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Ulcère cornéen

Par Melvin I. Roat, MD, FACS, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University

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Un ulcère cornéen est une desépithélialisation de la cornée (avec inflammation sous-jacente pouvant progresser jusqu'à la perforation). Il peut être causé par des agents infectieux (abcès dus à des bactéries, des virus, des champignons ou des amibes Acanthamoeba). Il peut également faire suite à un traumatisme mécanique, ou à des carences nutritionnelles. Les symptômes peuvent comprendre rougeur progressive de l'œil, sensation de corps étranger, douleur, photophobie et/ou larmoiement. Le diagnostic repose sur l'examen à la lampe à fente avec test à la fluorescéine et sur les examens microbiologiques en cas d'infection. Le traitement nécessite l'intervention d'un ophtalmologiste, il est urgent et consiste en des antimicrobiens et parfois des gouttes mydriatiques.

Étiologie

Les ulcères cornéens peuvent avoir de multiples origines (v. Autres causes d'ulcères cornéens). Les ulcères bactériens (le plus souvent dus aux lentilles cornéennes) peuvent occasionnellement compliquer la kératite herpétique et, en fonction des espèces bactériennes, ils être particulièrement réfractaires au traitement. L'évolution temporelle des ulcères est variable. Les abcès amibiens à Acanthamoeba (également les plus souvent dus à une exposition des lentilles de contact à de l'eau contaminée) et fongiques (le plus souvent liés à des traumatismes avec des végétaux) sont de diagnostic plus difficile, alors que les abcès à Pseudomonas aeruginosa (observés pour la plupart chez des porteurs de lentilles de contact) sont d'évolution rapide et peuvent entraîner une nécrose cornéenne profonde et étendue. Les lentilles de contact non retirées pendant la nuit ou mal entretenues représentent la première cause d'abcès et d'ulcères cornéens ( Lentilles de contact : Précautions et complications).

Autres causes d'ulcères cornéens

Catégorie

Exemples

Pathologies cornéennes non traumatiques

Kératopathie bulleuse (c.-à-d., bulles rompues)

Pemphigoïde cicatricielle

Kératite herpétique avec surinfection bactérienne secondaire

Yeux secs, primitifs

Sécheresse oculaire secondaire (p. ex., kératite neurotrophique)

Trachome

Lésion de la cornée

Abrasion de la cornée

Traumatismes cornéens perforants

Corps étrangers cornéens (rares)

Lentilles de contact (le plus souvent en cas de port prolongé intempestif pendant le sommeil et/ou de désinfection inadaptée)

Anomalies des paupières

Blépharite chronique

Entropion

Occlusion palpébrale incomplète (p. ex., due à une occlusion palpébrale inadéquate [lagophtalmie], une paralysie du nerf facial périphérique, des déformations palpébrales post-traumatiques ou une exophtalmie)

Trichiasis

Déficits nutritionnels

Dénutrition avec carence protéique

Déficit en vitamine A

Physiopathologie

Les ulcères sont caractérisés par l'existence de lésions de l'épithélium cornéen avec inflammation sous-jacente, et pouvant rapidement évoluer jusqu'à la perforation du stroma cornéen. Les ulcères de cornée cicatrisent par la formation d'une fibrose tissulaire, responsable d'opacification de la cornée et de baisse de l'acuité visuelle si celle-ci intéresse l'axe visuel. Une uvéite ( Revue générale des uvéites), une perforation de la cornée avec hernie de l'iris, du pus dans la chambre antérieure (hypopion), une panophtalmie, et la destruction de l'œil peuvent survenir sans traitement et, parfois, même avec les meilleurs traitements disponibles, en particulier si le traitement est retardé. Le risque de complications graves est majeur dans les ulcères profonds et très creusants, et en cas d'anesthésie cornéenne associée.

Symptomatologie

Les premiers symptômes (douleurs, hyperhémie conjonctivale, sensation de corps étranger, photophobie, larmoiement) peuvent être discrets.

L'ulcération cornéenne débute par une desépithélialisation localisée, colorée par la fluorescéine et entourée d'une opacité superficielle grisâtre. En évoluant vers la suppuration et la nécrose, l'ulcère forme une cavité excavée. Un cercle péri-kératique marqué est fréquent. Dans les formes chroniques, des néovaisseaux peuvent se développer à partir du limbe (néovascularisation cornéenne). L'ulcère peut s'étendre dans la cornée en largeur et/ou en profondeur. La formation d’une hypopion (dépôt de globules blancs et de débris inflammatoires sédimentés en chambre antérieure) peut être observé.

