stase veineuse (p. ex., pigmentation, induration, lipodermatosclérose)

5

Modifications cutanées dues à la stase veineuse et ulcération cicatrisée

6

Modifications cutanées dues à la stase veineuse et ulcération active

*Peut se produire idiopathiquement sans insuffisance veineuse chronique.

La dermite veineuse de stase se reconnaît à une hyperpigmentation rouge brunâtre, à des ectasies veineuses, à une lipodermatosclérose (panniculite fibrosante sous-cutanée) et à des ulcères de stase veineuse.

Des ulcères de stase veineuse peuvent se développer spontanément ou après grattage ou traumatisme cutané. Ils se produisent généralement au niveau de la malléole interne, tendent à être superficiels et humides et peuvent être malodorants (en particulier lorsqu'ils sont mal soignés) ou douloureux. Ils ne pénètrent pas l'aponévrose profonde. En revanche, les ulcères secondaires à l'artériopathie périphérique exposent finalement les tendons ou l'os.

Les œdèmes des jambes tendent à être unilatéraux ou asymétriques; l’œdème bilatéral symétrique résulte le plus souvent d'un trouble systémique (p. ex., insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie) ou est associé à certains médicaments (p. ex., inhibiteurs calciques).

En général, en l'absence de soins appropriés des membres inférieurs, le patient qui présente des manifestations d'insuffisance veineuse chronique ou un syndrome postphlébitique risque une aggravation vers des formes plus avancées.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Échographie pour éliminer une thrombose veineuse profonde

Le diagnostic est habituellement basé sur l'anamnèse et l'examen clinique. Un système de codification clinique qui distingue 5 symptômes (douleur, crampes, pesanteur, prurit, paresthésies) et 6 signes cliniques (œdème, hyperpigmentation, induration, ectasies veineuses, rougeur, douleur à la compression du mollet) selon une échelle de 0 (absent ou minimal) à 3 (grave) est de plus en plus reconnu comme un instrument diagnostique standard. Les scores de 5 à 14 à l'occasion de 2 consultations séparées de 6 mois indiquent une maladie faible à modérée et les scores 15 indiquent une atteinte sévère.

L'échodoppler des membres inférieurs permet d'exclure ou de confirmer une thrombose veineuse profonde de façon fiable. L'absence d'œdème et une réduction de l'indice cheville-bras permettent d'évoquer l'artériopathie périphérique plutôt que l'insuffisance veineuse chronique et le syndrome postphlébitique.

Traitement

  • Sus-décalage

  • Compression

  • Traitements topiques

  • Traitement de l'infection secondaire, quand elle est présente

Le traitement dépend de la gravité du trouble et comprend l’élévation des jambes; la compression par bandages, les bas ou les dispositifs pneumatiques; les soins locaux des plaies; et la chirurgie. Certains spécialistes considèrent aussi que la perte de poids, l'exercice régulier et la diminution des apports alimentaires en Na peuvent être bénéfiques en cas d'insuffisance veineuse chronique bilatérale. Cependant, toutes ces interventions sont difficiles à mettre en œuvre.

L'élévation de la jambe au-dessus du niveau de l'oreillette droite diminue l'hyperpression et l'œdème veineux et est indiquée chez tous les patients, et doit être réalisée au minimum 3 fois/jour pendant ≥ 30 min. Cependant, la plupart des patients ne peuvent adhérer à ce schéma pendant la journée.

La compression est efficace pour le traitement et la prévention des effets de l'insuffisance veineuse chronique et le syndrome postphlébitique et est indiquée chez tous les patients. Les bandages élastiques sont initialement utilisés jusqu’à résolution de l’œdème et des ulcères et à la stabilisation de la taille de la jambe; des bas de contention du commerce sont ensuite utilisés. Les bas qui procurent une pression circonférentielle de 20 à 30 mmHg sont indiqués en cas de veines variqueuses plus petites et d’insuffisance veineuse chronique modérée; 30 à 40 mmHg sont indiqués en cas de veines variqueuses plus importantes et de maladie modérée; et 40 à > 60 mmHg est indiqué dans les maladies graves. Les bas doivent être portés dès le réveil, avant que l'œdème ne s'aggrave avec l'activité et doivent exercer une pression maximale aux chevilles et progressivement moins importante en amont. La compliance à ce traitement est variable; de nombreux patients jeunes ou plus actifs considèrent les bas irritants, gênants ou inesthétiques; les patients âgés peuvent avoir de la difficulté à les mettre.

La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui, gonfle et dégonfle cycliquement des jambières en plastique creuses. La compression pneumatique intermittente fournit une compression externe, expulsant le sang et les liquides des jambes. La compression pneumatique intermittente permet de traiter efficacement le syndrome postphlébitique et les ulcères de stase veineuse graves, mais peut ne pas être plus efficace que la compression fournie par les bas de contention.

Les soins locaux sont importants pour la prise en charge des ulcères de stase veineuse ( Escarres : Traitement direct de l'ulcère pour un exposé complet). Lorsqu'une botte d'Unna (bandages imprégnés d'oxyde de zinc) est correctement appliquée, couverte par des pansements compressifs et changée une fois par semaine, presque tous les ulcères guérissent. Les pansements occlusifs interactifs (p. ex., hydrocolloïdes tels que le chlorure d’aluminium) fournissent un milieu humide pour la cicatrisation des plaies et favorisent la croissance de nouveaux tissus; ils peuvent être utilisés pour des ulcères accompagnés d’une exsudation légère à modérée, mais ils ont probablement peu d’avantages par rapport à une botte d’Unna et sont coûteux. Les bandages passifs sont absorbants, ce qui les rend plus indiqués en cas d'exsudats importants.

Les médicaments n'ont pas de rôle dans le traitement de l'insuffisance veineuse chronique, bien que l'on administre à de nombreux patients de l'aspirine, des corticostéroïdes locaux, des diurétiques pour les œdèmes ou des antibiotiques.

La ligature veineuse chirurgicale (p. ex., stripping, reconstruction valvulaire) est également généralement inefficace. Une greffe de peau autologue ou de peau créée à partir de kératinocytes épidermiques ou de fibroblastes dermiques peut représenter une option chez les patients souffrant d'ulcères de stase lorsque toutes les autres mesures ont été inefficaces, mais la greffe subira elle aussi une ulcération si la stase veineuse sous-jacente n'est pas traitée.

Prévention

La prévention primaire implique une anticoagulation adéquate après une thrombose veineuse profonde et l'utilisation de bas de compression jusqu'à 2 ans après une thrombose veineuse profonde ou le traumatisme veineux d'un membre inférieur. Cependant, une étude récente utilisant des bas de compression n'a pas montré de diminution du taux de syndrome post-phlébitique. Les modifications du style de vie (p. ex., la perte de poids, l'exercice régulier, la réduction du Na alimentaire) peuvent diminuer le risque en diminuant la pression veineuse au niveau des membres.

Points clés

  • Les modifications cutanées vont d'une peau normale ou de veines légèrement ectasiques à la dermatite de stase et à l'ulcération sévères.

  • Les symptômes sont plus fréquents en cas de syndrome post-phlébitique et comprennent des lourdeurs, des douleurs et des paresthésies.

  • Le diagnostic repose sur l'inspection, mais les patients doivent effectuer une échographie pour écarter une thrombose veineuse profonde.

  • Le traitement consiste dans l'élévation et la compression; les médicaments et la chirurgie sont généralement inefficaces.

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