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Insuffisance tricuspidienne

Par Guy P. Armstrong, MD, Cardiologist;Cardiologist, North Shore Hospital, Auckland;Waitemata Cardiology, Auckland Valvular Disorders

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L'insuffisance tricuspidienne est la perte d'étanchéité de la valvule tricuspide entraînant un reflux sanguin du ventricule droit vers l'oreillette droite pendant la systole. La cause la plus fréquente en est la dilatation du ventricule droit. Il n'y a habituellement pas de symptomatologie, mais l'insuffisance tricuspidienne grave peut entraîner un pouls veineux jugulaire, un souffle holosystolique et une insuffisance cardiaque ou une fibrillation auriculaire d'origine ventriculaire droite. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et l'échocardiographie. L'insuffisance tricuspidienne est habituellement bénigne et ne nécessite pas de traitement, mais certains patients ont besoin d'une annuloplastie, de la réparation ou du remplacement de la valvule.

Étiologie

L'insuffisance tricuspidienne peut être

  • Primitifs

  • Secondaire (la plus fréquente)

L'insuffisance tricuspidienne primaire est moins fréquente. Elle peut être due à des anomalies valvulaires provoquées par une endocardite infectieuse observée chez les toxicomanes IV, en cas de syndrome carcinoïde, de traumatisme fermé du thorax, de rhumatisme articulaire aigu, de dégénérescence myxoïde idiopathique, de malformations congénitales (p. ex., de fente valvulaire tricuspidienne, de défauts des bourgeons endocardiques), d'anomalie d'Ebstein (déplacement vers le bas dans le ventricule droit de feuillets tricuspidiens congénitalement malformés), de syndrome de Marfan et en cas d'utilisation de certains médicaments (p. ex., l'ergotamine, la fenfluramine, la phentermine). Les causes iatrogènes comprennent les électrodes de stimulateurs cardiaques qui traversent la valve tricuspide et les lésions valvulaires occasionnées pendant la biopsie endomyocardique du ventricule droit.

L'insuffisance tricuspidienne secondaire est le plus souvent causée par une dilatation du ventricule droit, induisant un mauvais fonctionnement d'une valvule normale, comme c'est le cas dans l'hypertension artérielle pulmonaire, l'insuffisance cardiaque due à une dysfonction du ventricule droit, et la sténose de la voie d'éjection pulmonaire.

Une insuffisance tricuspidienne sévère et ancienne peut entraîner une insuffisance cardiaque due à une dysfonction du ventricule droit et une fibrillation auriculaire.

Symptomatologie

L'insuffisance tricuspidienne n'entraîne habituellement pas de symptômes, mais certains patients ressentent des pulsations dans le cou consécutivement à la pression jugulaire élevée. Les symptômes d'insuffisance tricuspidienne graves comprennent la fatigue, les ballonnements abdominaux et l'anorexie. Le patient peut également développer une fibrillation ou un flutter auriculaire symptomatique.

Les signes d'insuffisance tricuspidienne modérée à sévère comprennent une turgescence des jugulaires, avec une onde de fusion c-v importante et une descente abrupte de y, et parfois une augmentation du volume du foie et un œdème périphérique. En cas d'insuffisance tricuspidienne sévère, un frémissement veineux jugulaire droit peut être palpable, ainsi qu'une expansion systolique hépatique et la contraction du ventricule droit à la partie inférieure gauche du bord sternal.

Auscultation

À l'auscultation, le 1er bruit (B1) peut être normal ou à peine audible si un souffle d'insuffisance tricuspidienne est présent; le 2e bruit cardiaque (B2) peut être dédoublé (avec une forte composante pulmonaire [P2] dans l'hypertension artérielle pulmonaire) ou unique du fait de la fermeture rapide de la valvule pulmonaire avec fusion de P2 et la composante aortique (A2). Un 3e bruit du cœur du ventricule droit (B3) peut être audible près du sternum en cas d'insuffisance cardiaque induite par un dysfonctionnement du ventricule droit.

Le souffle d'insuffisance tricuspidienne est souvent inaudible. Lorsqu'il est évident, c'est un souffle holosystolique mieux entendu au bord gauche ou droit à la partie inférieure du sternum ou dans l'épigastre avec le diaphragme du stéthoscope lorsque le patient est en position assise ou debout. Le souffle peut être de haute fréquence si l'insuffisance tricuspidienne est peu importante et due à une hypertension artérielle pulmonaire ou cela peut être de fréquence moyenne si l'insuffisance tricuspidienne est sévère et à d'autres étiologies. Lorsque le souffle n'est pas présent, le diagnostic est au mieux fait par la présence d'un pouls veineux jugulaire ou d'une expansion systolique du foie. Le souffle augmente immédiatement après le lâcher du Valsalva et en inspiration (signe de Carvallo).

Diagnostic

  • Échocardiographie

Une insuffisance tricuspidienne modérée est le plus souvent détectée durant une échocardiographie réalisée pour d'autres raisons.

Une insuffisance tricuspidienne modérée ou grave peut être suspectée par l'anamnèse et l'examen clinique. Le confirmation repose sur l'échocardiographie.