Les abcès cornéens amibiens à Acanthamoeba sont extrêmement douloureux. Ils peuvent se présenter comme des défects transitoires de l'épithélium cornéen et des infiltrats multiples du stroma cornéen pouvant évoluer vers un grand infiltrat annulaire. Les abcès cornéens mycotiques sont plus chroniques et insidieux que les abcès bactériens. Ils sont le siège d’un infiltrat dense, parfois associé à de petits îlots d'infiltrats périphériques (lésions satellites).

Diagnostic

  • Examen à la lampe à fente

Le diagnostic est clinique; sur l’association d’un infiltrat cornéen avec un défect épithélial prenant la fluorescéine. Tous les ulcères de taille significative doivent être mis en culture après un prélèvement par grattage avec une lame jetable #15, une spatule stérile en platine ou des pinces de bijoutier (typiquement pratiqué par un ophtalmologiste). L'examen bactériologique de ce produit de grattage peut mettre en évidence Acanthamoeba.

Traitement

  • Initialement, antibiothérapie topique empirique à large spectre initialement

  • Antibiotiques plus spécifiques adaptés au germe retrouvé et à l'antibiogramme après les résultats

Le traitement des ulcères de la cornée, quelle qu’en soit la cause, commence par la moxifloxacine à 0,5% ou la gatifloxacine à 0,3 à 0,5% pour les petits ulcères et par des gouttes antibiotiques à forte concentration (plus élevée que la concentration habituelle), comme la tobramycine 15 mg/mL et la céfazoline 50 mg/mL, dans le cas d’ulcères plus importants, en particulier ceux qui sont proches du centre de la cornée. Une instillation fréquente (p. ex., q 15 min pour un total de 4 doses, suivies de q 1 h pendant 24 h) est nécessaire les premiers temps. L'occlusion est contre-indiquée car elle crée un environnement chaud et stagnant propice à la prolifération bactérienne et parce qu'elle empêche l'instillation des collyres.

L'herpes simplex ( Kératite herpétique) est traité par la trifluridine gouttes à 1% q 2 h pendant que le patient est éveillé à un total de 9 fois/j, ganciclovir gel 0,15% 5 fois/j, valacyclovir 1000 mg po offre, ou acyclovir 400 mg po 5 fois/j (ou tid en cas de kératite herpétique récidivante) pendant environ 14 j.

Les abcès fongiques sont traités grâce aux nombreux collyres antimycotiques locaux (p. ex., voriconazole à 1%, natamycine à 5%, amphotéricine B à 0,15%), initialement q 1 h pendant la journée puis q 2 h en la nuit. Les infections profondes peuvent nécessiter d'ajouter du voriconazole par voie orale 200 mg bid, du kétoconazole 400 mg 1 fois/j, du fluconazole 400mg 1 fois puis 200 mg 1 fois/j, ou de l'itraconazole 400 mg 1 fois puis 200 mg 1 fois/j.

Si Acanthamoeba est identifié, le traitement peut comprendre de la propamidine topique 0,1%, la néomycine à 0,175% et le polyhexaméthylène biguanide 0,02% ou la chlorhexidine à 0,02% complétée par du miconazole 1%, le clotrimazole à 1%, ou le kétoconazole oral 400 mg 1 fois/j ou l'itraconazole 400 mg 1 fois, puis 200 mg 1 fois/j. Les gouttes sont utilisées q 1 à 2 h jusqu’à une amélioration clinique évidente, ensuite progressivement réduit à qid et continué pendant plusieurs mois jusqu’à résolution toute inflammation. Le polyhéxaméthylene biguanide n'est pas disponible en collyre commercialisé en ville mais peut être préparé en pharmacie.

Le traitement de tous les ulcères peut également comporter un cycloplégique comme l’atropine à 1% ou la scopolamine à 0,25% 1 goutte tid, pour limiter les douleurs et prévenir la formation de synéchies postérieures. Dans les cas trop sévères, une détersion mécanique chirurgicale de la zone infectée voire même une kératoplastie transfixiante " à chaud " peuvent être nécessaires en dernier recours. Une hospitalisation est indispensable dans les formes graves (abcès de grande taille, central, réaction intense en chambre antérieure) ou sur des terrains difficiles (patient non compliant, monophtalme, immunodéprimé).

Points clés

  • Les causes d'ulcères de la cornée comprennent l'infection de la cornée (y compris le fait de porter trop longtemps des lentilles de contact), les traumatismes oculaires, els anomalies de la paupière, et les carences nutritionnelles.

  • Les ulcères peuvent être accompagnés d'une hyperhémie conjonctivale et de dépôts de globules blancs dans la chambre antérieure (hypopyon).

  • Tous les ulcères sauf les plus petits sont prélevés (généralement par un ophtalmologiste) pour mise en culture.

  • Le traitement consiste généralement en de fréquentes (p. ex., toutes les 1 à 2 heures) applications d'antimicrobiens topiques.

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