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Thrombose du sinus caverneux

Par James Garrity, MD, Mayo Clinic

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La thrombose du sinus caverneux est une thrombose typiquement septique très rare du sinus caverneux, généralement provoquée par des furoncles du nez ou une sinusite bactérienne. La symptomatologie comprend des douleurs, une exophtalmie, une ophtalmoplégie, une perte de vision, un œdème papillaire et de la fièvre. Le diagnostic est confirmé par la TDM ou l'IRM. Le traitement repose sur les antibiotiques IV. Les complications sont fréquentes et le pronostic est défavorable.

Étiologie

Les sinus caverneux sont des sinus trabéculés situés à la base du crâne et qui drainent le sang des veines de la face. La thrombose du sinus caverneux est une complication extrêmement rare des infections fréquentes de la face, principalement des furoncles du nez (50%), des sinusites sphénoïdales ou ethmoïdales (30%) et des infections dentaires (10%). Les germes pathogènes les plus fréquents sont Staphylococcus aureus (70%), suivis de Streptococcus sp; les anaérobies sont plus fréquents lorsque les infections sont d'origine dentaire ou sinusienne.

Les thromboses du sinus latéral (en cas de mastoïdite) et du sinus sagittal supérieur (en cas de méningite bactérienne) peuvent survenir mais sont plus rares que la thrombose du sinus caverneux.

Physiopathologie

Les 3e, 4e et 6e nerfs crâniens ainsi que les branches ophtalmiques et maxillaires du 5e nerf crânien sont attenants au sinus caverneux et sont fréquemment atteints. Les complications sont la méningo-encéphalite, l'abcès cérébral, l'accident vasculaire cérébral, la cécité et l'insuffisance hypophysaire.

Symptomatologie

Les premiers symptômes sont des céphalées devenant progressivement intenses ou des douleurs faciales, habituellement unilatérales et localisées dans les régions rétro-orbitaires et frontales. Une forte fièvre est fréquente. Plus tard, une ophtalmoplégie (initialement par atteinte du 6e nerf crânien avec paralysie du regard latéral), une exophtalmie et un œdème palpébral se développent et souvent se bilatéralisent. La sensibilité faciale peut être réduite ou absente. Une diminution du niveau de conscience, une confusion, des convulsions et des déficits neurologiques focalisés constituent des signes d'extension au SNC. Les patients peuvent également présenter une anisocorie ou une mydriase (par atteinte du 3e nerf crânien), un œdème papillaire et une perte de vision.

Diagnostic

  • IRM ou TDM

La thrombose du sinus caverneux échappe souvent au diagnostic car elle est rare. Elle doit être envisagée chez les patients qui ont des signes compatibles avec une cellulite orbitaire. Les caractéristiques qui distinguent la thrombose du sinus caverneux d'une cellulite orbitaire comprennent une atteinte d'un nerf crânien, une atteinte oculaire bilatérale et des modifications de l'état mental.

Le diagnostic repose sur la neuroimagerie. L'IRM est le meilleur examen, mais la TDM est également utile. Des hémocultures et une ponction lombaire peuvent être également utiles ( Examens complémentaires en neurologie : Ponction lombaire).

Pronostic

La mortalité est de 30% de l’ensemble des patients et de 50% de ceux qui présentent une sinusite sphénoïdale sous-jacente. Par ailleurs, 30% des patients développent de graves séquelles (p. ex., ophtalmoplégie, cécité, séquelles d'accident vasculaire cérébral, hypopituitarisme), qui peuvent être permanentes.

Traitement

  • Antibiotiques IV à forte dose

  • Parfois, des corticostéroïdes

L’antibiothérapie initiale peut comprendre de la nafcilline ou de l’oxacilline 1 à 2 g q 4 à 6 h associées à une céphalosporine de 3e génération (p. ex., de la ceftriaxone 1 g q 12 h). Dans les zones où la S. aureus résistant à la méthicilline est répandu, vancomycine 1 g IV q 12 h doit être remplacée par de la nafcilline ou de l'oxacilline. Un anti-infectieux contre les anaérobies (p. ex., métronidazole 500 mg q 8 h) doit être associé en cas de sinusite ou d'infection dentaire.

En cas de sinusite sphénoïdale sous-jacente, le drainage chirurgical du sinus est indiqué, en particulier s'il n'y a aucune réponse clinique aux antibiotiques dans les 24 h.

Le traitement secondaire peut comprendre des corticostéroïdes (p. ex., dexaméthasone 10 mg po q 6 h) en cas d’atteinte des nerfs crâniens; l’anticoagulation est controversée car la plupart des patients répondent aux antibiotiques et le rapport bénéfice/effets indésirables peut être défavorable.