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Prévention de la thrombose veineuse profonde

Par James D. Douketis, MD, Professor, Divisions of General Internal Medicine, Hematology and Thromboembolism, Department of Medicine;Director, Vascular Medicine Research Program, McMaster University;St. Joseph's Healthcare Hamilton

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La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde commence par

  • Évaluation du risque

Le risque, ainsi que d'autres facteurs, permettent de choisir la modalité appropriée. Les mesures préventives comprennent

Évaluation des risques

Les patients à faible risque de thrombose veineuse profonde (p. ex., ceux qui subissent une chirurgie mineure, mais n’ont pas de facteurs de risque cliniques de thrombose veineuse profonde; ceux qui doivent être de manière transitoire immobilisés pendant des périodes prolongées, comme pendant un voyage en avion) doivent être encouragés à marcher ou à mobiliser leurs jambes périodiquement; aucun traitement médical n’est nécessaire. Une dorsiflexion 10 fois/h est probablement suffisante.

Les patients à risque plus élevé de thrombose veineuse profonde comprennent les patients qui ont subi une chirurgie mineure en présence de facteurs de risque de thrombose veineuse profonde; ceux qui ont subi une chirurgie majeure, chirurgie orthopédique en particulier, même sans facteur de risque; et les patients alités atteints de troubles médicaux graves (p. ex., la plupart des patients en unité de soins intensifs, d'autres patients qui ont une insuffisance cardiaque, un BPCO, une hépathopathie chronique, un accident vasculaire cérébral). Ces patients ont besoin d'un traitement préventif supplémentaire ( Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire chez les patients chirurgicaux). La plupart de ces patients peuvent être identifiés et doivent recevoir une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde; la thrombose intra-hospitalière peut être responsable de > 50 000 morts/an aux États-Unis. L'hospitalisation elle-même n'est pas considérée comme un facteur de risque, et les patients hospitalisés qui n'appartiennent pas à une de ces catégories ne nécessite pas de prophylaxie systématique de la thrombose veineuse profonde.

Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire chez les patients chirurgicaux

Catégorie de risque

Exemples

Mesures préventives

Risque de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire (%)

Mollet

Proximal

Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire fatale

Bas

Chirurgie non majeure* chez les patients de < 40 ans sans facteurs de risque cliniques

Marche précoce et agressive

2

0,4

0,2

0,002

Modérée

Chirurgie non majeure chez les patients qui ont des facteurs de risque

Chirurgie mineure chez les patients de 40–60 ans sans facteurs de risque

Chirurgie majeure chez les patients de < 40 ans sans autres facteurs de risque clinique

Patients immobilisés présentant des pathologies graves

Faibles doses d'héparine non fractionnée q 12 h, héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, ou compression pneumatique intermittente avec ou sans bas élastiques

10–20

2–4

1–2

0,1–0,4

Élevé

Chirurgie non majeure chez les patients de > 60 ans ou de 40–60 ans qui présentent des facteurs de risque

Chirurgie majeure chez les patients de > 40 ans ou qui ont d'autres facteurs de risque clinique

Faibles doses d'héparine non fractionnée q 8 h, héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux ou compression pneumatique intermittente

20–40

4–8

2–4

0,4–1,0

Très élevé

Chirurgie majeure chez les patients de > 40 ans aux antécédents de maladie veineuse thromboembolique, de pathologie maligne ou d'hypercoagulabilité

Chez les patients de tout âge:

  • Arthroplastie de la hanche ou du genou

  • Chirurgie de fracture de la hanche

  • Neurochirurgie programmée

  • Traumatismes multiples

  • Lésion de la moelle épinière

Héparine de bas poids moléculaire, anticoagulation orale, compression pneumatique intermittente ou bas de contention plus soit de faibles doses d'héparine non fractionnée q 8 h ou d'héparine de bas poids moléculaire

Fondaparinux en cas de chirurgie orthopédique, abdominale ou thoracique ou en cas de maladie aiguë, sévère

40–80

10–20

4–10

0,2–5

*La chirurgie mineure est définie ici comme une intervention qui n'implique pas une anesthésie générale ou une assistance respiratoire.

