Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Glaucome à angle fermé

Par Douglas J. Rhee, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

Le glaucome à angle fermé est un glaucome associé à un angle iridocornéen fermé qui peut être chronique ou, rarement, aigu. Les symptômes de la fermeture aiguë de l'angle sont douleur et rougeur importantes, baisse de l'acuité visuelle, halos colorés, céphalées, nausées et vomissements. La pression intraoculaire est élevée. Le traitement immédiat de la crise aiguë par des médicaments topiques et systémiques suivi d'une iridotomie est nécessaire pour éviter une baisse irréversible de l'acuité visuelle.

Le glaucome à angle fermé représente environ 10% de tous les glaucomes aux USA.

Étiologie

Le glaucome à angle fermé est provoqué par des facteurs qui soit tirent soit poussent l'iris dans l'angle (c.-à-d., jonction de l'iris et de la cornée à la périphérie de la chambre antérieure), bloquant mécaniquement le drainage de l'humeur aqueuse et augmentant la pression intraoculaire (v. Glaucome à angle fermé: Classification basée sur les mécanismes de l'obstacle à l'évacuation*). Une pression intraoculaire élevée entraîne des lésions du nerf optique.

Physiopathologie

La fermeture de l'angle peut être primitive (sa cause est inconnue) ou secondaire à une autre affection (v. Glaucome à angle ouvert: classification basée sur les mécanismes de l'obstacle à l'évacuation*) et peut être aiguë, subaiguë (intermittent) ou chronique.

Glaucome primitif à angle fermé

Les angles étroits ne sont pas présents chez les patients jeunes. Le cristallin continue à augmenter de volume au cours du vieillissement. Chez certaines personnes, cette croissance pousse l'iris vers l'avant, rétrécissant l'angle. Les facteurs de risque de développement des angles étroits, sont les antécédents familiaux, l'âge avancé, et l'origine ethnique; le risque est plus élevé chez les sujets d'origine asiatique et les Inuits et plus faible chez les sujets d'origine européenne et africaine.

Chez les personnes qui présentent des angles étroits, la distance entre la pupille et le cristallin est également très petite. Lorsque l'iris se dilate, des forces le poussent de façon centripète et postérieurement, provoquant un contact iris–cristallin, qui bloque l'humeur aqueuse entre le cristallin et l'iris vers la chambre antérieure (blocage pupillaire). La pression due à la poursuite de la production d'humeur aqueuse dans la chambre postérieure par le corps ciliaire pousse l'iris de façon périphérique vers l'avant (iris bombé), fermant ainsi l'angle. Ceci bloque l'écoulement de l'humeur aqueuse, entraînant une élévation rapide (en quelques heures) et sévère (> 40 mmHg) de la pression intraoculaire. Du fait de son installation rapide, cet état est appelé glaucome primitif aigu par fermeture de l'angle et est une urgence ophtalmologique nécessitant un traitement immédiat. Des mécanismes de bloc non pupillaires comprennent le syndrome de l'iris plateau, dans lequel la chambre antérieure centrale est profonde, mais la chambre antérieure périphérique est rendue peu profonde par un corps ciliaire qui est déplacé vers l'avant.

Le glaucome intermittent à angle fermé se produit si l'épisode de blocage pupillaire se résout naturellement en quelques heures, habituellement après avoir dormi en position allongée.

Le glaucome chronique à angle fermé se produit si le rétrécissement de l’angle se développe lentement, permettant des adhérences entre l’iris périphérique et le réseau trabéculaire; l’élévation de la pression intraoculaire est lente.

La dilatation pupillaire (mydriase) peut pousser l'iris vers l'angle et déclencher un glaucome aigu à angle fermé chez toute personne ayant des angles étroits. Ce cas est particulièrement préoccupant lors de l'application d'agents topiques d'examen de l'œil qui dilatent la pupille (p. ex., cyclopentolate, phényléphrine) ou par des traitements (p. ex., homatropine) ou lorsque l’administration de médicaments systémiques a un potentiel pour dilater les pupilles (p. ex., scopolamine, agonistes α-adrénergiques couramment utilisés pour traiter l'incontinence urinaire, médicaments qui ont des effets anticholinergiques).

Glaucome secondaire à angle fermé

Chez ces patients, l'obstruction mécanique de l'angle est due à une affection concomitante, telle qu'une rétinopathie diabétique proliférante, une occlusion de la veine centrale de type ischémique, une uvéite, ou une invasion épithéliale. La contraction d'une membrane néovasculaire (p. ex., en cas d'une rétinopathie diabétique proliférante) ou des lésions inflammatoires peuvent tirer l'iris dans l'angle.

Symptomatologie

Glaucome aigu à angle fermé

Le patient est atteint de douleurs oculaires et présente un œil rouge, une baisse d'acuité visuelle, des halos colorés, des céphalées, des nausées et des vomissements. Les symptômes généraux peuvent être tellement importants que l'on porte à tort le diagnostic de problème neurologique ou digestif. L'examen clinique révèle généralement une injection conjonctivale, un œdème cornéen, une semi-mydriase bloquée en position intermédiaire et une inflammation de la chambre antérieure. La vision est diminuée. La pression intraoculaire se situe habituellement entre 40 et 80 mmHg. Le nerf optique est difficile à visualiser du fait d'un œdème de la cornée et l'étude du champ visuel n'est pas réalisée du fait de la gêne.