Une insuffisance tricuspidienne sévère est caractérisée échocardiographiquement par ≥ 1 de ce qui suit:

  • Anomalie de coaptation bi-dimensionnelle

  • Grand jet régurgitant au doppler couleur

  • Grande zone de convergence de flux à proximité de la valvule

  • Largeur de la vena contracta > 7 mm

  • Inversion de l'écoulement systolique dans les veines hépatiques

  • Onde E transtricuspidienne dominante > 1 cm/s

  • Onde doppler continue, à pic précoce, dense, triangulaire du jet d'insuffisance tricuspidienne

En cas d'insuffisance tricuspidienne modérée ou sévère, la vitesse du pic de régurgitation sous-estimera la pression pulmonaire. L'échocardiographie bidimensionnelle détecte les anomalies structurelles présentes dans l'insuffisance tricuspidienne primitive.

L'IRM cardiaque est à présent la méthode préférée pour évaluer la taille et la fonction du ventricule droit et elle est typiquement effectuée lorsque la qualité de l'image échographique est insuffisante.

Un ECG et une rx thorax sont souvent réalisés.

L'ECG est habituellement normal mais, dans les cas évolués, peut montrer des ondes P amples et pointues dues à la dilatation de l'oreillette droite, une grande onde R ou QR onde en V1 caractéristiques d'hypertrophie du ventricule droit ou une fibrillation auriculaire.

La rx thorax est habituellement normale mais, chez le patient présentant une hypertrophie du ventricule droit ou une insuffisance cardiaque induite par une dysfonction du ventricule droit, avancées, on peut voir une dilatation de la veine cave supérieure, un élargissement de la silhouette de l'oreillette droite ou du ventricule droit (comblant l'espace clair rétrosternal de profil) ou un épanchement pleural.

Les examens de laboratoire ne sont pas nécessaires, mais s'ils sont effectués, ils peuvent mettre en évidence un dysfonctionnement hépatique en cas d'insuffisance tricuspidienne sévère.

Le cathétérisme cardiaque est indiqué afin de mesurer précisément la pression pulmonaire lorsque l'insuffisance tricuspidienne est sévère et pour évaluer l'anatomie coronarienne quand la chirurgie est prévue. Les signes de cathétérisme comprennent une grande onde de pression c-v auriculaire droite pendant la systole ventriculaire.

Pronostic

L'insuffisance tricuspidienne sévère a finalement un mauvais pronostic, même si elle est initialement bien tolérée pendant des années. Comme dans la régurgitation valvulaire gauche, le ventricule hypervolémique finit par se décompenser de façon irréversible.

Traitement

  • Traitement de la cause

  • Parfois, annuloplastie ou réparation ou remplacement de la valvule

Une très légère insuffisance tricuspidienne est un signe normal et ne nécessite aucune action. Le traitement médical des causes (p. ex., insuffisance cardiaque, endocardite) est indiqué.

Les patients qui présentent une insuffisance tricuspidienne grave doivent être opérés dès que les symptômes apparaissent malgré un traitement médical ou lorsqu'on observe une augmentation de volume ou un dysfonctionnement du ventricule droit, évolutifs. Lors de la chirurgie des lésions cardiaques gauches, l'insuffisance tricuspidienne modérée ou légère avec anneau dilaté de > 40 mm doit également être réparée.

Les options chirurgicales comprennent

  • Annuloplastie

  • Réparation valvulaire

  • Remplacement valvulaire

L'annuloplastie, c'est-à-dire, la suture d'un anneau prothétique sur l'anneau de la valvule tricuspide, permet de diminuer la circonférence de l'anneau et de réduire sa taille, elle est indiquée lorsque l'insuffisance tricuspidienne est due à une dilatation annulaire.

La réparation ou le remplacement valvulaire sont indiqués lorsque l'insuffisance tricuspidienne est due à des anomalies de la valvule elle-même, ou lorsque l'annuloplastie n'est pas techniquement réalisable. Le remplacement de la valvule tricuspide est indiqué lorsque l'insuffisance tricuspidienne est due à un syndrome carcinoïde ou une anomalie d'Ebstein. Une bioprothèse valvulaire est utilisée afin de réduire le risque de thrombo-embolie associé aux basses pressions du cœur droit; au niveau du cœur droit, contrairement au cœur gauche, les bioprothèses valvulaires durent > 10 ans. Une bioprothèse valvulaire ne nécessite pas d'anticoagulation au-delà de la période post-opératoire immédiate.

Points clés

  • L'insuffisance tricuspidienne se produit habituellement sur une valve normale affectée par une dilatation du ventricule droit; moins souvent, il y a un trouble intrinsèque de la valvule (p. ex., dû à une endocardite infectieuse, à un syndrome carcinoïde, à certains médicaments).

  • Une distension veineuse jugulaire peut se produire; une insuffisance tricuspidienne sévère peut provoquer une distension abdominale, une augmentation du volume hépatique et des œdèmes périphériques.

  • Les bruits cardiaques comprennent un souffle holosystolique mieux entendu au bord gauche ou droit à la partie inférieure du sternum ou dans l'épigastre lorsque le patient est en position assise ou debout; le souffle est plus intense à l'inspiration.

  • L'insuffisance tricuspidienne est généralement bien tolérée, mais cles cas plus sévères peuvent avoir besoin d'une annuloplastie, de la réparation ou du remplacement de la valvule.