LDUH = low-dose unfractionated heparin (héparine non fractionnée à faible dose); LMWH = low mol wt heparin (héparine de bas poids moléculaire); IPC = intermittent pneumatic compression (compression pneumatique intermittente).

Adapté d'après Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism, avec autorisation. Chest 119:132 S –175 S, 2001.

Traitement

La prophylaxie de la thrombose veineuse peut impliquer un ou plusieurs des phénomènes suivants:

  • Thérapie mécanique (p. ex., dispositifs ou bas de compression, filtres veineux)

  • Traitement médicamenteux (dont une faible dose d'héparine non fractionnée, l'héparine de bas poids moléculaire, de la warfarine, du fondaparinux, des nouveaux anticoagulants oraux)

Le choix est fonction du risque inhérent au patient, du type de chirurgie (si c'est le cas), de la durée prévue du traitement préventif, des contre-indications, des effets indésirables, du coût relatif, de la facilité d'utilisation et de la pratique locale.

Thérapie mécanique pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde

Après la chirurgie, relever les jambes et éviter de rester trop longtemps immobile, car cela place les jambes dans une position allongée et entrave donc le retour veineux, peut être bénéfique.

Le bénéfice des bas de compression est discutable, sauf pour le patient chirurgical à faible risque et certains patient hospitalisés. Cependant, l'association des bas de contention et des autres mesures préventives pourrait être plus efficace que chacune de ces mesures isolées.

La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui alterne des cycles de gonflage et de dégonflage de jambières en plastique creuses, ce qui entraîne une compression externe des jambes et parfois des cuisses. La compression pneumatique intermittente peut être utilisée en association avec ou au lieu des anticoagulants après la chirurgie. La compression pneumatique intermittente est recommandée en cas de chirurgie associée à un risque élevé de saignement dans lesquels l'utilisation anticoagulant peut être contre-indiquée. La compression pneumatique intermittente est plus efficace pour prévenir les thromboses veineuses profondes des mollets que les thromboses veineuses profondes proximales. La compression pneumatique intermittente est contre-indiquée chez certains patients obèses qui peuvent ne pas être en mesure d'appliquer les dispositifs correctement.

En cas de très haut risque de thrombose veineuse et de complications hémorragiques (p. ex., après un traumatisme majeur), une compression pneumatique intermittente est recommandée jusqu'à ce que le risque de saignement diminue et que les anticoagulants peuvent être administrés. La pose d'un filtre de veine cave inférieure doit être évitée, sauf si la thrombose veineuse profonde a été confirmée, sauf chez le patient qui a fait l'objet d'une sélection très précise.

Traitement médicamenteux pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde

L'aspirine est plus efficace que le placebo, mais probablement moins que l'héparine de bas poids moléculaire et que la warfarine dans la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, et elle n'est pas recommandée comme méthode de prévention de première ligne chez la plupart des patients ( Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire chez les patients chirurgicaux).

Une faible posologie sc d’héparine non fractionnée 5000 U est administrée 2 h avant l’intervention, puis par la suite q 8 à 12 h pendant 7 à 10 jours ou jusqu’à ce que le patient soit totalement ambulant. Le patient alité qui ne subit pas de chirurgie doit recevoir 5000 U sc q 12 h indéfiniment ou jusqu'à ce que les facteurs de risque soient éliminés.

Les héparines de bas poids moléculaire sont plus efficaces que l'héparine non fractionnée à faible posologie pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, mais l'utilisation à large échelle est limitée par leur coût. L'énoxaparine 30 mg sc q 12 h, la daltéparine 5000 U sc 1 fois/jour et la tinzaparine 4500 U sc 1 fois/jour semblent avoir une efficacité comparable. Le fondaparinux 2,5 mg sc 1 fois/jour est au moins aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire en cas de chirurgie non orthopédique, et est probablement plus efficace que l'héparine de bas poids moléculaire après une chirurgie orthopédique.

