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Cellulite préseptale et orbitaire

Par James Garrity, MD, Mayo Clinic

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La cellulite préseptale (cellulite périorbitaire) est l'infection de la paupière et de la peau avoisinante en avant du septum orbitaire. La cellulite orbitaire (cellulite post-septale) est une infection des tissus orbitaires en arrière du septum orbitaire. Toutes les deux peuvent être dues à un foyer d'infection externe (p. ex., une plaie), infection qui s'étend depuis les sinus paranasaux ou les dents ou par une dissémination métastatique depuis une infection située ailleurs. Les symptômes comprennent une douleur, des anomalies de coloration et un œdème de la paupière; la cellulite orbitaire induit également de la fièvre, un malaise, une exophtalmie, des anomalies de la motilité oculaire et des troubles de vision. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen et la TDM ou l'IRM. Le traitement repose sur les antibiotiques et parfois le drainage chirurgical.

Les cellulites orbitaire et périorbitaire sont 2 maladies distinctes mais qui partagent une partie des signes et de la symptomatologie clinique. La cellulite périorbitaire débute habituellement en superficie du septum orbitaire. La cellulite orbitaire débute habituellement en arrière du septum orbitaire. Les deux sont plus fréquentes chez l’enfant; la cellulite périorbitaire est beaucoup plus fréquente que la cellulite orbitaire.

Étiologie

La cellulite préseptale est habituellement provoquée par l'extension contiguë d'infections dues à des blessures locales du visage ou de la paupière ou secondaires à des piqûres d'insectes, des morsures d'animaux, à une conjonctivite, un chalazion, une sinusite.

La cellulite orbitaire est le plus souvent causée par l’extension d’une infection des sinus de voisinage, spécialement du sinus ethmoïdal (75 à 90%); elle est moins fréquemment provoquée par l’infection directe accompagnant un traumatisme local (p. ex., une piqûre d'insecte ou une morsure d'animal, des blessures pénétrantes de la paupière) ou par l'extension contiguë d'une infection provenant de la face ou des dents ou propagée par voie hématogène.

Les germes pathogènes varient selon l'étiologie et l'âge du patient. Streptococcus pneumoniae est l'agent pathogène le plus fréquent associé à l'infection des sinus, alors que Staphylococcus aureus et S. pyogenes prédominent lorsque l'infection provient d'un traumatisme local. Haemophilus influenzae type b, qui était autrefois une cause fréquente l'est maintenant moins en raison de la généralisation de la vaccination. Les champignons sont des causes rares de cellulite orbitaire chez le patient diabétique ou immunodéprimé. L'infection chez l'enfant de < 9 ans est généralement due à un seul micro-organisme aérobie; plus tart, en particulier chez le patient de > 15 ans, l'infection est le plus souvent polymicrobienne mixte, aérobie et anaérobie (Bacteroides, Peptostreptococcus).

Physiopathologie

Comme la cellulite orbitaire provient de grands foyers adjacents d'infections sinusiennes fulminantes (p. ex., sinusite) séparés seulement par une fine barrière osseuse, les infections orbitaires peuvent être extensives et graves. Des collections liquidiennes sous périostées, quelquefois importantes, peuvent se constituer; elles sont appelées abcès sous périostés, mais nombre d'entre elles sont initialement stériles.

Cellulite orbitaire et ses complications

Les complications comprennent la perte de la vision (3 à 11%) due à une rétinopathie ischémique et à une neuropathie optique provoquées par l’augmentation de la pression intra-orbitaire; une limitation des mouvements oculaires (ophtalmoplégie) provoquée par une inflammation des tissus mous; et des séquelles intracrâniennes dues à l’extension centrale de l’infection, dont les thromboses du sinus caverneux, les méningites et les abcès cérébraux.

Symptomatologie

La symptomatologie de la cellulite préseptale comprend des douleurs, un gonflement, de la chaleur et une rougeur ou une anomalie de coloration (violacée en cas d'infection par H. influenzae) de la paupière et parfois fièvre. Le patient n'est parfois pas en mesure d'ouvrir les yeux car la paupière est gonflée. L'augmentation de volume et l'inconfort, il peut être difficile d'examiner l'œil, mais quand accompli, l'examen montre que l'acuité visuelle n'est pas affectée, le mouvement oculaire est intacte, et le monde ne soit pas poussé vers l'avant (exophtalmie).

La symptomatologie clinique de la cellulite orbitaire comprend un œdème et une rougeur de la paupière et des parties molles adjacentes, une hyperhémie et un chémosis conjonctival, une motricité oculaire diminuée et douloureuse, une diminution de l'acuité visuelle et une exophtalmie provoquée par le gonflement orbitaire. Les signes de l'infection primitive sont également souvent présents (p. ex., hémorragies et écoulement nasal avec sinusite, douleurs périodontiques et augmentation de volume associée à un abcès). Une fièvre est habituellement présente. Les céphalées et la léthargie doivent faire suspecter une méningite associée. Tout ou partie de ces symptômes peuvent ne pas se manifester aux premiers stades de l'infection.

L'abcès sous-périosté, s'il est suffisamment volumineux, peut contribuer aux symptômes de cellulite orbitaire en entraînant une tuméfaction et une rougeur de la paupière, une motricité oculaire diminuée, une exophtalmie et une diminution de l'acuité visuelle.

Diagnostic

  • Principalement par le bilan clinique

  • TDM ou l'IRM si une cellulite orbitaire est possible

Le diagnostic est suspecté cliniquement. Le diagnostic différentiel à évoquer comprend les traumatismes, les piqûres d’insectes sans cellulite, un corps étranger intra-orbitaire, une réaction allergique, des tumeurs, une pseudotumeur orbitaire inflammatoire.