Pièges à éviter

  • En cas de céphalées soudaines, de nausées, et de vomissements, examiner les yeux.

Glaucome chronique à angle fermé

Ce type de glaucome a une présentation comparable à un glaucome à angle ouvert ( Glaucome primitif à angle ouvert). Certains patients présentent des rougeurs, une gêne oculaire, une vision trouble ou des céphalées qui diminuent avec le sommeil (peut-être dû à un myosis induit par le sommeil et à un déplacement postérieur du cristallin du fait de la pesanteur). En gonioscopie, l'angle est étroit et des synéchies antérieures périphériques peuvent être observées. La pression intraoculaire peut être normale, mais est habituellement plus élevée dans l'œil affecté.

Diagnostic

  • Aigu: mesure de la pression intraoculaire et examens cliniques

  • Chronique: la gonioscopie montre des synéchies périphériques antérieures et des anomalies caractéristiques du nerf optique et du champ visuel

Le diagnostic de glaucome aigu par fermeture de l'angle est clinique et basé sur la mesure de la pression intraoculaire. La gonioscopie peut être difficile à effectuer dans l'œil affecté à cause d'une cornée peu transparente avec un épithélium fragilisé. Cependant, l'examen de l'œil adelphe objective un angle étroit à haut risque de fermeture. Si l'autre œil a un angle large, un autre diagnostic que celui de glaucome primitif à angle fermé doit être envisagé.

Le diagnostic du glaucome chronique à angle fermé repose sur la présence de synéchies antérieures périphériques en gonioscopie et sur les modifications caractéristiques du nerf optique et du champ visuel ( Glaucome primitif à angle ouvert : Symptomatologie).

Traitement

  • Aigu: gouttes de timolol, de pilocarpine et d'apraclonidine et un médicament systémique osmotique suivis rapidement d'une iridotomie périphérique au laser

  • Chronique: similaire au glaucome primitif à angle ouvert, si ce n'est que l'iridotomie périphérique au laser peut être effectuée si le médecin estime que la procédure peut ralentir la fermeture mécanique de l'angle

Glaucome aigu à angle fermé

Le traitement doit être débuté immédiatement, car la perte visuelle peut être rapide et définitive. Le patient doit recevoir plusieurs médicaments immédiatement. Un protocole suggéré est timolol 0,5% 1 goutte q 30 min pour un total de 2 doses; pilocarpine 2 à 4% 1 goutte q 15 min pendant les 1 à 2 premières heures; apraclonidine 0,5 à 1% 1 goutte q 30 min pour un total de 2 doses; acétazolamide 500 mg po initialement (IV en cas de nausées), suivi de 250 mg q 6 h; et un agent osmotique, tel que glycérol po 1 mL/kg dilué avec une quantité égale d’eau froide, mannitol 1,0 à 1,5 mg/kg IV ou isosorbide 100 g po (220 mL d’une solution à 45%). (Note: cette forme d'isosorbide n'est pas de l'isosorbide dinitrate). La réponse thérapeutique est évaluée en mesurant la pression intraoculaire. Les myotiques sont généralement inefficaces quand la pression intraoculaire est > 40 ou 50 mmHg du fait d'une anoxie du sphincter pupillaire.

Le traitement radical est l'iridotomie périphérique au laser qui ouvre une nouvelle voie de passage de l'humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. Elle est effectuée dès que la cornée est claire et que l'inflammation a diminué. Dans certains cas, la cornée s’éclaircit en quelques heures après avoir abaissé la pression intraoculaire; dans d'autres cas, cela peut prendre 1 à 2 j. L’œil adelphe ayant 80% de risques de développer un glaucome aigu, une iridotomie périphérique au laser est effectuée sur les 2 yeux.

Le risque de complications de l'iridotomie périphérique au laser est extrêmement faible par rapport aux bénéfices. Un éblouissement, qui peut être inconfortable, se manifester si l'iridotomie n'est pas placée assez haut pour être couverte par la paupière supérieure.

Glaucome chronique à angle fermé

Le patient atteint d'un glaucome chronique, subaigu ou intermittent à angle fermé doit également bénéficier d'une iridotomie périphérique au laser. En outre, le patient qui présente un angle étroit à l'examen gonioscopique, même en l'absence de symptômes, doit rapidement bénéficier d'une iridotomie périphérique afin d'éviter un glaucome à angle fermé.

Les traitements médicamenteux et chirurgicaux sont les mêmes que pour le glaucome à angle ouvert. La trabéculoplastie au laser est relativement contre-indiquée si l'angle est si étroit en raison du risque de synéchies antérieures périphériques post-laser. Habituellement, les procédures d'épaisseur partielle ne sont pas indiquées.

Points clés

  • Le glaucome à angle fermé peut se développer des manière aiguë, intermittente ou chronique.

  • Suspecter un glaucome aigu à angle fermé en se basant sur les signes cliniques et le confirmer par la mesure de la pression intraoculaire.

  • Confirmer le diagnostic du glaucome chronique à angle fermé sur des synéchies antérieures périphériques et sur les modifications du nerf optique et du champ visuel.

  • Traiter le glaucome aigu à angle fermé comme une urgence.

  • Consulter un ophtalmologiste pour envisager iridotomie périphérique au laser chez tous les patients atteints de glaucome à angle fermé.

Ressources dans cet article