La warfarine, avec un INR cible de 2,0 à 3,0, a été démontrée efficace dans la chirurgie orthopédique, mais elle est utilisée moins souvent parce les autres anticoagulants tels que les héparines de bas poids moléculaire et de nouveaux anticoagulants oraux sont plus faciles à administrer.

De nouveaux anticoagulants oraux (p. ex., le dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sont au moins aussi efficaces et sûrs que les héparines de bas poids moléculaire pour prévenir les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires après chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou, mais ils sont plus chers que la warfarine, et leur rapport coût-efficacité nécessite une étude plus approfondie.

Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde pour des populations sélectionnées

Pour la neurochirurgie élective, une lésion de la moelle épinière, ou d'un traumatisme multiple, à faible dose d'héparines non fractionnées (p. ex., 5000 unités sc q 8 h), héparine de bas poids moléculaire, ou de la warfarine à dose ajustée est recommandée. Pour les interventions de chirurgie orthopédique de la hanche et d'autres parties inférieures, de l'héparine de faible poids moléculaire, du fondaparinux ou de la warfarine à dose adaptée sont recommandés. En cas de prothèse totale de genou, et chez certains autres patients à haut risque, la compression pneumatique intermittente est également bénéfique. Pour la chirurgie orthopédique, le traitement préventif doit être débuté avant l'intervention chirurgicale et poursuivi en post-opératoire durant au moins 14 jours. Le fondaparinux 2,5 mg sc 1 fois/jour semble plus efficace dans la prévention de la thrombose veineuse profonde que l'héparine de bas poids moléculaire en chirurgie orthopédique, mais peut être associée à un risque plus élevé de saignement.

En neurochirurgie, les traitements physiques (compression pneumatique intermittente, bas de contention élastiques) ont été utilisés du fait du risque d’hémorragie intracrânienne; cependant l’héparine de bas poids moléculaire semble être une alternative valable. Les données en faveur de l'association compression pneumatique intermittente, bas élastiques et héparine de bas poids moléculaire en cas de lésions médullaires ou de traumatismes multiples sont limitées.

Le traitement préventif est également indiqué en cas de maladie médicale majeure nécessitant le repos au lit (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, insuffisance cardiaque). Une faible posologie d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire est efficace chez le patient qui n'est pas déjà traité par héparine ou thrombolytiques IV; la compression pneumatique intermittente et/ou des bas élastiques peuvent être utilisés lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués. Après un accident vasculaire cérébral, une faible posologie d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire peut être utilisée; la compression pneumatique intermittente et/ou les bas élastiques peuvent être bénéfiques.

Prévention du syndrome post-phlébitique

Chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde symptomatique qui développent des symptômes du syndrome post-phlébitique (p. ex., un gonflement de jambe, des douleurs, des courbatures), l'utilisation de bas de compression à hauteur du genou fournissant 30 à 40 mmHg est recommandée, bien que des bas avec une tension inférieure (20 à 30 mmHg) puissent être utilisés si les patients ne tolèrent pas les bas à tension plus élevée. Cependant, l'utilisation systématique de bas chez tous les patients qui ont eu une thrombose veineuse profonde a été contestée par une étude récente qui a attribué au hasard des patients qui ont eu une thrombose veineuse profonde au bras recevant des bas de compression à hauteur du genou ou des bas avec compression simulée. Cette étude n'a pas montré de diminution du nombre de syndromes post-phlébitiques lors de l'utilisation de bas de compression.

Points clés

  • Le traitement préventif est nécessaire en cas de maladie majeure confinant au lit. et/ou de certaines interventions chirurgicales.

  • Une mobilisation précoce, l'élévation des jambes, et un anticoagulant sont les mesures préventives recommandées; les patients qui ne doivent pas recevoir d'anticoagulants peuvent tirer profit de dispositifs de compression pneumatiques intermittents et/ou de bas élastiques.

Ressources dans cet article