La tuméfaction de la paupière peut nécessiter l'utilisation de blépharostats afin d'examiner le globe et les premiers signes d'une infection compliquée peuvent être discrets. Un ophtalmologiste doit être consulté lorsqu’une cellulite orbitaire est suspecté.

Le type de cellulite, périorbitaire ou orbitaire, peut souvent être différencié cliniquement. La cellulite périorbitaire est probable si l'examen oculaire est normal en dehors d'une tuméfaction palpébrale. La présence d'un foyer d'infection locale sur la peau rend la cellulite périorbitaire encore plus probable.

Pièges à éviter

  • Suspecter une cellulite orbitaire et consulter un ophtalmologiste en cas de diminution de la motilité oculaire, de douleur lors des mouvements oculaires, d'exophtalmie, ou de diminution de l'acuité visuelle.

Si les signes sont trompeurs, si l'examen est difficile (comme chez le jeune enfant), ou en présence d'écoulement nasal (suggérant une sinusite), une TDM ou une IRM doivent être réalisées pour exclure une cellulite, une tumeur et une pseudotumeur orbitaires. L'IRM est plus appropriée que la TDM si une thrombose du sinus caverneux est suspectée.

La direction de l’exophtalmie peut être un indice du siège de l’infection; p. ex., l'extension à partir du sinus frontal repousse le globe en bas et en dehors et l'extension à partir du sinus ethmoïdal repousse le globe latéralement en dehors.

Les hémocultures sont souvent réalisées (idéalement avant de débuter les antibiotiques) en cas de cellulite orbitaire, mais elles ne sont positives que dans moins d'1/3 des cas. La ponction lombaire ( Examens complémentaires en neurologie : Ponction lombaire) est effectuée si une méningite est suspectée. Des cultures du liquide des sinus sont faites si une sinusite est le point de départ suspecté. Les autres examens de laboratoire ne sont pas particulièrement utiles.

Traitement

  • Antibiotiques

Cellulite préseptale

Le traitement initial doit être dirigé contre les germes de la sinusite (S. pneumoniae, non typables H. influenzae,S. aureus,Moraxella catarrhalis); cependant, dans les zones où le S. aureus résistant à la méthicilline est prévalent, il convient d'ajouter les antibiotiques appropriés (p. ex., clindamycine, triméthoprime/sulfaméthoxazole ou doxycycline pour le traitement oral et de la vancomycine chez les patients hospitalisés). En cas de plaies malpropres, une infection à germes Gram négatifs doit être évoquée.

Le traitement ambulatoire reste une option si la cellulite orbitaire a été définitivement exclue; les enfants ne doivent présenter aucun signe d'infection systémique et être sous la surveillance de leurs parents ou de personnes responsables. Les patients doivent être surveillés de près par un ophtalmologiste. En ambulatoire, les options thérapeutiques comprennent l'amoxicilline/acide clavulanique 30 mg/kg po q 8 h (chez l'enfant de < 12 ans) ou 500 mg po tid ou 875 mg po bid (chez l'adulte) pendant 10 j.

Chez les patients hospitalisés, ampicilline/sulbactam 50 mg/kg IV q 6 h (chez l’enfant) ou 1,5 à 3 g (chez l’adulte) IV q 6 h (maximum 8 g ampicilline/j) pendant 7 j est une option.

Cellulite orbitaire

Le patient atteint d'une cellulite orbitaire doit être hospitalisé et traité par des doses d'antibiotiques semblables à celles du traitement de la méningite ( Doses habituelles d'antibiotiques IV pour les méningites aiguës bactériennes*.) Une céphalosporine de 2e ou de 3e génération, telle que le céfotaxime 50 mg/kg IV q 6 h (chez l'enfant de < 12 ans) ou 1 à 2 g IV q 6 h (chez l'adulte) pendant 14 j, est une option en cas de sinusite; l'imipénème, la ceftriaxone et la pipéracilline/tazobactam sont d'autres alternatives. Si la cellulite est due à un traumatisme ou à un corps étranger, le traitement doit être efficace sur les germes pathogènes Gram positifs (vancomycine 1 g IV q 12 h) et Gram négatifs (p. ex., ertapénème 100 mg IV 1 fois/j) et Gram négatifs et doit être poursuivi pendant 7 à 10 j ou jusqu’à l’amélioration clinique.

La chirurgie de décompression de l’orbite, le drainage d’un abcès, l’ouverture d’un sinus infecté ou une association de ces interventions, sont indiquées dans l'une des circonstances suivantes:

  • La vision est compromise.

  • Une suppuration ou un corps étranger sont suspectés.

  • L'imagerie montre un abcès orbitaire ou un grand abcès sous-périosté.

  • L'infection ne s'améliore pas sous antibiotique.

Points clés

  • La cellulite préseptale et la cellulite périorbitaire se différencient par l'emplacement de l'infection, en avant ou en arrière du septum orbitaire.

  • La cellulite orbitaire est généralement provoquée par l'extension par contiguité à partir d'une sinusite ethmoïdienne ou frontale, alors que la cellulite préseptale est généralement provoquée par l'extension par contiguité de blessures du visage ou de la paupière, de piqûres d'insectes, de morsures d'animaux, d'une conjonctivite et d'un chalazion.

  • Les deux troubles peuvent provoquer des douleurs, un gonflement, de la chaleur et une rougeur ou une anomalie de coloration de la paupière et de la fièvre.

  • Une cellulite orbitaire est probable en cas de diminution de la motilité oculaire, de douleurs lors des mouvements oculaires, d'exophtalmie ou de diminution de l'acuité visuelle.

  • L'antibiothérapie est indiquée, et la chirurgie est réservée à la cellulite orbitale compliquée (p. ex., abcès, corps étranger, troubles de la vision, échec des antibiotiques).

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